基于DRGs的老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)研究

張艷紅， 仇葉龍， 王力紅， 李小瑩， 冀冰心， 鄧應(yīng)梅

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基于DRGs的老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)研究

張艷紅， 仇葉龍， 王力紅， 李小瑩， 冀冰心， 鄧應(yīng)梅

目的 應(yīng)用DRGs管理工具對(duì)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病類型的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效狀況進(jìn)行初步探討。方法 以BJ-DRGs為分組方式，選取某醫(yī)院2013—2014年老年醫(yī)學(xué)科呼吸、神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病類型的老年患者(年齡≥60歲)出院病例，分別與同期呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、心臟科老年患者(年齡≥60歲)出院病例進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效指標(biāo)比較分析。結(jié)果 老年醫(yī)學(xué)科呼吸、神經(jīng)、循環(huán)3個(gè)系統(tǒng)收治疾病DRG組數(shù)分別為15，19，19，均低于專業(yè)科室；呼吸系統(tǒng)CMI值為1.57，高于專業(yè)科室；循環(huán)系統(tǒng)CMI值為1.08，低于專業(yè)科室；時(shí)間消耗指數(shù)呼吸、神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)分別為1.48，1.17，1.45，均高于專業(yè)科室；費(fèi)用消耗指數(shù)呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)分別為1.60，1.26，分別高于專業(yè)科室，循環(huán)系統(tǒng)為0.99，低于專業(yè)科室。結(jié)論 老年醫(yī)學(xué)科診治的病種類型還有待擴(kuò)增，在循環(huán)系統(tǒng)方面的診療水平還需進(jìn)一步提高；同時(shí)老年醫(yī)學(xué)科整體醫(yī)療服務(wù)效率偏低。

診斷相關(guān)組； 老年醫(yī)學(xué)； 醫(yī)療服務(wù)績(jī)效

2013年，我國(guó)老年人口數(shù)量達(dá)到2.02億，老齡化水平達(dá)到14.8%，老年患者的醫(yī)療需求迅速增加。隨著我國(guó)人口老齡化加劇，對(duì)整個(gè)社會(huì)的發(fā)展形成了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，也使我國(guó)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展面臨巨大壓力和空前機(jī)遇[1]。而隨著健康存量的流失，老年人健康問(wèn)題突出，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求與利用增加[2]。因此，了解醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病類型的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效情況，科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)，有利于老年醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。DRGs(Diagnosis Related Groups)譯作“診斷相關(guān)疾病組”，主要特點(diǎn)是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù)，其評(píng)價(jià)的基本思想是以DRGs和病例組合為基礎(chǔ)，綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮了醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，是一種“以患者為中心”的病例組合系統(tǒng)，應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)管理。利用DRGs進(jìn)行調(diào)整，可以保證評(píng)價(jià)對(duì)象之間的可比性，因此，評(píng)價(jià)的結(jié)果更為可信[3]。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

某三甲醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科近3年的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)顯示，老年醫(yī)學(xué)科收治患者的常見(jiàn)疾病為呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。選取該院2013—2014年老年醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病類型的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，同期的呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、心臟科住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，患者年齡≥60歲的病例入組作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，剔除住院時(shí)間大于60天，剔除手術(shù)操作類的病例。所有數(shù)據(jù)信息來(lái)自“北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)”。

1.2 研究方法

根據(jù)老年醫(yī)學(xué)科收治的呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病的老年患者住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，同期的呼吸科、心臟科、神經(jīng)內(nèi)科老年患者的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，按照北京版診斷相關(guān)組(BJ-DRGs)，進(jìn)行DRG分組，分別從醫(yī)療能力、醫(yī)療效率兩個(gè)維度進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)分析。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 評(píng)價(jià)醫(yī)療能力指標(biāo) ①DRGs組數(shù)：DRGs組數(shù)越多，說(shuō)明收治病例類型覆蓋范圍越廣，其能提供的診療服務(wù)范圍越廣；②病例組合指數(shù)(case-mix index，CMI值)：CMI=Σ(某DRG權(quán)重*該DRG的病例數(shù))/全體病例數(shù)[3]?？梢?jiàn)，CMI值是例均權(quán)重，CMI值只與收治的病例類型有關(guān)。其中心思想是病情越復(fù)雜，治療成本越高。CMI值被認(rèn)為是反映醫(yī)院收治病例的技術(shù)難度水平表現(xiàn)[4]。

