益氣活血化痰湯佐治慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并呼吸衰竭的療效觀察

田 颯 張興展 劉克鋒 譚勇文 趙 靜 王和銀 麥明杰 陳樹廣（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519015）

益氣活血化痰湯佐治慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并呼吸衰竭的療效觀察

田 颯 張興展 劉克鋒 譚勇文 趙 靜 王和銀 麥明杰 陳樹廣（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519015）

目的 研究慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作期合并呼吸衰竭應(yīng)用中藥益氣活血化瘀湯輔助治療的臨床效果。方法 82例COPD急性發(fā)作期合并呼吸衰竭患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組兩組各41例。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)西醫(yī)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥益氣活血化瘀湯治療，對(duì)比兩組的臨床療效、癥狀體征積分、肺功能及血?dú)庵笜?biāo)變化、安全性指標(biāo)。結(jié)果 治療前兩組癥狀積分和體征積分差別不大 （均P＞0.05）。治療后兩組癥狀積分和體征積分均明顯降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療前兩組肺功能指標(biāo)比較差別不大（均P＞0.05）。治療后兩組FEV1%pred、FEV1/FVC、pH及PaO2與治療前比較均明顯提高（均P＜0.05），而PaCO2均降低（均P＜0.05）。治療后兩組pH比較差別不大（P＞0.05），其余指標(biāo)FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2及PaCO2研究組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。研究組的總有效率為95.12%高于對(duì)照組的82.93%（P＜0.05）。研究組的PCI出現(xiàn)時(shí)間、NPPV時(shí)間與住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短（均P＜0.05）。兩組治療前后血尿便常規(guī)及肝腎功能檢查均無明顯異常。研究組1例（2.44%）出現(xiàn)輕度惡心，對(duì)照組無不良反應(yīng)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 益氣活血化瘀湯佐治COPD急性期呼吸衰竭可有效改善肺功能及血?dú)庵笜?biāo)，縮短住院時(shí)間，提高臨床療效。

呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病 益氣活血化痰湯

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床常見的一種呼吸系統(tǒng)慢性疾病，主要特征為不完全可逆性、進(jìn)行性發(fā)展氣流受限［1］。COPD急性發(fā)作期常伴有呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者的肺功能及活動(dòng)能力，甚至危及患者的生命安全。西醫(yī)治療本病主要是通過止咳、化痰、平喘、抗感染、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以及氧療等，臨床預(yù)后并不理想。中醫(yī)對(duì)本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)深入，且具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前已有諸多研究資料證實(shí)中醫(yī)藥佐治COPD呼吸衰竭可起到標(biāo)本兼治、提高療效及安全性好等優(yōu)點(diǎn)。COPD急性發(fā)作呼吸衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“呼衰”等范疇，病因病機(jī)以氣虛血瘀、痰瘀阻肺論述較多［2］。因此，筆者對(duì)COPD急性期呼吸衰竭采用中藥益氣活血化痰湯佐治，并觀察患者治療前后肺功能、血?dú)庵笜?biāo)、癥狀與體征等的變化，旨在為本病的中醫(yī)治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：COPD急性發(fā)作期西醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2007版）［3］診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，呼吸衰竭符合《內(nèi)科學(xué)》［4］中診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］中痰瘀阻肺、氣虛血瘀證型。主證：咳嗽，咯痰，痰多且色白稠或黃膩或泡沫狀，喘促氣短，胸部憋悶。次證：面色晦暗，肢軟乏力，唇甲紫紺，動(dòng)則喘甚。舌脈：舌質(zhì)紫暗或淡紫，舌下伴有瘀斑、瘀筋增粗，舌苔濁膩，脈象滑數(shù)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD急性發(fā)作期呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證屬于痰瘀阻肺、脾肺腎虛證型；年齡40～80歲，性別不限；患者知情且同意，且治療依從性好。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、心、腦、肝、腎等重要臟器原發(fā)疾病者；合并支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺部腫瘤等其他具有咯痰、咳嗽癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病者；合并消化性潰瘍等嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病而無法經(jīng)口服用中藥者。

