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    將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的研究

    2017-01-15 19:33:41楊一馳張雪暉
    關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程

    楊一馳, 張雪暉

    ·衛(wèi)生政策與管理·

    將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的研究

    楊一馳, 張雪暉

    將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍,促進(jìn)其應(yīng)用與推廣,有助于提升基層、欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療水平,合理化就診結(jié)構(gòu),優(yōu)化轉(zhuǎn)診模式,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則,且操作上為亦可行。為保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不因此被濫用,政府還需制定合理的報(bào)銷上限與報(bào)銷比例、明確遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中各方的責(zé)任關(guān)系、建立有效的監(jiān)督機(jī)制。

    遠(yuǎn)程醫(yī)療; 遠(yuǎn)程會(huì)診; 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

    遠(yuǎn)程醫(yī)療(Telemedicine)是運(yùn)用計(jì)算機(jī)、通信網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備,通過對數(shù)據(jù)、語音、視頻和圖像等資料進(jìn)行遠(yuǎn)距離傳送,實(shí)現(xiàn)專家與病人、專家與基層醫(yī)務(wù)人員之間“面對面”溝通的新型醫(yī)療模式。遠(yuǎn)程醫(yī)療的操作流程通常為:遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)申請方通過電子郵件、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等途徑向遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供方提出申請,服務(wù)供方的相關(guān)職能部門審核后予以安排。例如,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院提供遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù),下級(jí)醫(yī)院向該院申請遠(yuǎn)程醫(yī)療支援時(shí),需在該院網(wǎng)站上下載、填寫遠(yuǎn)程會(huì)診申請單,通過電子郵件發(fā)回溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心,由醫(yī)務(wù)部審核后安排醫(yī)師遠(yuǎn)程會(huì)診。目前在我國,遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)仍沒有大范圍地被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受切實(shí)的政策優(yōu)惠,這不利于遠(yuǎn)程醫(yī)療的推廣使用與健康發(fā)展。

    1 將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意義

    醫(yī)療資源分配不均是我國醫(yī)療體制改革中迫切需要解決的問題,開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)其本質(zhì)正是讓醫(yī)療資源通過電子信息技術(shù)手段在網(wǎng)絡(luò)空間內(nèi)實(shí)現(xiàn)再次分配。將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn),就是利用制度的實(shí)際優(yōu)惠鼓勵(lì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的合理使用,進(jìn)而緩解醫(yī)療資源分配不均帶來的諸多問題。

    1.1 有助于解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源匱乏問題

    地方優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源往往集中在大型三級(jí)甲等醫(yī)院,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏診療力量。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的再分配作用,可以使中心醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,惠澤基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?;鶎俞t(yī)生一旦遇到把握不準(zhǔn)的疑難病例,可通過邀約上級(jí)醫(yī)院的??漆t(yī)生開展遠(yuǎn)程會(huì)診,為患者尋求診療意見。杭州市四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2012年10月開展遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù),診療力量得到提升。截至2013年12月,該中心通過邀約上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生遠(yuǎn)程會(huì)診,共指導(dǎo)42位患者調(diào)整用藥,建議5位糖尿病患者啟用胰島素,建議3位腎功能不全的高血壓病人住院治療[1]。

    欠發(fā)達(dá)地區(qū)缺少先進(jìn)的醫(yī)療器械與管理模式,也難吸引到優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人才。針對以上問題,遠(yuǎn)程醫(yī)療也是一劑良方。地處北大西洋的佛得角共和國從2009年起便有心臟畸形患兒利用遠(yuǎn)程醫(yī)療接受葡萄牙心臟病醫(yī)生診治,行心臟外科手術(shù)的事例,被認(rèn)為是兒童醫(yī)護(hù)的重要進(jìn)步[2]。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),幫助無錫市第四人民醫(yī)院成功診斷當(dāng)?shù)囟嗬呻y皮膚病病例[3]。