1.3.2 評(píng)價(jià)醫(yī)療效率指標(biāo) 本評(píng)價(jià)通過(guò)“治療同類疾病醫(yī)療費(fèi)用高低和住院時(shí)間長(zhǎng)短”來(lái)反映。這個(gè)過(guò)程是通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)化處理來(lái)實(shí)現(xiàn)的。具體而言，是把醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間經(jīng)過(guò)DRGs標(biāo)準(zhǔn)化變換，構(gòu)建出費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)兩個(gè)指標(biāo)。時(shí)間/費(fèi)用消耗指數(shù)=Σ[(評(píng)價(jià)科室某DRG的平均住院日或平均住院費(fèi)用/全市該DRG的平均住院日或平均住院費(fèi)用)*該科室該DRG的病例數(shù)]/全體病例數(shù)[4]。如果計(jì)算值在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時(shí)間較短；大于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較高或住院時(shí)間較長(zhǎng)[5]。

2 結(jié)果

2.1 DRGs組數(shù)和CMI值情況

2013—2014年老年醫(yī)學(xué)科呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病DRGs組數(shù)均低于專業(yè)科室，表明老年醫(yī)學(xué)科在3個(gè)常見(jiàn)疾病類型的收治廣度上低于專業(yè)科室；老年醫(yī)學(xué)科呼吸系統(tǒng)CMI值高于專業(yè)科室，神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)CMI值略高于專業(yè)科室，表明老年醫(yī)學(xué)科在收治呼吸系統(tǒng)疾病的診治難度上高于專業(yè)科室，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治難度上與專業(yè)科室基本持平；循環(huán)系統(tǒng)疾病CMI值低于專業(yè)科室，表明老年醫(yī)學(xué)科在循環(huán)系統(tǒng)疾病的診治難度上劣于專業(yè)科室。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.2 費(fèi)用消耗指數(shù)與時(shí)間消耗指數(shù)情況

2013—2014年老年醫(yī)學(xué)科呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)時(shí)間消耗指數(shù)高于專業(yè)科室，表明老年醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病類型的診療時(shí)間均高于專業(yè)科室；呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的費(fèi)用消耗指數(shù)高于專業(yè)科室，表明老年醫(yī)學(xué)科呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療費(fèi)用高于專業(yè)科室；循環(huán)系統(tǒng)疾病費(fèi)用消耗指數(shù)低于專業(yè)科室，表明老年醫(yī)學(xué)科循環(huán)系統(tǒng)疾病的診療費(fèi)用低于專業(yè)科室。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表1 2013—2014年老年醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病類型與專業(yè)科室醫(yī)療能力指標(biāo)比較

表2 2013—2014年老年醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病類型與專業(yè)科室醫(yī)療效率指標(biāo)比較

3 討論

3.1 DRGs在醫(yī)療績(jī)效服務(wù)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

DRGs是一種病例組合方式，以出院診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)、操作、并發(fā)癥、年齡、性別以及出院轉(zhuǎn)歸等諸多因素，對(duì)病例進(jìn)行分類和組合[1]。DRGs設(shè)計(jì)的目的之一就是使醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)更加標(biāo)準(zhǔn)化，并已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國(guó)外的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)工作中[6]。另外，利用DRGs來(lái)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)，可以通過(guò)數(shù)據(jù)來(lái)橫向比較科室的診療特征，向科室提出建設(shè)性的建議，從而有針對(duì)性地應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的困難，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