1.2 臨床資料 選取2014年1月至2016年4月期間筆者所在醫(yī)院因COPD急性發(fā)作呼吸衰竭就診患者82例，按單盲隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組兩組各41例。研究組男性24例，女性17例；年齡40～80歲，平均（71.59±5.69）歲；病程1~25年，平均（6.41± 2.32）年；呼吸衰竭Ⅰ型15例，Ⅱ型25例；COPD輕型11例，中型22例，重型8例。對(duì)照組男性27例，女性14例；年齡42~80歲，平均（72.18±5.93）歲；病程2~21年，平均（6.57±2.46）年；呼吸衰竭18例Ⅰ型，23例Ⅱ型；COPD輕型12例，中型19例，重型10例。兩組患者的年齡、性別、病程、呼吸衰竭類型與病情嚴(yán)重程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2007版）中提出的診療規(guī)范予以西醫(yī)常規(guī)藥物治療，1）抗生素：選用哌拉西林/他唑巴坦靜脈滴注，每次6.75 g，每12 h滴注1次，并根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥。2）支氣管擴(kuò)張劑：選用多索茶堿或氨茶堿經(jīng)靜脈滴注，每次0.25 g，每天1次；沙丁胺醇每次0.03 mL/kg、異丙托溴銨每次0.5 mL、布地奈德混懸液每次0.5 mg加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至2 mL霧化吸入，每天3次。3）糖皮質(zhì)激素：選用舒利迭（沙美特羅替卡松粉吸入劑）吸入，每次1噴，每天2次。4）化痰藥：選用鹽酸氨溴索注射液靜脈注射或靜脈滴注，每次30~60 mg，每天3次。5）糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡。6）對(duì)癥治療：酌情應(yīng)用抗心律失常藥物、利尿強(qiáng)心藥物、血管活性藥物、抗應(yīng)激性潰瘍藥物等。藥物治療療程為10 d。病情嚴(yán)重者，同時(shí)予以BIPAP經(jīng)鼻面罩實(shí)施無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療，模式選擇為S/T，初始吸氣壓（IPAP）為4~8 cmH2O，此后30 min內(nèi)逐漸升高至12~ 24 cmH2O，氧流量設(shè)置為 4~8 L/min，呼氣末正壓（EPAP）設(shè)置為2~6 cmH2O，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整治療參數(shù)。NPPV治療為每天2~3次，每2~8小時(shí)1次，病情好轉(zhuǎn)逐漸將參數(shù)下調(diào)，延長停機(jī)時(shí)間并縮短N(yùn)PPV時(shí)間，最終完全撤機(jī)。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用中藥益氣活血化痰湯：黃芪30 g，黨參20 g，川芎、丹參、桑白皮、法半夏、杏仁、白術(shù)、補(bǔ)骨脂及茯苓各15 g，桔梗、陳皮各10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎至400~600 mL，早晚分服。兩組療程均為10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療10 d后，評(píng)價(jià)以下指標(biāo)。1）中醫(yī)癥狀積分：對(duì)中醫(yī)主要癥狀和體征進(jìn)行半定量評(píng)分，主要癥狀：咳嗽、咯痰、胸悶、氣短，按無、輕、中、重度以0、3、6、9分計(jì)；主要體征：水腫以無、輕、中、重度以0、3、6、9分計(jì)，紫紺以無、輕、中、重度按0、2、4、6分計(jì)，神志以正常、興奮、煩躁、嗜睡按0、2、4、6分計(jì)，哮鳴音和濕羅音均以無、肺底部、散在與滿肺以0、2、4、6分計(jì)。2）肺功能指標(biāo)：測(cè)定第1秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量 （FVC）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred），計(jì)算FEV1/FVC。3）血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括pH、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）。4）治療情況：記錄肺部感染控制窗（PCI）出現(xiàn)時(shí)間，即NIPPV開始至肺部感染控制的時(shí)間。X線片顯示肺部感染灶吸收。痰量減少、顏色變白且黏度降低。體溫降低至38℃以下和（或）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低幅度超過2×109/L或降低至≤10×109/L。NIPPV參數(shù)降低。NIPPV上機(jī)至撤機(jī)時(shí)間。住院時(shí)間。5）安全性評(píng)價(jià)：檢測(cè)血尿便常規(guī)及肝腎功能，統(tǒng)計(jì)治療期間用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］擬定綜合療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：主要臨床癥狀和體征完全消失或基本消失，癥狀體征積分降低率≥90%。顯效：主要臨床癥狀和體征大部分消失或顯著改善，癥狀體征積分降低率為70%～89%。有效：主要臨床癥狀和體征均有所好轉(zhuǎn)，癥狀體征積分降低率為30%～69%。無效：各項(xiàng)臨床癥狀和體征均無改善或者加重，癥狀體征積分降低率＜30%甚至增加。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)指標(biāo)以率（%）表示，比較經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后癥狀與體征積分比較 見表1。結(jié)果示，治療前兩組癥狀積分和體征積分差別不大（均P＞0.05）。治療后兩組癥狀積分和體征積分均明顯降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后癥狀與體征積分比較（分，）