    1.2 有助于解決就診結(jié)構(gòu)不合理問題

    目前民眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度仍不高。2013年6—8月的一份針對廣州市社區(qū)居民的調(diào)查顯示,仍有37%的社區(qū)居民沒有在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的經(jīng)歷,而有此經(jīng)歷的居民中僅有42%患小病時(shí)愿意再次選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)[4]。社區(qū)醫(yī)院遭冷遇,大型三甲醫(yī)院卻過于熱鬧,廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院長期承受日門診量2萬人次以上的沉重壓力。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療的牽線搭橋,將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同大醫(yī)院緊密聯(lián)系,提升前者的醫(yī)療力量,使病患對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任提升,有助于促成小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院的分級(jí)診療新格局。

    1.3 有助于優(yōu)化轉(zhuǎn)診模式,緩解醫(yī)院醫(yī)療資源浪費(fèi)與百姓看病貴問題

    基于遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)構(gòu)建的新型轉(zhuǎn)診模式可減少醫(yī)療資源浪費(fèi),節(jié)約病患的就醫(yī)成本。過去,就診于基層醫(yī)院的疑難病患者不得不轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院尋求診治,在這期間患者需負(fù)擔(dān)食宿、交通、誤工等成本,位處偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者尤甚。而在遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的幫助下,患者可免受轉(zhuǎn)診顛簸之苦,大醫(yī)院的醫(yī)療資源消耗亦可減少。有研究團(tuán)隊(duì)為研究法國南部比利牛斯遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)對神經(jīng)外科患者醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用的影響,調(diào)查了172份有轉(zhuǎn)診需要的病案。結(jié)果顯示,遠(yuǎn)程醫(yī)療為他們共節(jié)約住院治療開支198 643歐元,運(yùn)輸費(fèi)用172 533歐元[5]。在新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院6 928例遠(yuǎn)程會(huì)診病例中,僅有415例轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院,大大減輕上級(jí)醫(yī)院的壓力;6 594位病人留在屬地治療,人均節(jié)約6 726元[6]。

    2 將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可行性分析

    2.1 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則

    遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的開展可有效提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率,保障人民的健康權(quán)利,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)注重效率的原則。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是基層、偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)生遇到疑難病例無力診治時(shí)不得已向上級(jí)醫(yī)院申請的必要的醫(yī)療服務(wù),符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障基本需求的原則。它同院外會(huì)診、出診有本質(zhì)區(qū)別,不要求醫(yī)務(wù)人員發(fā)生空間上的轉(zhuǎn)移。在遠(yuǎn)程醫(yī)療中被邀約的醫(yī)師不必離開崗位,坐在診室的攝像頭前即可會(huì)診病例,不消耗額外的醫(yī)療資源。且許多疑難病例的診療可由專家于遠(yuǎn)端指導(dǎo)基層、偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者執(zhí)行,降低患者轉(zhuǎn)診率,讓醫(yī)療資源的使用效率不減反增。

    2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)供體與受體皆已成熟

    我國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)推進(jìn)在現(xiàn)實(shí)層面曾為兩大問題所阻:大醫(yī)院缺少遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率低。時(shí)至今日,以上問題已基本解決。

    北京、上海、廣州等一線城市大醫(yī)院已經(jīng)開始為有需要的地區(qū)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療支援,甚至連我國臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)雙和醫(yī)院都開始為大陸醫(yī)院提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院開展門診化遠(yuǎn)程會(huì)診以來,每天會(huì)診量達(dá)20~30例[7]。二三線城市醫(yī)院和各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也積極進(jìn)行信息化建設(shè),為接受遠(yuǎn)程醫(yī)療支援做好了準(zhǔn)備。如今我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)初步完成基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的覆蓋工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已覆蓋城市與農(nóng)村,例如,在山東全省,揚(yáng)州、嘉興等許多地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋率已達(dá)100%,這使得遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的充分開展成為可能。

    在對BIM技術(shù)進(jìn)行具體應(yīng)用的過程中,其可以在建筑體熱環(huán)境性能的模擬節(jié)能設(shè)計(jì)中發(fā)揮重要作用。具體的應(yīng)用作用主要體現(xiàn)在可以利用BIM技術(shù)進(jìn)行建筑物熱島效應(yīng)的分析,并建立起適宜的綠化系統(tǒng)對其熱島情況進(jìn)行改善與處理,進(jìn)而促進(jìn)建筑物的舒適度提升,避免建筑物使用中熱島效應(yīng)帶來的空調(diào)能耗提升現(xiàn)象。

