論濕熱與胃脘痛

唐瑜之李玖洪

（1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401320；2.重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院，重慶 405400）

·證治探討·

論濕熱與胃脘痛

唐瑜之1李玖洪2△

（1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401320；2.重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院，重慶 405400）

濕熱是南方最常見(jiàn)的致病邪氣，重慶濕熱之氣素重，加之人們喜食湯鍋、火鍋等辛辣之品，重傷脾胃，故濕熱導(dǎo)致的胃脘痛尤其多見(jiàn)。濕熱一旦形成，就容易壅塞中焦，濕邪困阻脾臟，熱邪灼傷胃腑，濕熱壅塞，膠結(jié)難解，尤其容易化腐傷胃，使胃黏膜受到嚴(yán)重破壞。許多學(xué)者的研究認(rèn)為，濕熱為患的胃炎，其胃黏膜的損傷較其他證型為重。濕熱所致的胃脘痛，具有發(fā)病急、損傷大、癥狀重、易反復(fù)、治療難的特點(diǎn)，并常伴有胃脘灼熱，嘈雜泛酸，口苦黏膩，渴不多飲，身重肢倦，小便短黃，大便粘滯，舌苔厚膩，脈滑數(shù)等濕熱征象。其治療重在化濕，化濕又常宣上、暢中、滲下同時(shí)并舉，以使三焦氣機(jī)暢達(dá)，濕邪自散，熱邪自清，疼痛自止。三仁湯最能體現(xiàn)上述法則，筆者常以其與香蘇散合用并加減之，執(zhí)簡(jiǎn)御繁，臨床實(shí)用，療效頗多。

胃脘痛 濕熱 三仁湯

胃脘痛是以上腹近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為主癥的病證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的各種胃炎、胃痙攣、胃黏膜脫垂、消化性潰瘍等疾病，以疼痛為主要表現(xiàn)者，均屬于胃脘痛的范疇。高校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［1］將其分為寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃郁熱、瘀血停滯、胃陰虧虛、脾胃虛寒7個(gè)證型?！秾?shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］將其分為寒凝氣滯、飲食積滯、肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)、脾胃虛寒、脾胃陰虛6個(gè)證型。韓立民在對(duì)比分析古今有關(guān)文獻(xiàn)后，最終認(rèn)為現(xiàn)在已廣泛采用的分型為胃氣壅滯、肝胃氣滯、胃中蘊(yùn)熱、肝胃郁熱、瘀血阻滯、胃陰不足、脾胃虛寒7個(gè)證型［3］。其中均無(wú)濕熱證型，可見(jiàn)濕熱所致的胃脘痛并沒(méi)有引起足夠的重視。然臨床所見(jiàn)，濕熱為患者并非少數(shù)。在此，筆者就濕熱所致之胃脘痛做一初探。

1 南方多濕熱

濕熱是南方最常見(jiàn)的致病邪氣，朱丹溪甚至說(shuō)“六氣之中，濕熱為病，十居八九”［4］。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，水濕運(yùn)化之關(guān)鍵。若脾胃失調(diào)，則濕邪內(nèi)生，或招致濕邪侵襲，表現(xiàn)出濕邪對(duì)脾胃的特殊親和性?！度驑O一病證方論》在論及濕邪時(shí)說(shuō)“在天為雨，在地為土，在人臟為脾，故濕喜歸脾，脾虛喜中濕”。因其“濕土之氣，同類相召”，故“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”，形成以脾胃為病變中心的濕熱諸癥，胃脘痛就是其引起的常見(jiàn)病之一。由于脾胃強(qiáng)弱有異，陽(yáng)氣盛衰有別，脾虛陽(yáng)衰則寒濕，胃強(qiáng)陽(yáng)盛則濕熱。誠(chéng)如薛生白所云“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰”。章虛谷也說(shuō)“人身陽(yáng)氣旺，即隨火化而歸陽(yáng)明；陽(yáng)氣虛即隨濕化而歸太陰”。但重慶雨水多，氣溫高，濕熱之氣素重，加之人們喜食火鍋、湯鍋、燒烤等辛辣之品，即便是素體脾虛出現(xiàn)陽(yáng)虛濕化，也常郁久化熱而成為濕熱之證。江南亦為濕熱之地，故葉天士也深有同感地說(shuō)［5］“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”。故濕熱所致之胃脘痛尤其多見(jiàn)。

