剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠53例臨床分析

宋建榕 鄭祥欽* 張宇龍 鎮(zhèn) 瀾 劉兆懂

（福建省婦幼保健院，福建 福州 350001）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠53例臨床分析

宋建榕 鄭祥欽* 張宇龍 鎮(zhèn) 瀾 劉兆懂

（福建省婦幼保健院，福建 福州 350001）

目的分析剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后，探討影響CSP保守治療成功的有關(guān)因素。方法回顧性分析我院2006年1月至2015年4月婦產(chǎn)科收治的53例CSP患者的臨床資料，采用logistic回歸分析，篩選影響保守治療成功的有關(guān)因素。結(jié)果53例CSP患者中，37例有陰道出血，占69.4%；12例有下腹痛，占22.2%；平均停經(jīng)時(shí)間是（57.94±20.6）d，發(fā)生CSP距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為5個(gè)月～15年。保守治療成功者32例，開腹手術(shù)治療21例。結(jié)論CSP的典型臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血，陰道彩超在早期診斷方面起重要作用；藥物治療、動(dòng)脈栓塞聯(lián)合藥物治療是治療CSP的常用方法，在部分病例中結(jié)合B超下清宮術(shù)可提高保守治療成功率；停經(jīng)時(shí)間、保守治療后血HCG下降水平及包塊大小是影響保守治療成功的獨(dú)立預(yù)后因素。

瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)；臨床分析

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指受精卵滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠，其中占異位妊娠的6.1%，在所有妊娠中所占比例為1∶1088～1∶2500[1]。先前子宮傷口或瘢痕組織的持續(xù)存在是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠主要誘發(fā)因素之一，隨著各國剖宮產(chǎn)發(fā)生率的升高，子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生率也在不斷攀升。囊胚種植在子宮瘢痕處，由于纖維組織薄弱，此處異位妊娠極易導(dǎo)致子宮破裂，子宮破裂出血嚴(yán)重危及患者生命遙，因此早期發(fā)現(xiàn)及治療非常重要。子宮瘢痕妊娠合并癥及并發(fā)癥較多，很多學(xué)者和專家都在探討子宮瘢痕妊娠的最佳治療方案，目前比較明確的為清宮術(shù)絕對(duì)不是子宮瘢痕妊娠的最佳選擇。此外，雖然在文獻(xiàn)中諸多研究介紹了關(guān)于子宮瘢痕妊娠治療方法，但迄今為止，對(duì)子宮瘢痕妊娠的管理和治療仍沒有明確的共識(shí)。雖然關(guān)于子宮瘢痕妊娠微創(chuàng)治療的方法很多，但子宮瘢痕妊娠微創(chuàng)治療的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥引起了諸多學(xué)者質(zhì)疑。而子宮瘢痕妊娠的保守治療方法，由于其高治療率與保留生育功能以及安全優(yōu)勢(shì)，更能讓患者及醫(yī)師接受，但必須嚴(yán)格控制保守治療的指征。本文回顧性分析了我院2006年1月至2010年4月婦產(chǎn)科收治的53例CSP患者的臨床資料，旨在分析CSP的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后，探討影響CSP保守治療成功的有關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2006年1月至2010年4月婦產(chǎn)科共收治53例子宮瘢痕妊娠患者。子宮瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①陰道彩超診斷：妊娠曩生長在子宮下段前壁，其與膀胱之間的肌壁厚度≤5 mm；子宮下段肌層有缺損，肌壁間連續(xù)性中段。②手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)并確診為CSP。清宮組織經(jīng)病理證實(shí)為CSP。53例子宮瘢痕妊娠患者的平均年齡為（30±4.67）歲，既往妊娠次數(shù)（2.3±1.07）次，流產(chǎn)次數(shù)（1.25±1.04）次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1次。

1.2 治療方法：根據(jù)患者就診時(shí)的一般情況、結(jié)合陰道彩超提示孕囊位置、血HCG水平、包塊大小選擇治療方案。按治療方案對(duì)患者的創(chuàng)傷情況，將藥物治療、動(dòng)脈栓塞治療及清宮術(shù)認(rèn)定為保守治療方法，將開腹或腹腔鏡病灶切除術(shù)或全子宮切除歸為手術(shù)治療方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0軟件進(jìn)行l(wèi)ogsitic回歸分析，篩選影響保守治療成功的有關(guān)因素，進(jìn)行t或卡方檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 53例CSP患者中，37例有陰道出血，占69.4%；12例有下腹痛，占22.2%；平均停經(jīng)時(shí)間（57.94±20.6）d，發(fā)生CSP距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為5個(gè)月～15年。

2.2 保守治療成功者32例，單純MTX治療9例，UAE+MTX治療4例，單純清宮7例，MTX治療后清宮8例，UAE+MTX治療后清宮4例。治療失敗者21例，其中單純MTX治療后失敗6例，UAE+MTX治療后失敗15例。