表1 兩組治療前后癥狀與體征積分比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 時(shí)間 癥狀積分 體征積分研究組 治療前 30.71±4.44 20.81±2.27（n＝41） 治療后 11.91±2.18*△3.59±1.12*△對(duì)照組 治療前 29.85±4.16 19.93±2.32（n＝41） 治療后 17.82±3.07*6.42±1.55*

2.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見表2。結(jié)果示，治療前兩組肺功能指標(biāo)比較差別不大（均P＞0.05）。治療后兩組FEV1%pred、FEV1/FVC、pH及PaO2與治療前比較均明顯提高（均P＜0.05），而PaCO2均降低（均P＜0.05）。治療后兩組pH比較差別不大（P＞0.05），其余指標(biāo)FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2及PaCO2研究組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

組 別 時(shí)間FEV1%pred（%）FEV1/FVC（%） pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）研究組 治療前（n＝41）治療后對(duì)照組 治療前55.19±5.49 53.12±4.46 7.18±0.12 64.45±5.71*△65.42±6.18*△7.38±0.15*54.02±5.81 52.74±4.81 7.15±0.13 54.11±9.12 67.83±16.54 85.43±10.26*△48.11±7.92*△52.98±9.04 66.97±16.89（n＝41）治療后57.69±6.54*58.29±5.64*7.37±0.16*80.03±9.84*52.43±10.03*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。結(jié)果示，研究組治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組PCI出現(xiàn)時(shí)間、NPPV時(shí)間與住院時(shí)間比較

見表4。結(jié)果示，研究組的PCI出現(xiàn)時(shí)間、NPPV時(shí)間與住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短（均P＜0.05）。

表4 兩組PCI出現(xiàn)時(shí)間、NPPV時(shí)間與住院時(shí)間比較（d，）

表4 兩組PCI出現(xiàn)時(shí)間、NPPV時(shí)間與住院時(shí)間比較（d，）

組別 NPPV時(shí)間 住院時(shí)間研究組 7.92±3.41△15.32±4.31△對(duì)照組 10.23±4.09 18.49±5.55 n PCI出現(xiàn)時(shí)間41 5.01±2.74△41 7.29±4.15

2.5 兩組安全性評(píng)價(jià) 兩組治療前后血尿便常規(guī)及肝腎功能檢查均無明顯異常。研究組1例（2.44%）出現(xiàn)輕度惡心，對(duì)照組無不良反應(yīng)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

COPD急性發(fā)作期呼吸衰竭屬中醫(yī)學(xué) “肺脹”“喘證”等范疇，病位在肺，繼而累及脾腎，導(dǎo)致正氣虛衰，繼而發(fā)為久咳、久喘和久哮之證。病情遷延難愈，導(dǎo)致肺、肺、腎三臟虛損，氣機(jī)紊亂而壅塞于胸、久滯于肺，胸肺脹滿而致其斂降之功失司，遂可致肺脹。氣為血之帥，正氣虛衰則可致血行乏力、血脈滯澀；血乃氣之母，血脈遇阻則氣機(jī)紊亂、久病壅肺，氣虛血瘀互結(jié)則加重病情［2］。脾腎氣虛可致水谷精微不化、津液虧虛、無以上輸養(yǎng)肺，繼而表現(xiàn)為痰濁內(nèi)生、痰阻血瘀、肺氣虛弱。早期為肺氣虛，中期為脾肺兩虛，晚期為脾腎肺俱虛，全程貫穿“瘀證”，氣虛與血瘀為本病之根本［7］。因此，認(rèn)為本病為正虛、邪實(shí)相互作用而致病，屬于本虛標(biāo)實(shí)之癥。本虛為脾肺腎虛，標(biāo)實(shí)為水飲、痰濁、瘀血，多屬氣虛血瘀、痰瘀痹阻之證。根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的理論，認(rèn)為治療本病當(dāng)注重活血化瘀、益氣祛痰［8］?！蹲C治匯補(bǔ)·咳嗽》中有云，肺脹多氣息急重、動(dòng)則喘促或喘不得眠，病因多為痰夾瘀血，則有礙氣行，當(dāng)治以養(yǎng)血行氣、祛痰活血之法［9］。