2 濕熱易致胃黏膜損傷

濕熱之邪，無(wú)論來(lái)源于外感或內(nèi)生，一旦形成，就容易壅塞中焦，濕邪困阻脾臟，熱邪灼傷胃腑，濕熱壅塞，膠結(jié)難解，則尤其容易化腐傷胃，致使胃黏膜嚴(yán)重破壞出現(xiàn)較急而劇烈的疼痛，并且纏綿難愈而病程較長(zhǎng)。武一曼等認(rèn)為，胃脘痛之脾胃濕熱證與炎癥性疾病關(guān)系密切，尤其與活動(dòng)性炎癥有顯著相關(guān)性。并應(yīng)用免疫細(xì)胞化學(xué)方法，從幽門(mén)螺桿菌（HP）感染、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α（TGF-α）的表達(dá)探討慢性胃炎脾胃濕熱證、脾胃氣虛證及正常對(duì)照組之間的差異。其研究顯示，NF-κB在正常人的胃黏膜內(nèi)呈弱表達(dá)，而慢性胃炎患者胃黏膜上皮細(xì)胞、腺上皮細(xì)胞以及間質(zhì)內(nèi)皮炎癥細(xì)胞表達(dá)增強(qiáng)，其中脾胃濕熱組患者胃黏膜NF-κB的表達(dá)高于脾胃氣虛和正常對(duì)照組。顯示出慢性胃炎脾胃濕熱證患者不但有較高的HP感染率，而且NF-κB與TGF-α表達(dá)與脾胃氣虛證患者比較有明顯增強(qiáng)。且脾胃濕熱證患者黏膜內(nèi)上皮細(xì)胞、腺上皮細(xì)胞以及間質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞NF-κB高表達(dá)時(shí)，同組患者的TGF-α也呈高表達(dá)，兩者呈正相關(guān)［6］。韓子巖等在其研究中觀察到：脾胃濕熱型以紅斑滲出性胃炎、出血性胃炎、平坦糜爛胃炎為主。胃黏膜多呈充血、滲出、糜爛等。HP感染活躍，密度值高，表明HP的定植因子作用強(qiáng)。顯示胃炎持續(xù)活動(dòng)或急性發(fā)作［7］。夏小芳等在其研究中觀察到，脾胃濕熱證的胃黏膜有紅腫及有炎性剝脫或粘液斑，局部或大片發(fā)生，可有小丘疹狀隆起，或頂部有臍狀凹陷，充血糜爛較多［8］。李東燦等的研究顯示：脾胃濕熱型的胃炎，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其胃黏膜細(xì)胞凋亡基因相關(guān)蛋白的表達(dá)顯著增高［9］。馮春霞等研究發(fā)現(xiàn)，胃炎濕熱證在內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、水腫，多有淺糜爛灶，或伴有黏膜下出血點(diǎn)，呈現(xiàn)出炎癥的改變。同時(shí)，胃黏膜的病理組織學(xué)更一步證實(shí)了上述結(jié)論，脾胃濕熱證的病理炎癥改變程度明顯要高于脾虛組和正常組，且脾胃濕熱證患者胃黏膜的病理組織學(xué)結(jié)果顯示炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)深達(dá)大部分黏膜層，伴有黏膜上皮變性、壞死和胃小凹擴(kuò)張變長(zhǎng)等。鏡下表現(xiàn)和病理組織學(xué)提示，脾胃濕熱證患者的胃黏膜均存在活動(dòng)性炎癥改變［10］。潘萬(wàn)瑞等還觀察到：濕熱型胃脘痛與膽汁反流性胃炎有明顯相關(guān)性，尤其是伴有口苦癥狀的濕熱型胃脘痛與膽汁反流性胃炎的關(guān)系更為密切，這給濕熱型胃脘痛提供了一個(gè)現(xiàn)代病因?qū)W的診斷佐證［11］。王長(zhǎng)洪等認(rèn)為，人類胃黏膜含有豐富的前列腺素（PGs），它既有細(xì)胞保護(hù)作用，又有抑制胃酸分泌的作用，PGs合成減少或比例失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致胃黏膜糜爛及潰瘍發(fā)生。故用放射免疫分析法測(cè)定胃黏膜合成PGE2、PGI2、PGF10、TXA2的含量。PGI2和TXA2分別以其穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物6-keto-PGF1α與TXB2為指標(biāo)。其結(jié)果顯示，濕熱型TXB2的含量較肝胃不和、脾虛型顯著升高。這可能由于濕熱型患者濕熱之邪較盛，正邪交爭(zhēng)，表現(xiàn)在胃黏膜局部炎性反應(yīng)較重，刺激TXA2生成，使PGI2/TXA2比例下降，造成胃黏膜損害，出現(xiàn)胃中灼熱，舌苔黃膩等濕熱表現(xiàn)。且在其研究的62例病例中，濕熱型達(dá)39例，占62.9%［12］。由此可見(jiàn)，濕熱是嚴(yán)重?fù)p傷胃黏膜最常見(jiàn)、最基本的病因。誠(chéng)如龔?fù)①t所說(shuō)“胃脘痛者，多是縱姿口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)食寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成疾……故胃脘疼痛”［13］。