2.3 以停經(jīng)天數(shù)、血HCG初始水平（保守治療前血HCG水平）、血HCG下降水平、包塊大?。╟m）、不同治療方法、RI為變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic逐步回歸分析，篩選危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明停經(jīng)時(shí)間、保守治療后血HCG下降水平及包塊大小是影響CSP保守治療成功的獨(dú)立預(yù)后因素。

3 討 論

CSP是指受精卵滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處，隨妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連植入。若處理不當(dāng)，會(huì)因大出血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及生命。因此，探討CSP的早期診斷，保守治療手段已越來越迫切。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮異位妊娠在治療上目前仍處于探索階段，在臨床早期表現(xiàn)無特異性，診斷上很容易出現(xiàn)誤診，若早期不能及時(shí)治療，對(duì)后期手術(shù)及患者生育功能將帶來較大影響，特別是出現(xiàn)陰道大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，甚至將危及生命。

CSP首次報(bào)道見于1978年，Larsen和Solonmon報(bào)道1例，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，目前發(fā)病率占異位妊娠的6.1%，在所有妊娠中所占比例為1∶1088～1∶2216[1]。病因至今不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CSP的發(fā)病機(jī)制是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕內(nèi)膜與肌層的破壞及瘢痕愈合不良[2]。由于該處子宮內(nèi)膜受損，絨毛侵入瘢痕處，形成瘢痕處妊娠[3]。根據(jù)本文資料，CSP發(fā)生于育齡婦女，100%有子宮下段剖宮產(chǎn)史，發(fā)生CSP距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間最短為5個(gè)月，最長為15年，100%有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間最短為36 d，最長為120 d，大部分患者有陰道出血，占69.4%；小部分有下腹痛，占22.2%。因此CSP雖然為異位妊娠的一種，但其臨床表現(xiàn)和先兆流產(chǎn)更類似，臨床上易誤診為先兆流產(chǎn)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，陰道超聲是運(yùn)用最為普遍且較為準(zhǔn)確的診斷CSP的重要手段，其敏感性達(dá)86.4%[2,4]。據(jù)本文資料，所有病例都有彩色超聲多普勒超聲檢查，其敏感性88.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Vlal等[5]于2000年首次推出超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①滋養(yǎng)層定位于子宮前壁與膀胱之間；②子宮腔內(nèi)無胎囊、宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③子宮矢狀面掃視到羊膜囊、胎囊、與膀胱之間的子宮前壁肌層連續(xù)性缺乏。2003年Jurkuoic等[6]增加以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①與無血流的流產(chǎn)胎囊相比，CSP的胎囊血流豐富；②胎囊滑動(dòng)征陰性，即陰道探針在子宮頸內(nèi)口水平輕輕加壓時(shí)，胎囊不發(fā)生轉(zhuǎn)移，但胎囊滑動(dòng)征檢查有致大出血及子宮破裂的危險(xiǎn)。血HCG也可用于CSP的診斷，血HCG在宮內(nèi)妊娠時(shí)48 h其升高幅度＞60%，CSP48 h升高幅度＜50%。內(nèi)鏡檢查及MRI在CSP的診斷中有一定作用。有很多理論解釋瘢痕異位妊娠的發(fā)生。最接受的理論，似乎是胚泡侵入通過子宮肌層的微小裂道，其可以是一個(gè)先前的剖宮產(chǎn)創(chuàng)傷或任何其他子宮手術(shù)造成的結(jié)果[5]或甚至手動(dòng)剝離胎盤[3]。有學(xué)者[7]提出，有兩種不同類型的這種異位妊娠。在第一種類型，關(guān)于瘢痕子宮妊娠囊植入后，孕囊不斷增長，可朝向子宮腔方向增長，甚至可孕育至足月，但隨著從植入部位不斷向?qū)m腔內(nèi)生長，威脅生命的大出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[2]。第二類型是一個(gè)深注入到子宮瘢痕朝向漿膜表面惡化。這種妊娠破裂出血最容易發(fā)生在孕期的前3個(gè)月。一些學(xué)者[4]認(rèn)為，這兩種妊娠之間的差異是極為重要的。當(dāng)有宮腔持續(xù)連接，隨訪密切監(jiān)視是合理的，因?yàn)閼言锌赡軙?huì)繼續(xù)下去，甚至部分患者可能到足月。而在后一種類型，如果沒有進(jìn)行立即治療，孕早期子宮破裂而發(fā)生危及生命的出血的風(fēng)險(xiǎn)是非常高的。在本研究中，B超結(jié)果明確，患者意愿堅(jiān)決，均要求及時(shí)治療，以防危及生命的出血。瘢痕處妊娠的典型診斷是通過子宮超聲評(píng)估、MRI或腹腔鏡、剖腹手術(shù)中結(jié)果證實(shí)的。部分研究甚至提出不需要一個(gè)骨盆核磁共振確認(rèn)，超聲多普勒血流成像組合被提倡作為用于檢測(cè)瘢痕處妊娠非?？煽康墓ぞ?。多普勒彩色超聲診斷子宮瘢痕異位妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠囊位于膀胱壁和子宮的前峽部之間；②在子宮腔和宮頸管未見滋養(yǎng)層組織或孕囊[7]；③孕囊周圍清楚可見圓形血流信號(hào)。由于剖宮產(chǎn)瘢痕異位妊娠孕囊周圍是纖維瘢痕，而不是通過正常的血管蛻膜反應(yīng)所包圍，孕囊的完全吸收也可能潛在延遲。國外有研究報(bào)道采用細(xì)針穿刺囊引流剩余液體，加快保守治療的時(shí)間。然而，在保守治療的少數(shù)情況下，也可能會(huì)發(fā)生瘢痕破裂導(dǎo)致危及生命的大出血。有時(shí)也采用與雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)相結(jié)合的方法，最大限度地減少危及生命的出血風(fēng)險(xiǎn)。但本研究中，僅4例患者聯(lián)合應(yīng)用治療成功，可見即使應(yīng)用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，依然不能放寬子宮瘢痕異位妊娠的指征。手術(shù)治療包括開腹手妊娠包塊切除術(shù)以及經(jīng)宮腔鏡分離妊娠囊并電凝周圍血管，但經(jīng)宮腔鏡分離妊娠囊并電凝周圍血管近期才用于治療CSP，僅見個(gè)案報(bào)道[7]。一些研究結(jié)果支持即使在沒有活動(dòng)性出血的情況下，依然可以采用手術(shù)治療方案，這些作者提出妊娠包塊的切除可降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，此外，手術(shù)治療后隨訪期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率極低，與患者保守治療相比，更容易隨訪，觀察時(shí)間短?？紤]選擇手術(shù)治療的主要原因是保守觀察過程中極有可能發(fā)生危及生命的出血，因此掌握保守治療成功的指征極為重要。

