青光眼

吳瓊 孔瑋

(沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，沈陽 110031)

青光眼

吳瓊 孔瑋

(沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，沈陽 110031)

文章對青光眼的發(fā)病機(jī)制、分類及診斷、基本檢查、危險(xiǎn)因素及早期篩查、治療原則等內(nèi)容進(jìn)行介紹。

青光眼；發(fā)病機(jī)制；基本檢查；危險(xiǎn)因素；診斷；治療

青光眼是一組以病理性眼壓增高為主要危險(xiǎn)因素，具有特征性視神經(jīng)萎縮和視野損害的疾病。世界衛(wèi)生組織已將青光眼列為第二位致盲眼病。有關(guān)研究資料顯示，2000年全球約有6 680萬原發(fā)性青光眼患者及約600萬繼發(fā)性青光眼患者，其中約有670萬患者因青光眼致盲。世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示：中國及全球青光眼患者數(shù)量呈增加趨勢，預(yù)計(jì)到2020年，全球青光眼患者將達(dá)到7 960萬，我國青光眼患者將達(dá)2 180萬。

臨床上將常見青光眼分為原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼和先天性青光眼。根據(jù)房角形態(tài)將原發(fā)性青光眼分為閉角型和開角型兩種。

1 原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)

1.1 發(fā)病機(jī)制 ①瞳孔阻滯型；②非瞳孔阻滯型；③多種機(jī)制共存型。此外非瞳孔阻滯型還可分為睫狀體前移型和虹膜肥厚型。多種機(jī)制共存型又可分為瞳孔阻滯和虹膜肥厚共存型、瞳孔阻滯和睫狀體前移共存型及三種機(jī)制共存型。多種機(jī)制共存型 PACG 在我國最為常見 。

1.2 分類及診斷

1.2.1 ISGEO分類標(biāo)準(zhǔn) 1998年制定了PACG診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類系統(tǒng)。其病程進(jìn)展分為3個(gè)階段。①可疑原發(fā)性前房角關(guān)閉(PACS)：解剖的窄前房角(ANA)亦稱可疑原發(fā)性前房角關(guān)閉。其是指前房角寬度原發(fā)性異常狹窄，其周邊部虹膜的位置接近但未接觸到后部色素小梁網(wǎng)，以后有發(fā)生原發(fā)性前房角關(guān)閉的危險(xiǎn)。②原發(fā)性前房角關(guān)閉(PAC)：任何一只眼具有ANA和周邊虹膜阻塞小梁網(wǎng)的證據(jù)，如虹膜周邊前粘連、眼壓升高、虹膜階段狀萎縮、晶狀體青光眼斑等，但不伴有青光眼性視神經(jīng)病變均歸入PAC。這種情況是由于瞳孔阻滯而引起，呈急性或慢性兩種狀態(tài)，或者兼具急性和慢性兩種表現(xiàn)；③PACG：當(dāng)PAC發(fā)生青光眼性視乳頭改變和(或)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損時(shí)，即稱為PACG。

1.2.2 傳統(tǒng)分類 原發(fā)性急性閉角型青光眼按傳統(tǒng)的分類方法分為臨床前期、先兆期、急性期、緩解期、慢性期。原發(fā)性慢性閉角型青光眼分為早期、進(jìn)展期和晚期。完全失明的患眼為絕對期。

1.2.3 解析 ISGE分類系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)了視神經(jīng)損害和(或)視野缺損是青光眼診斷的必要條件。ISGEO分類系統(tǒng)弱化了急性和慢性PACG之分，僅在PAC中說明可呈急性或慢性兩種狀態(tài)。傳統(tǒng)分類中的PACG急性發(fā)作在ISGEO分類系統(tǒng)中，若經(jīng)過有效的治療后，應(yīng)用目前的檢查手段尚查不出視神經(jīng)和視野的損害，只能稱為原發(fā)性前房角關(guān)閉。這引起了我國學(xué)者的廣泛爭議。

ISGEO分類系統(tǒng)中的可疑原發(fā)性前房角關(guān)閉相當(dāng)于我國傳統(tǒng)分類中的臨床前期，此類患者應(yīng)予以密切隨訪。原發(fā)性前房角關(guān)閉相當(dāng)于傳統(tǒng)分類中急性閉角型青光眼的間歇期和慢性閉角型青光眼的早期，尚未有視神經(jīng)損害。

根據(jù)我國目前對青光眼的研究現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組于2008年對我國原發(fā)性青光眼的基本檢查、診斷方法及治療原則達(dá)成共識，將PACG定義為：由原發(fā)性前房角關(guān)閉所引起的急性或慢性眼壓升高，伴或不伴有青光眼性視神經(jīng)病變。較國際ISGEO分類標(biāo)準(zhǔn)弱化了“青光眼性視神經(jīng)病變”在PACG概念中的地位；治療基本沿用傳統(tǒng)的治療方案。