3 濕熱型胃脘痛的臨床特征

濕熱為患，一方面困阻脾胃，阻滯氣機(jī)而食少納呆，胃脘脹滿疼痛；另一方面壅塞如發(fā)酵之狀而產(chǎn)酸，灼傷胃腑而胃脘疼痛發(fā)病急驟而劇烈，并常伴嘈雜泛酸，口苦黏膩，渴不多飲，身重肢倦，小便短黃，大便黏滯，脈細(xì)數(shù)。值得特別強(qiáng)調(diào)的是，舌苔的變化，對(duì)于本病的辨識(shí)具有特殊意義。由于濕熱多少不一，兼夾有異，其舌苔變化較大。嚴(yán)鴻志說(shuō)“濕多者，濕重于熱也，其病多發(fā)于太陰肺脾，其舌苔必白膩，或白滑而厚，或白苔帶灰兼黏膩浮滑，或白帶黑點(diǎn)而黏膩，甚或舌苔滿布，厚如積粉，板貼不松……熱多者，熱重于濕也，其病多發(fā)于陽(yáng)明胃腸。熱結(jié)在里，由中蒸上……其舌苔必黃膩，舌之邊尖紅紫欠津，或底白罩黃混濁不清，或純黃少白，或黃色燥刺，或苔白底絳，或中帶黑浮滑黏膩，或白苔漸黃而灰黑”［14］?？梢?jiàn)濕熱為患的舌象表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但無(wú)論其千變?nèi)f化，舌苔厚膩為其不易之主癥，這是辨識(shí)濕熱之關(guān)鍵。

4 濕熱的治療原則

濕熱胃痛的治療與其他證型的用藥有較大的差異，切忌見(jiàn)痛止痛。因?yàn)橹雇粗幊Ｐ料銣卦铮字鸁醾?，痛反加重。其治療?yīng)以清化濕熱為主。熱邪易清，濕濁難解，故治療又當(dāng)以化濕為主。濕邪以中焦脾胃為病變中心，常彌漫三焦，阻遏氣機(jī)。化濕又常宣上、暢中、滲下同時(shí)并舉。如是則三焦氣機(jī)暢達(dá)，濕邪自散，熱邪自清，疼痛自止。嚴(yán)鴻志就其治療說(shuō)：濕重于熱者，其“治法以清開(kāi)肺氣為主。肺主一身之氣，肺氣化則脾濕自化，即有兼邪，亦與之俱化，宜用藿樸夏苓湯，體輕而味辛淡者治之，啟上閘，開(kāi)支河，導(dǎo)濕下行，以為出路，濕去氣通”而疼痛自止。熱重于濕者，“宜用枳實(shí)梔豉合小陷胸湯加連翹、茵陳之清芬，姜汁炒子芩、木通之苦辛，內(nèi)外通達(dá)”而疼痛自消。

