強(qiáng)直性脊柱炎的診治

劉蕾

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，遼寧大連 116011）

強(qiáng)直性脊柱炎的診治

劉蕾

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，遼寧大連 116011）

文章對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)后進(jìn)行介紹。

強(qiáng)直性脊柱炎；病因；臨床表現(xiàn)；診斷；治療；預(yù)后

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種以累及中軸關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)為特征的系統(tǒng)性、慢性、進(jìn)行性、炎性疾病，炎癥可累及滑膜關(guān)節(jié)、軟骨關(guān)節(jié)、肌腱及肌腱附著端，常引起纖維和骨性強(qiáng)直。本病的臨床特點(diǎn)為椎間盤纖維化及其附近結(jié)締組織鈣化和骨性強(qiáng)直。臨床表現(xiàn)主要為炎性腰背痛、僵硬、活動(dòng)受限，部分患者可有外周關(guān)節(jié)炎、肌腱端病、眼炎及其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。目前，該病的發(fā)病機(jī)制仍未完全知曉，臨床診治過程中存在許多困惑之處，本文對(duì)該病的診治進(jìn)行概述。

1 流行病學(xué)

AS以男性多發(fā)，主要受累人群為青壯年，通常在18～22歲發(fā)病，我國(guó)患病率約為0.3%。已證實(shí)AS的發(fā)病與人類白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)相關(guān)，并有家族聚集傾向，AS的發(fā)病及HLA-B27的攜帶率與種族有關(guān)，我國(guó)HLA-B27陽性率約為90%，HLA-B27陽性者發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)度為36。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

目前，AS的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌失調(diào)及自身免疫功能紊亂有關(guān)。

2.1 遺傳因素 在AS的發(fā)病機(jī)制中，遺傳因素占有重要作用，大量研究表明，該病有高度遺傳傾向。有研究證實(shí)，同卵雙胞胎HLA-B27陽性患病一致率為63%，異卵雙胞胎HLA-B27陽性患病一致率是23%，且HLA-B27陽性的AS患者較陰性者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)了多個(gè)AS的易感基因，包括IL23R、ERApl、ANTXRZ、IL1R2、CARD9、TRADD等。

2.2 感染因素 國(guó)內(nèi)外的研究均證實(shí)，AS的發(fā)生與多種細(xì)菌、支原體等感染有關(guān)。臨床上，多數(shù)AS患者曾有泌尿系統(tǒng)或消化道感染史。

2.3 內(nèi)分泌因素 有研究證實(shí)，AS患者存在下丘腦-垂體-腎上腺軸受損，表現(xiàn)為注射小劑量促腎上腺素后，AS患者激素分泌無明顯增加，提示內(nèi)分泌因素可能為AS的致病因素之一。

2.4 免疫因素 AS患者體內(nèi)存在多種免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子異常。AS患者體內(nèi)存在輔助性T細(xì)胞(Th1/Th2)、白細(xì)胞介素8(IL-8)和IL-27升高，從而激活自身免疫。

3 臨床表現(xiàn)

80%的AS患者隱匿性起病，發(fā)病較緩慢，可出現(xiàn)全身及局部癥狀，一般晨起病痛明顯，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。全身癥狀出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之前，可表現(xiàn)為周身無力、酸痛、食欲不振、體重下降、貧血等。本病早期多有腰背痛、晨僵，以腰骶部癥狀突出。部分患者表現(xiàn)為單側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛。外周關(guān)節(jié)痛多位于下肢，尤其以髖關(guān)節(jié)為主。累及胸腰椎時(shí)，可表現(xiàn)為腰背酸痛、脊柱活動(dòng)受限、行走困難，少部分患者累及頸椎，極易因外力作用而發(fā)生骨折。隨病程進(jìn)入晚期，患者疼痛癥狀減輕而強(qiáng)直加重，表現(xiàn)為駝背、脊柱強(qiáng)直、呼吸困難等。該病病理特點(diǎn)還包括附著點(diǎn)炎，表現(xiàn)為跟骨及跟腱疼痛。約1/4患者出現(xiàn)虹膜炎，少部分患者還可表現(xiàn)為主動(dòng)脈炎、心肌病、肺纖維化、腎損害、淀粉樣變等。

4 診斷及鑒別診斷

目前，AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍多采用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)早期AS臨床癥狀不典型、放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)變化不明顯的患者，可參考2009年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組(ASAS)推薦的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)分類標(biāo)準(zhǔn)。

4.1 1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn) 主要內(nèi)容包括：①下腰背痛的病程至少持續(xù)3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同齡和同性別人群的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。肯定AS：患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條即可確診AS。可能AS：患者符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)；或放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)。

X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)如下。0級(jí)：正常。Ⅰ級(jí)：可疑變化。Ⅱ級(jí)：輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙無變化。Ⅲ級(jí)：明顯異常，中度/進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬/狹窄中的≥1項(xiàng)改變，或部分強(qiáng)直。Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