2 原發(fā)性開角性青光眼(POAG)

2.1 發(fā)病機(jī)制 房水向外流出受阻于小梁網(wǎng)-Schlemm管系統(tǒng)。眼壓升高時(shí)房角始終保持開放。

2.2 分類及診斷

2.2.1 高眼壓型 病理性高眼壓(一般認(rèn)為24 h眼壓峰值＞21 mmHg)，眼底有青光眼的特征性損害(視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視盤形態(tài)改變)和(或)視野出現(xiàn)青光眼性損害及房角開放，并排除引起眼壓升高的其他因素，診斷為POAG。

2.2.2 正常眼壓型 24 h眼壓峰值不超過正常值上限(眼壓≤21 mmHg)，眼底有青光眼的特征性損害(視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視盤改變)和(或)視野出現(xiàn)青光眼性損害，房角開放，并排除其他疾病引起的眼底及視野變化，診斷為正常眼壓型青光眼。

2.2.3 高眼壓癥 眼壓多次測量超過正常上限，但未發(fā)現(xiàn)青光眼性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損和(或)視野的損害及房角開放，并排除了繼發(fā)性青光眼或較厚角膜、檢測技術(shù)等其他因素導(dǎo)致的假性高眼壓，可診斷為高眼壓癥，但要定期隨訪眼底視盤、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度和視野。眼壓＞25 mmHg 且中央角膜厚度≤550 μm者具有較高的危險(xiǎn)性，建議給予降眼壓治療。

3 青光眼的基本檢查

3.1 眼壓檢查 現(xiàn)有多種眼壓計(jì)及測量方法。Goldmann壓平眼壓計(jì)仍被公認(rèn)是眼壓測量金標(biāo)準(zhǔn)；氣動眼壓計(jì)方便非接觸；Schi?tz眼壓計(jì)為壓陷性眼壓計(jì)，另外回彈式眼壓計(jì)因其輕巧、便攜的特點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用。

眼壓測量主要受中央角膜厚度的影響。眼壓與中央角膜厚度呈正線性相關(guān)關(guān)系，在排除年齡、性別、屈光度等影響因素后，超聲波測量角膜厚度每增加47 μm(光學(xué)測量厚度每增加58.1 μm，相干光斷層掃描測量厚度每增加40 μm )，眼壓即增加1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。近年來，接受準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)的患者日益增多，經(jīng)切削的角膜勢必影響中央角膜厚度測定值， 眼壓測量值亦隨之出現(xiàn)一定偏差。因此，詢問患者是否有準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)史，常規(guī)進(jìn)行角膜厚度測量以校正眼壓十分必要。

較大的晝夜眼壓波動是青光眼患者的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致視野損害進(jìn)展的主要原因。24 h眼壓監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)晝夜波動較大的青光眼患者(＞8 mmHg)，亦可監(jiān)測藥物治療或術(shù)后患者眼壓是否控制平穩(wěn)。監(jiān)測24 h眼壓時(shí)應(yīng)記錄測量時(shí)使用降低眼壓藥物的情況。如需停藥監(jiān)測眼壓，則需根據(jù)不同類型藥物的洗脫期停藥2～4周。

3.2 眼底檢查 在使用直接眼底鏡檢查的基礎(chǔ)上，建議采用裂隙燈前置鏡檢查法和眼底圖像記錄技術(shù)進(jìn)行眼底檢查，以觀察并記錄眼底變化。應(yīng)重點(diǎn)觀察并記錄：①視乳頭盤沿彌漫性變薄、局限性變窄或形成切跡，特別是位于視乳頭的上極或下極，可采取國際公認(rèn)的ISNT法則。視乳頭下極的盤沿變窄對于青光眼的早期診斷尤為重要。②記錄到視神經(jīng)乳頭凹陷擴(kuò)大。③彌漫性或局限性視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層異常，特別在視乳頭的下極或上極。④盤沿或視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出血。⑤雙眼視乳頭盤沿不對稱，并與神經(jīng)組織的丟失相一致。

3.3 前房角檢查 房角鏡：先進(jìn)行靜態(tài)觀察，在不改變前房角解剖狀態(tài)的條件下區(qū)分房角寬窄，并采用Scheie分類法進(jìn)行分級。后進(jìn)行動態(tài)觀察，確定房角開放、關(guān)閉和周邊粘連的程度和范圍。記錄房角檢查結(jié)果時(shí)應(yīng)注明動態(tài)與靜態(tài)，建議按時(shí)鐘方位對房角全周進(jìn)行文字和畫圖描述，并記錄虹膜周邊部的形態(tài)(膨隆或后凹)和小梁網(wǎng)的色素分級，同時(shí)應(yīng)記錄檢查時(shí)的眼壓及用藥情況。房角鏡檢查和UBM檢查的一致性在80%～90%甚至更高，但建議優(yōu)先考慮房角鏡檢查，有條件的醫(yī)院建議用房角鏡聯(lián)合UBM檢查。