5 用藥技巧

濕熱郁阻中焦，變化較多，證候繁雜，常有濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重3種情況。但無(wú)論濕熱孰輕孰重，其濕熱形成的病機(jī)皆相似，故均當(dāng)宣上、暢中、滲下同時(shí)并舉，以使?jié)裼谐雎罚瑵袢峁?，則氣機(jī)暢達(dá)而疼痛自止。三仁湯最能體現(xiàn)上述法則，故筆者常以其與香蘇散合用并加減之。教科書(shū)對(duì)香蘇散介紹較少，該方出自《太平惠民合劑局方》，由香附子、紫蘇葉、陳皮、炙甘草組成，其本意在外散風(fēng)寒，內(nèi)理氣機(jī)，用于外感風(fēng)寒，內(nèi)有氣滯之證。費(fèi)佰雄在《醫(yī)方論》中謂其為“外疏風(fēng)而內(nèi)行氣”。脾胃病名家唐旭東教授常將其用于肝胃不和之胃脘痛，認(rèn)為［15］“方中以紫蘇為君”，不僅可以解表，更可以理氣，誠(chéng)如《本草正義》所說(shuō)“紫蘇開(kāi)胸膈，醒脾胃……解郁結(jié)而利氣滯”，《本草匯言》也說(shuō)紫蘇可治“氣郁結(jié)而中滿痞塞”之癥，甚至謂其“乃治氣之神藥也”。配以 “香附，通行十二經(jīng)……解六郁而利三焦”（《本草分經(jīng)》）為臣，陳皮理氣燥濕，炙甘草健脾和中，并調(diào)和諸藥，以成理氣和胃劑”。筆者常以上述兩方為治療濕熱胃脘痛的基礎(chǔ)方。其濕重于熱者，去滑石、竹葉，加蒼術(shù)、藿香、茯苓；熱重于濕者，去竹葉，加黃芩、黃連、梔子；胃脘脹甚者，加枳實(shí)、隔山消、八月札；灼熱泛酸者，加黃連、吳茱萸、烏賊骨；痛甚者，加延胡索、川楝子、烏藥。若熱盛傷津而口渴多飲，則加用生津而不礙邪之品，如蘆根、石斛、花粉等；若后期中陽(yáng)受損，濕從寒化而胃脘脹痛不舒，食少厭油，大便稀溏，舌淡胖，苔白厚膩者，又當(dāng)知常達(dá)變，改用溫中運(yùn)脾，化濕散寒之法，可用香砂六君子湯加制附子、干姜、蒼術(shù)、草果之類。如是提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡(jiǎn)御繁，靈活加減，每多良效。