    2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金有力負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用

    《關(guān)于2013年全國社會(huì)保險(xiǎn)基金決算的報(bào)告》指出,我國2013年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入共計(jì)10 800億元,支出9 355億元,年結(jié)余1 445億元,結(jié)余率13.38%?;鹩囝~充裕。雖然醫(yī)保難以為PET-CT等費(fèi)用高昂的診療項(xiàng)目報(bào)銷,但是為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷并不困難。青島市醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會(huì)診的費(fèi)用僅為150元/小時(shí),基本醫(yī)療保險(xiǎn)有能力承擔(dān)。另外,遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)帶來的診療、轉(zhuǎn)診模式優(yōu)化可有效節(jié)約基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的開支。

    2.4 已有成功將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的先例

    目前,衢州市常山縣、內(nèi)蒙古阿拉善地區(qū)等已將遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度報(bào)銷范圍?;颊咴诎⒗泼酥行尼t(yī)院接受遠(yuǎn)程會(huì)診,產(chǎn)生的費(fèi)用個(gè)人自付30%,其余70%按盟中心醫(yī)院住院報(bào)銷比例補(bǔ)償。青島市政府于2014年1月指定11家試點(diǎn)醫(yī)院將遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用納入醫(yī)保范圍,患者在試點(diǎn)醫(yī)院接受遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用可報(bào)銷80%[8]。一些地區(qū)正積極促使遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn),2014年1月10日,沈陽市人大代表韓春榮提案,主張將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入醫(yī)保,讓群眾得到更多實(shí)惠[9]。值得一提的是,遠(yuǎn)程醫(yī)療不存在異地醫(yī)保報(bào)銷問題。以內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院為例,患者在該院接受北京、上海等地醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí),醫(yī)患關(guān)系僅存在于盟中心醫(yī)院和患者間,而提供遠(yuǎn)程醫(yī)療支持的異地醫(yī)院和盟中心醫(yī)院為醫(yī)學(xué)咨詢關(guān)系,因此患者的醫(yī)療記錄、賬目不會(huì)在異地生成,其診療費(fèi)用按本地醫(yī)療進(jìn)行報(bào)銷即可。遠(yuǎn)程醫(yī)療提供方醫(yī)院的報(bào)酬則由盟中心醫(yī)院負(fù)責(zé)結(jié)算。由此可見,將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)是完全可行的。

    3 將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)注意的問題

    3.1 制定合理的報(bào)銷上限與報(bào)銷比例

    目前,我國的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)依據(jù)受眾定位,可以分為針對高收入人群開展的特需遠(yuǎn)程醫(yī)療和針對一般人群開展的常規(guī)遠(yuǎn)程醫(yī)療。前者服務(wù)收費(fèi)較高,如廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院同解放軍總醫(yī)院合作開展的遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)費(fèi)用為850元/次,不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障基本醫(yī)療需求的原則;后者服務(wù)收費(fèi)較低,如青島市11家試點(diǎn)醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),收費(fèi)每小時(shí)僅150元。為了避免特需遠(yuǎn)程醫(yī)療對基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)造成不必要的占用,各地方政府需要為遠(yuǎn)程醫(yī)療制定合理的報(bào)銷額度上限,超額費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不應(yīng)予償付。此外,若一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)接受多家醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療支援,它的患者在接受遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí)會(huì)傾向選擇其中知名度較高、診療力量較強(qiáng)的醫(yī)院作為服務(wù)的提供方,可能造成醫(yī)療資源的不合理使用。所以,各地方政府還需要制定一個(gè)合理的、有梯度的醫(yī)保報(bào)銷比例,患者接受的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用越高,越接近特需醫(yī)療,則報(bào)銷比例應(yīng)越低。

    遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)帶來的成本主要是服務(wù)供體醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家的診療費(fèi)用以及供體、受體醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的人工、設(shè)備維持費(fèi)用。然而,患者與基本醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的醫(yī)療費(fèi)用卻不能僅以供體、受體醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的以上成本的比例進(jìn)行分配。原因在于目前我國關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)各方責(zé)任界定尚不明確。在當(dāng)前實(shí)踐中,遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)供方提供的診療思路僅作為受體醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的參考意見,供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)不對其提供的方案負(fù)擔(dān)法律責(zé)任。這就使得兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與的醫(yī)療活動(dòng)中,全部的風(fēng)險(xiǎn)成本皆由受體醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。這一風(fēng)險(xiǎn)成本難以量化,所以遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)供體、受體醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間針對醫(yī)療費(fèi)用的分成難以做到公平合理。為了合理償付,明確其間各方責(zé)任勢在必行。

    3.3 建立對應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制

    傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)對應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督模式是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批、監(jiān)督、控制參?;颊叩尼t(yī)療行為,而由政府機(jī)構(gòu)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。這一監(jiān)管模式對于遠(yuǎn)程醫(yī)療同樣適用。作為補(bǔ)充,我們可以借鑒美國醫(yī)療保險(xiǎn)中健康維持組織(HMO)計(jì)劃的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)。HMO計(jì)劃要求參與其中的基層全科醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)過程中擔(dān)當(dāng)守門人的角色。除緊急醫(yī)療情況外,病人需要從全科醫(yī)生處得到許可,才能看??漆t(yī)生或是其他醫(yī)生,病人若未經(jīng)許可自行轉(zhuǎn)診將不能得到醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償[10]。同理,患者就診于基層、欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),其接受遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)得到基層醫(yī)師的許可。只有當(dāng)主管醫(yī)師認(rèn)為患者所患疾病難以診治時(shí),才能為病人開據(jù)遠(yuǎn)程醫(yī)療許可,而且主管醫(yī)師有義務(wù)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn),引導(dǎo)患者選擇合適的遠(yuǎn)程醫(yī)療供體醫(yī)療機(jī)構(gòu),避免患者一味追求高端服務(wù)而造成過度醫(yī)療?;颊咚技膊‰y以診治之處應(yīng)在患者病案中有明確體現(xiàn),供相關(guān)部門監(jiān)督。未經(jīng)許可的遠(yuǎn)程醫(yī)療,基本醫(yī)療保險(xiǎn)將不予補(bǔ)償。

    此外,遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣應(yīng)當(dāng)參與到監(jiān)督中,對濫用遠(yuǎn)程醫(yī)療、浪費(fèi)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源的行為,供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)上報(bào)衛(wèi)生主管部門,由主管部門核查、處置。

    綜上所述,將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍,充分發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)對醫(yī)療資源的再分配作用,有助于提升基層、偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療力量,解決就診結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)療資源浪費(fèi)與百姓看病貴等問題,對我國醫(yī)療體制改革意義重大。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則,具備進(jìn)入基本醫(yī)保的理論條件,同時(shí)也具備進(jìn)入基本醫(yī)保的現(xiàn)實(shí)條件。所以,應(yīng)當(dāng)積極鼓勵(lì)各地方政府將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍,并明確各方責(zé)任界定,建立對應(yīng)的報(bào)銷、監(jiān)管機(jī)制。

    [1] 周秀鳳,顧菁,馬程乘,等.遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的應(yīng)用與完善[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014(5):24-25.

    [2] Latifi R,Dasho E,Merrell RC,et al.Cabo verde telemedicine program:initial results of nationwide implementation[J].Telemed J E Health,2014,20(11):1027-1034.

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    Study on Incorporating Telemedicine in Basic Medical Insurance

    YANG Yichi,ZHANG Xuehui.

    Fujian Medical University,F(xiàn)uzhou,350000,China

    Incorporating telemedicine in the expense coverage of basic medical insurance and promoting the application and popularity of telemedicine,which will help improve the medical level of grass-roots medical institutions and underdeveloped areas,rationalize visiting structure and optimize referral model,is feasible in operation and also conforms to the principle of basic medical insurance.In order to ensure no abuse of basic medical insurance fund,the government should set an upper limit of reasonable expense,realize responsibility relations of each party in telemedicine service and construct effective supervision mechanism.

    Telemedicine; Distant consultation; Basic medical insurance

    國家級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目(201410392023)

    福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,福建福州,350000

    張雪暉

    F840.684

    A

    10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.003

    2016-02-29)(本文編輯 王芳)

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