3.2 醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)對(duì)老年醫(yī)學(xué)科的作用

老年醫(yī)學(xué)是研究人體老年性變化、老年疾病的防治、人類衰老機(jī)制以及老年人衛(wèi)生與保健的科學(xué)，是關(guān)系到老年人臨床、預(yù)防、治療和社會(huì)等各個(gè)方面的一門新興、綜合性學(xué)科。它是老年學(xué)的重要組成部分，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支[7]。由于老年住院患者個(gè)體的異質(zhì)性和醫(yī)療問(wèn)題的復(fù)雜性，決定了傳統(tǒng)的專科診療模式不適合老年人，僅僅針對(duì)某個(gè)疾病，難以有效解決前述老年患者所面臨的多方面問(wèn)題[8]。而傳統(tǒng)的醫(yī)療績(jī)效指標(biāo)如死亡率、治愈率、平均住院日等指標(biāo)不能客觀地反映患者病情，也不能科學(xué)地體現(xiàn)老年醫(yī)學(xué)科的診療技術(shù)水平和救治能力[9]。本研究選取的某三甲醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科是以綜合內(nèi)科為主的診療科室，橫向比較較為困難，而常見(jiàn)疾病類型的診療能力與效率的評(píng)估能夠代表目前醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療服務(wù)水平。為保證老年醫(yī)學(xué)科各類診療疾病的醫(yī)療服務(wù)水平的提高，有必要將醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科收治的常見(jiàn)疾病類型與各專業(yè)科室進(jìn)行比較，保證數(shù)據(jù)的可比性，從而進(jìn)一步分析醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科收治常見(jiàn)疾病類型的優(yōu)勢(shì)與不足，以不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效水平，推動(dòng)老年醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。合理的醫(yī)療資源布局是醫(yī)療資源能否充分發(fā)揮作用的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[10]，優(yōu)化老年醫(yī)學(xué)科的資源配置，有利于科室的進(jìn)一步發(fā)展。本研究能夠?yàn)槔夏赆t(yī)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效管理提供依據(jù)，也是一次有益的嘗試。

3.3 老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的特點(diǎn)

3.3.1 在醫(yī)療服務(wù)能力方面 從本研究的初步分析來(lái)看，老年醫(yī)學(xué)科的整體疾病病種的收治廣度(DRG組數(shù))低于相對(duì)應(yīng)的專業(yè)科室所收治的老年患者。在某些疾病的收治能力上基本上是缺失的。這與老年醫(yī)學(xué)科是以綜合內(nèi)科為主、?？埔庾R(shí)不強(qiáng)、在?？粕习l(fā)展有所欠缺是相關(guān)的。另外，對(duì)于疾病的診療難度來(lái)說(shuō)，老年醫(yī)學(xué)科呼吸系統(tǒng)診治能力指數(shù)CMI值均高于專業(yè)科室，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治能力與專業(yè)科室持平，循環(huán)系統(tǒng)疾病診治的CMI值落后于專業(yè)科室。CMI值的高低與同類疾病的權(quán)重有關(guān)，而某類疾病的權(quán)重與收治此類疾病所耗費(fèi)的醫(yī)療資源相關(guān)。老年醫(yī)學(xué)科的呼吸系統(tǒng)CMI值高于專業(yè)科室，說(shuō)明在這類系統(tǒng)疾病的收治上，伴有并發(fā)癥、診療難度大的疾病所占比例較高。說(shuō)明老年醫(yī)學(xué)科在老年患者的收治上，更加兼顧了并發(fā)癥的診治，同時(shí)也能看出，在老年患者中，呼吸系統(tǒng)疾病的患者可能更易出現(xiàn)并發(fā)癥。而循環(huán)系統(tǒng)CMI值較專業(yè)科室偏低，考慮與循環(huán)系統(tǒng)急危重癥均進(jìn)入心臟?？艭CU進(jìn)行救治有關(guān)，因此在心臟疾病診療能力的評(píng)估中老年醫(yī)學(xué)科劣于專業(yè)科室。從醫(yī)療服務(wù)能力整體來(lái)看，老年醫(yī)學(xué)科在常見(jiàn)疾病的診治上，與專業(yè)科室老年患者診治相比，診治的病種還有待擴(kuò)增，在診療難度水平上、在循環(huán)系統(tǒng)方面還有待進(jìn)一步提高。