3.4 視野檢查 在現(xiàn)有的各種視野檢查方法的基礎(chǔ)上，建議使用國際標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算機(jī)自動視野計(jì)進(jìn)行視野檢查，在分析視野檢查結(jié)果時(shí)應(yīng)注意其一致性和可靠性。

3.5 視神經(jīng)纖維層厚度檢查 OCT、HRT、GDX等均可進(jìn)行視神經(jīng)纖維層厚度的檢查及分析。

4 青光眼的危險(xiǎn)因素及早期篩查

4.1 PACG的危險(xiǎn)因素 ①流行病學(xué)研究資料。年齡：PACG患病率隨著年齡增長而急劇增加。這可能與年齡增長而導(dǎo)致的晶狀體變厚，位置前移，并將虹膜向前推移，使前房角變窄以及隨著年齡的增長神經(jīng)纖維數(shù)量和對眼壓的耐受能力下降有關(guān)。性別：大部分統(tǒng)計(jì)資料顯示，女性患者PACG患病率略高于男性，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故性別是否是PACG的危險(xiǎn)因素還需進(jìn)一步研究證實(shí)。種族：不同種族PACG的發(fā)病形式及發(fā)病率有明顯差異。②解剖因素。PACG患者特征性的解剖結(jié)構(gòu)是前房較淺，角膜較小，晶狀體較大、較厚，房角入口狹窄，加之眼軸較短，形成晶狀體位置相對偏前，使得相對狹小的眼前段更為擁擠。晶狀體的前表面與虹膜緊貼的面積增大，瞳孔括約肌與晶狀體前囊膜密切接觸有可能造成虹膜后面壓力增高，虹膜向前膨隆，使已狹窄的房角易于關(guān)閉。③遺傳因素。遺傳因素對PACG的發(fā)生有一定的影響。遺傳學(xué)研究結(jié)果表明,一級親屬患病率為7.10%，二級親屬患病率為2.33%。閉角型青光眼患者的親屬患病率要遠(yuǎn)高于群體患病率。④精神心理因素。A型行為和心理負(fù)擔(dān)較重者常情緒不穩(wěn)、精神緊張或者焦慮不安，在較強(qiáng)的精神因素刺激下，體內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)急劇增加，釋放出大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，導(dǎo)致虹膜和睫狀突動脈充血擴(kuò)張，睫狀體水腫，從而進(jìn)一步使晶狀體前移，前房更淺，形成瞳孔阻滯，虹膜周邊阻塞房角，房水流出受阻，致眼壓持續(xù)增高。

篩查：建議針對高齡、具有淺前房、窄房角等解剖特征的人群進(jìn)行以醫(yī)院為基礎(chǔ)的機(jī)會性篩查。

4.2 POAG的危險(xiǎn)因素 ①高眼壓。結(jié)果表明，高眼壓是國人POAG發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素。眼壓每升高1 mmHg，POAG的患病危險(xiǎn)性就增加12.5%～52.9%。②近視。近視患者中，尤其是高度近視(HM)常合并原發(fā)性開角型青光眼，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于屈光狀態(tài)正常的人群，可能與眼球擴(kuò)張后的眼球壁變薄、鞏膜膠原纖維和視神經(jīng)篩板的改變，導(dǎo)致眼球?qū)ρ蹓簱p害的耐受力降低，而易出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維和視盤的病理性損害有關(guān)。③高血壓、糖尿病、血脂異常。關(guān)系到眼球的血液供應(yīng)，減少視神經(jīng)的血液灌注，直接影響視盤和視網(wǎng)膜微循環(huán)的血液供應(yīng)，從而使視神經(jīng)對眼壓的耐受性下降產(chǎn)生損害。此外，糖尿病患者房水含糖量增高，小梁網(wǎng)微細(xì)結(jié)構(gòu)的改變，使房水排出的阻力增加；血糖升高導(dǎo)致機(jī)體滲透壓的改變，也使房水產(chǎn)生增多，而引起眼壓升高。④種族。不同民族POAG的患病率不同。⑤遺傳因素。關(guān)于POAG的遺傳規(guī)律尚無定論，POAG患者的親屬更易患POAG，這提示基因在POAG發(fā)病中有重要地位。