基于上述認(rèn)識(shí)，本研究擬用益氣活血化瘀湯佐治本病。方中黃芪與黨參有補(bǔ)益脾肺之功效，為本方君藥；法半夏、陳皮、茯苓具有祛痰燥濕之功效，川芎與丹參為活血化瘀良藥，共為本方臣藥；桔梗有宣肺化痰之功效，杏仁與桑白皮可止咳平喘，補(bǔ)骨脂可起到補(bǔ)腎納氣之功效，四者為本方佐藥；甘草可止咳化痰、補(bǔ)中益氣并調(diào)和諸藥，為本方之使?；?、補(bǔ)氣與活血藥聯(lián)用，可起到標(biāo)本兼治的作用，補(bǔ)益正氣、扶正固本，氣足則可鼓動(dòng)血行，氣血條暢則痰瘀自消，共奏活血化瘀、益氣祛痰之功。諸多藥理學(xué)研究、動(dòng)物研究與臨床研究表明，活血化瘀類中藥具有重要抗血栓、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫、抑制氣道炎癥及抗氧化等作用；益氣、扶正固本類中藥能夠調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧缺血能力、改善心肺功能，從而改善氣促、咳嗽及氣喘等癥狀［10］。陸益民等［11］研究表明，對(duì)COPD急性發(fā)作患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療相較于單純西醫(yī)治療能夠更好地改善肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高臨床療效（91.67%vs 78.00%），且其患者的St George呼吸問卷（SGRQ）改善更為顯著，表明中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)于COPD治療能夠改善臨床預(yù)后及患者的生活質(zhì)量。彭磊等［12］研究表明，益氣活血法佐治COPD穩(wěn)定器患者能夠起到改善臨床癥狀及血液高凝狀態(tài)、控制炎癥反應(yīng)、延緩病情進(jìn)展的作用，明顯下調(diào)D二聚體（D-Di）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。許慶等［13］應(yīng)用具有宣肺降氣、清熱滌痰功效的慢阻肺Ⅰ號(hào)方佐治AECOPD，不僅中醫(yī)證候積分得以顯著降低、臨床療效得以顯著提高，且血清炎癥指標(biāo)（IL-8、IL-17）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）明顯提高，進(jìn)一步證實(shí)益氣活血化痰中藥佐治COPD能夠起到抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善血液循環(huán)的效果。本觀察研究組患者的PCI出現(xiàn)時(shí)間、NIPPV時(shí)間與住院時(shí)間均得以明顯縮短，且患者的肺功能指標(biāo) （FEV1%pred、FEV1/FVC）及血?dú)庵笜?biāo)（PaO2、PaCO2）均較治療前與對(duì)照組明顯改善，這與蘭萬成等［14］報(bào)道相似。早期應(yīng)用益氣活血化痰湯佐治COPD急性發(fā)作期呼吸衰竭能夠縮短脫機(jī)時(shí)間與住院時(shí)間，有利于降低脫機(jī)困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的生活質(zhì)量并降低醫(yī)療費(fèi)用，可能是由于活血益氣中藥與西醫(yī)配伍可改善呼吸肌功能、提高肺部順應(yīng)性、解除支氣管痙攣等，從而縮短N(yùn)IPPV時(shí)間、克服因呼吸肌疲勞所致脫機(jī)困難等問題［15］。此外，研究組中醫(yī)主要癥狀和體征積分均較治療前與對(duì)照組明顯降低，病情改善效果更為顯著。同時(shí)，研究組綜合療效總有效率達(dá)95.12%，高于對(duì)照組的82.93%，這與狐啟貴等［16］報(bào)道基本一致。除研究組1例服藥后輕度惡心外，未見其他副反應(yīng)，安全性好。

綜上所述，益氣活血化痰方佐治COPD急性發(fā)作期呼吸衰竭能夠通過整體調(diào)節(jié)、解除支氣管痙攣、抑制炎癥因子釋放并提高氣道順應(yīng)性等作用而改善患者的肺功能，改善臨床癥狀和體征，提早PCI窗出現(xiàn)時(shí)間、糾正呼吸衰竭，縮短N(yùn)IPPV時(shí)間，且療效確切，值得臨床進(jìn)一步研究。

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1004-745X（2017）01-0172-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.056

2016-07-28）