6 典型病例

患某，男性，46歲，以反復(fù)上腹灼熱疼痛10余年，加重半月而于2012年8月15日收入住院 （住院號(hào)：12082668）。初診（2012年8月15日）：患者10余年前開(kāi)始出現(xiàn)上腹灼熱疼痛，經(jīng)間斷治療病情反復(fù)不已，半月前因吃火鍋并飲酒后胃痛難忍，經(jīng)院外給以泮托拉唑、阿托品及清熱瀉火，理氣止痛之中藥治療半月無(wú)好轉(zhuǎn)。就診時(shí)患者上腹疼痛難忍，灼熱泛酸，脹滿不適，時(shí)欲干嘔，口干黏膩，不欲多飲，食少納差，身困乏力，小便短黃，大便不爽。舌質(zhì)紅，苔厚膩，中部微黃。脈弦滑數(shù)。無(wú)特殊病史。體溫37.1℃，血壓正常。心肺（-）。腹壁柔軟，上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝臟未捫及，膽囊點(diǎn)無(wú)壓痛，莫菲氏征（-）。胃鏡提示：糜爛性胃炎。B超提示：脂肪肝，膽囊未見(jiàn)異常。心電圖：正常心電圖。血分析：WBC 10.33×109/L；Gran 73.8%；RBC 4.97×1012/L；HGB 144 g/L。血液淀粉酶59 U/L；GLU 6.1 mmol/L。西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃炎急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬濕熱中阻、氣機(jī)郁滯證。當(dāng)清化濕熱、和中止痛為法，用三仁湯合香蘇散、左金丸加減：杏仁10 g，白蔻6 g，薏苡仁30 g，厚樸12 g，法半夏9 g，香附12 g，紫蘇15 g，陳皮12 g，茯苓15 g，黃連6 g，吳茱萸1 g，延胡索30 g，八月札20 g。上藥加水適量，武火煎10 min，取汁150 mL，三煎共取汁450 mL，分3次口服，每日1劑。西藥給予泮托拉唑、枸櫞酸鉍鉀等。二診（2012年8月18日）：患者服用上方后，上腹疼痛明顯減輕，灼熱泛酸亦大為減輕，干嘔消除，稍有脹滿不適，略有口干黏膩，不欲多飲，食納轉(zhuǎn)佳，無(wú)明顯身困乏力，精神明顯好轉(zhuǎn)，小便短黃，大便仍不爽。舌質(zhì)紅，苔厚膩，但較前轉(zhuǎn)薄，中部微黃。脈弦滑稍數(shù)。上腹稍有壓痛，其余查體正常。中藥仍以上方加枳實(shí)15 g。西藥同前。三診（2012年8月21日）：患者服用上方后，上腹疼痛消除，無(wú)明顯灼熱泛酸，無(wú)干嘔，無(wú)明顯脹滿不適，口干粘膩消除，食納較好，無(wú)身困乏力，小便稍短黃，大便通調(diào)。舌質(zhì)稍紅，苔稍厚膩，中部微黃。脈弦滑稍數(shù)。上腹無(wú)壓痛，其余查體亦正常。其胃脘痛已經(jīng)消除，慢性糜爛性胃炎急性發(fā)作已臨床治愈而出院。中藥改用運(yùn)脾化濕為法，以上方去法半夏、黃連、吳茱萸、延胡索、枳實(shí)，加黨參、白術(shù)、黃芩以善其后。

按：患者素嗜辛辣，釀生濕熱，損傷脾胃，故胃脘痛反復(fù)發(fā)作不已。半月前因吃火鍋并飲酒而濕熱陡增，胃膜大傷，氣機(jī)郁滯而疼痛難忍。其灼熱泛酸，口干黏膩，不欲多飲，食少納差，身困乏力，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩等則為濕熱為患，濕重于熱之的候。故用三仁湯合香蘇散、左金丸加減以化濕清熱、和中止痛。其方藥看似簡(jiǎn)單，其實(shí)切中病機(jī)，故能取得較好的療效。

綜上所述，濕熱是導(dǎo)致胃脘痛的主要病因，重慶猶然。濕熱所致的胃脘痛，具有發(fā)病急、疼痛劇、損傷大、易反復(fù)、治療難，并常伴有胃脘灼熱，嘈雜泛酸，口苦粘膩，渴不多飲，身重肢倦，小便短黃，大便黏滯，脈滑數(shù)，舌苔厚膩等濕熱征象。治療重在化濕，化濕又常宣上、暢中、滲下同時(shí)并舉，以使三焦氣機(jī)暢達(dá)，濕邪自散，熱邪自清，疼痛自止。三仁湯最能體現(xiàn)上述法則，故筆者常以其與香蘇散合用并加減之，執(zhí)簡(jiǎn)御繁，臨床實(shí)用，取效良多。

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1004-745X（2017）01-0080-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.024

2016-09-08）

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