篩查：由于POAG 發(fā)病隱匿，患者不易察覺，且最終會造成不可逆的視神經(jīng)損害，因此早期診斷顯得尤為重要?；虻暮Y選可以從可疑人群中確定高危人群，以便在視神經(jīng)受損前得以診斷、治療。

5 治療原則

5.1 PACG治療原則

5.1.1 急性前房角關(guān)閉的治療 急性前房角關(guān)閉發(fā)作時(shí)，應(yīng)給予局部和全身降眼壓藥物治療，迅速降低眼壓。若眼壓無法控制或無下降趨勢，可在手術(shù)前急診進(jìn)行前房穿刺術(shù)以降低眼壓，或者在手術(shù)中采取必要的降低眼壓措施。

5.1.2 周邊虹膜切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證 急性或慢性前房角關(guān)閉，前房角粘連閉合范圍累計(jì)＜180°，無視盤改變和視野損害者，可選擇激光或手術(shù)方式行周邊虹膜切開或切除術(shù)。

對于房角關(guān)閉＞180°但仍有部分開放區(qū)，眼壓升高，行濾過手術(shù)具有嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采取激光周邊虹膜切開術(shù)；術(shù)后眼壓仍高的患者可采用藥物治療。

原發(fā)性急性或慢性閉角型青光眼尚無任何青光眼體征的對側(cè)眼，存在前房角關(guān)閉的可能時(shí)，應(yīng)采用激光或手術(shù)方式行預(yù)防性周邊虹膜切開或切除術(shù)。如存在非瞳孔阻滯因素，可進(jìn)行激光周邊虹膜成形術(shù)。

5.1.3 濾過性手術(shù)的適應(yīng)證 急性或慢性前房角關(guān)閉，前房角粘連閉合范圍＞180°，藥物無法控制的眼壓或視神經(jīng)損傷較重者，應(yīng)選擇濾過性手術(shù)，推薦復(fù)合式小梁切除術(shù)。

5.1.4 濾過性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)指征 符合濾過性手術(shù)指征的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障手術(shù)指征參照白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證。

5.1.5 單純白內(nèi)障手術(shù)的指征 符合白內(nèi)障手術(shù)指征又需要做虹膜周邊切除術(shù)的青光眼患者可采用單純白內(nèi)障摘除術(shù)來治療。

5.2 POCG治療原則 根據(jù)患者的眼壓、視野和眼底損害程度，結(jié)合醫(yī)院的條件和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，可選擇藥物、激光和濾過性手術(shù)給予降低眼壓治療。降低眼壓治療時(shí)，應(yīng)盡可能為患者設(shè)定個(gè)體化目標(biāo)眼壓。

5.2.1 局部降眼壓藥物制劑 建議前列腺素類衍生物可作為POAG一線用藥。根據(jù)患者目標(biāo)眼壓的需要，選擇單一或者聯(lián)合藥物治療。單獨(dú)用藥不能達(dá)到目標(biāo)眼壓，可聯(lián)合不同作用機(jī)制的藥物治療。

5.2.2 激光治療 選擇性激光小梁成形術(shù)可作為部分開角型青光眼患者的首選治療。

5.2.3 手術(shù)治療 對藥物或激光治療不能控制病情進(jìn)展、或不能耐受藥物治療的患者，應(yīng)考慮濾過性手術(shù)治療。

手術(shù)方式包括小梁切除術(shù)、非穿透性小梁切除術(shù)、青光眼引流裝置植入術(shù)、睫狀體光凝術(shù)等。手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于患者年齡、疾病程度、藥物治療反應(yīng)等因素綜合考慮以獲得最大的益處。根據(jù)患者年齡、眼部情況，術(shù)中、術(shù)后選擇應(yīng)用抗代謝藥物(如絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶)，可減少濾過手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。青光眼引流裝置植入術(shù)適用于濾過性手術(shù)失敗和(或)藥物治療無效的青光眼。睫狀體光凝術(shù)是治療各種難治性青光眼的安全而有效的手術(shù)方法之一。視神經(jīng)保護(hù)治療也應(yīng)引起關(guān)注。

6 展望

青光眼早期診斷及治療是個(gè)永久的課題，我國青光眼研究仍然處于“希望與困難同在、挑戰(zhàn)與機(jī)遇共存”的局面。希望伴隨著檢測手段的不斷發(fā)展和人們保健意識的逐步增強(qiáng)使得青光眼早期檢出率不斷提高。激光手術(shù)的進(jìn)展和越來越多降壓藥物的問世，使更多青光眼患者的病情得以較早的控制，從而盡量減少青光眼患者盲目和低視力的發(fā)生。

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A

1672-7185(2017)12-0015-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.007

2017-11-04)