3.3.2 在醫(yī)療效率服務(wù)能力方面 老年醫(yī)學(xué)科在常見(jiàn)疾病類型的診治上，較專業(yè)科室老年患者診治所花費(fèi)的時(shí)間均長(zhǎng)，同時(shí)在呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病上所花費(fèi)的費(fèi)用較專業(yè)科室為高，而在循環(huán)系統(tǒng)疾病上所花費(fèi)的費(fèi)用較專業(yè)科室為低。這與老年醫(yī)學(xué)科所收治的呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病類型并發(fā)癥多，病情恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。而心臟?？艭CU收治的急危重癥患者較多，因此花費(fèi)的費(fèi)用較高；同時(shí)，老年患者慢性病多，護(hù)理量大，也造成了住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的結(jié)果。醫(yī)療效率評(píng)價(jià)反映出老年醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療服務(wù)效率偏低，有可能會(huì)加劇老年患者住院困難的局面；另外，有專業(yè)科室的效率數(shù)據(jù)作為參考，可以進(jìn)一步為老年醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療效率績(jī)效指標(biāo)的設(shè)定提供理論依據(jù)。

3.4 展望

目前關(guān)于老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的研究較少，可以擴(kuò)大研究的年份，以增加樣本量，進(jìn)一步提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支持；同時(shí)，可以結(jié)合病種分析老年醫(yī)學(xué)科診療專業(yè)缺失的具體情況，以便于更加有目的性地提高臨床診療能力，促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展。

本研究不僅可以為科室的績(jī)效指標(biāo)制定提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，同時(shí)由于醫(yī)療效率指標(biāo)提示住院花費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，也為將來(lái)老年患者的疾病康復(fù)階段的出口提出了新的挑戰(zhàn)。另外，老年醫(yī)學(xué)科還需要擴(kuò)大收治疾病病種的構(gòu)成，以進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)能力。

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Evaluation of Medical Service Performance in the Department of Geriatrics Based on the DRGs

ZHANG Yanhong，QIU Yelong，WANG Lihong，et al.

Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing， 100053，China

Objectives To investigate the situation of medical service performance of the common diseases in the elderly in our hospital by DRGs.Methods According to BJ-DRGs，we selected elderly patients(≥60 years)hospitalized in the department of geriatrics from 2013 to 2014，who were suffered respiratory system diseases，nervous system diseases，circulatory system diseases，compared to the elderly patients(≥60 years)hospitalized respectively in the same period in the Department of respiratory，neurology，cardiology.Medical service performance indicators were evaluated.Results the numbers of DRGs for respiratory，neurology，cardiology in the department of geriatrics were 15，19，19 respectively，which were lower than that of professional departments.The value of CMI for respiratory system diseases was 1.57 and higher than that of professional department.The value of CMI for circulatory system diseases was 1.08 and lower than that of professional department.The values of time consuming index for respiratory，neurology，cardiology in the department of geriatrics were 1.48，1.17，1.45，respectively，which were higher than that of professional departments.The values of cost consuming index for common diseases in the department of geriatrics were higher than that of professional department except circulatory system diseases.Conclusions The diagnosis and treatment of disease types in the department of geriatrics remains to be expanded，and the clinical treatment of the circulatory system should be further improved.The medical service efficiency is low.

Diagnosis related group； Geriatric medicine； Medical service performance

北京市衛(wèi)生計(jì)生委保健管理調(diào)研項(xiàng)目(京13-09號(hào))

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053

王力紅

R161.7

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.024

2016-03-20)(本文編輯 周鈮)