由于CSP臨床少見，無統(tǒng)一的治療方案，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大致治療方案有：①藥物治療；②手術(shù)治療；③動(dòng)脈栓塞聯(lián)合藥物治療。根據(jù)本文資料：成功者32例，其中19例實(shí)施清宮術(shù)（UAE+MTX治療后4例，單純MTX治療后8例，單純清宮7例）。13例經(jīng)治療后血HCG水平下降滿意、包塊縮小未行清宮術(shù)（UAE+MTX治療后4例，單純MTX治療后9例）。治療失敗者21例，其中UAE+MTX治療后15例，單純MTX治療后6例。這些治療失敗的病例多因停經(jīng)時(shí)間較長，包塊較大或突向漿膜下，保守治療后陰道流血多或包塊增大，血HCG下降不滿意或升高而改行手術(shù)治療。停經(jīng)時(shí)間、保守治療后血HCG下降水平及包塊大小是影響保守治療成功的獨(dú)立預(yù)后因素。全身應(yīng)用MTX為輸卵管和宮頸異位妊娠第一線治療方案，應(yīng)用條件為當(dāng)胎齡＜9周、胚胎尺寸＜10 mm、基線血清β-HCG是＜10000 MIU/mL。全身給予MTX靜脈治療連同米非司酮一起應(yīng)用也可以被認(rèn)為是治療子宮瘢痕妊娠的好選擇之一。在加速剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠胚胎死亡，減少M(fèi)TX的總應(yīng)用劑量時(shí)，同時(shí)應(yīng)用米非司酮可以獲得更好的療效。一般認(rèn)為應(yīng)用MTX靜脈治療連同米非司酮，對(duì)于子宮瘢痕妊娠，是很危險(xiǎn)的，本研究并未同時(shí)應(yīng)用米非司酮，但國外研究有報(bào)道采用MTX連同米非司酮治療子宮瘢痕妊娠活胎，并取得成功案例，進(jìn)一步的研究中可深入探討MTX連同米非司酮應(yīng)用治療瘢痕異位妊娠的效果。

嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少子宮瘢痕，是降低該病發(fā)生率的基本條件；不斷提高剖宮產(chǎn)的技術(shù)水平，剖宮產(chǎn)術(shù)中認(rèn)真縫合下段切口，保證峽部內(nèi)膜連續(xù)，防止內(nèi)膜缺損愈合，是預(yù)防和減少該病發(fā)生的有效措施。

[1] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar preganacy issues in management[J].Ultrasound Obestel Gynecol,2004,23(3):247-253.

[2] Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic preganacies etiology,diagnosis and management[J].Obstel Gynecol,2006,107(6):1373.

[3] 傅亞富.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠大出血1例[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):124.

[4] Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic preganacies in a cesarean scar review of the medical approach[J].Obstel Gynecol,2004,105(5):515.

[5] Vial V,Petignat P.Preganacies in a cesarean scar[J].Utrasound Obstet Gynecal,2003,16(6):592-593.

[6] Jurkovic D.First-trim ester diagnosis and management of preganacies mplanted into the lower uttrime segment cesarean[J].Utrasound Obstel Gynecol,2003,21(3):220-227.

[7] Wang CJ Yuen LT,Paniel TB,et al.Cesarean scar preganacies successfully treated by operative hysteroscopy[J].Utrasound Obstel Gynecol,2005,23(4):839.

R719.8；R714.22 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2017）30-0100-02

*通訊作者