4.2 2009年ASAS推薦的中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn) 患者出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)改變時(shí)，病程已非早期，對(duì)于一些病程短、病情較輕或不典型的患者，可參考2009年ASAS推薦的中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下。起病年齡＜45歲和腰背痛＞3個(gè)月的患者，加上符合下述1條標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個(gè)SpA特征；②HLA-B27陽性加上≥2個(gè)SpA特征。影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎是指磁共振(MRI)檢查提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎，或明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變(根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn))。SpA特征包括：①炎性腰背痛；②關(guān)節(jié)炎；③起止點(diǎn)炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指(趾)炎；⑥銀屑?。虎呖肆_恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對(duì)非甾體類抗炎藥反應(yīng)良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27陽性；?C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。

4.3 鑒別診斷 AS晚期表現(xiàn)較典型，與其他疾病不難鑒別，主要鑒別點(diǎn)在于疾病早期，可引起骶髂關(guān)節(jié)病變的疾病有：血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎(反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎性腸病關(guān)節(jié)炎等)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、退行性骨關(guān)節(jié)病、致密性骨炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、布氏桿菌性關(guān)節(jié)炎，此外，還應(yīng)與兒童骶髂關(guān)節(jié)的正常表現(xiàn)相鑒別。

5 治療

AS目前尚無根治方法，治療原則：早期治療、控制中期發(fā)展、改善晚期癥狀、矯治障礙關(guān)節(jié)。治療目的：①控制炎癥，緩解癥狀；②防治脊柱、髖關(guān)節(jié)僵硬畸形及脊柱并發(fā)癥；③最大限度恢復(fù)患者身體功能，提高生活質(zhì)量；④避免治療副作用。主要包括非藥物治療及藥物治療兩種治療方式。

5.1 非藥物治療 2010年，我國(guó)的風(fēng)濕病協(xié)會(huì)提出了具體的非藥物治療方案，內(nèi)容包括：對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育；對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的社會(huì)心理和康復(fù)治療；勸導(dǎo)患者要合理和堅(jiān)持進(jìn)行體育鍛煉；站立時(shí)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢(shì)，坐位應(yīng)保持胸部直立；對(duì)疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理治療，建議患者戒煙。

5.2 藥物治療 歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和ASAS提出的推薦治療建議的藥物包括非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等。

5.2.1 NSAIDs 是治療AS疼痛和晨僵的一線藥物，可迅速改善患者癥狀，增加活動(dòng)范圍，但不能控制疾病進(jìn)展。病情急、慢性，病程早、晚期均可使用。研究證實(shí)，持續(xù)使用NSAIDs可延緩有癥狀的AS患者脊柱影像學(xué)進(jìn)展。NSAIDs發(fā)揮最大療效是在服藥后2周。不建議聯(lián)合使用，1種NSAIDs類藥物治療2～4周療效不明顯，應(yīng)使用其他類別的抗炎藥。服用NSAIDs須警惕胃腸道不良反應(yīng)，此外，還可發(fā)生高血壓、高血鉀、間質(zhì)性腎炎等副作用。

5.2.2 DMARDs 此類藥物可緩解、改善病情，在一定程度上減緩病變的組織受到破壞?，F(xiàn)在沒有證據(jù)證明DMARDs治療中軸疾病是否有效。

5.2.2.1 甲氨蝶呤 僅對(duì)外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛、虹膜炎有效，對(duì)中軸關(guān)節(jié)炎無明顯改善作用。多采用小劑量給藥，7.5～15 mg/周，其不良反應(yīng)有胃腸道不適、肝功能損害、肺間質(zhì)纖維化、血細(xì)胞減少等。

5.2.2.2 沙利度胺 該藥物具有免疫調(diào)節(jié)作用，服用3～6個(gè)月后可使AS患者某些炎性指標(biāo)下降，但停藥后易復(fù)發(fā)。主要不良反應(yīng)有嗜睡、肝腎功能損害、血細(xì)胞減少、外周神經(jīng)炎等。此藥可致胎兒畸形，禁用于妊娠期婦女。用藥初期每周查血尿常規(guī)，每2～4周查肝腎功能，長(zhǎng)期用藥者應(yīng)定期行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

5.2.3 糖皮質(zhì)激素 抑制細(xì)胞及體液免疫，具有強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用，能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。本藥適用于關(guān)節(jié)炎癥明顯，或有關(guān)節(jié)外癥狀而又不能被NSAIDs所控制，或慢作用藥物尚未起效的患者，可使用小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松10 mg/d)緩解癥狀，起到橋梁作用。ASAS在AS管理中提出，目前不支持中軸疾病患者全身應(yīng)用激素，但AS并發(fā)的單關(guān)節(jié)炎及附著點(diǎn)炎可局部應(yīng)用激素，間隔3～4周重復(fù)注射，一般不超過2～3次。應(yīng)用激素的不良反應(yīng)：感染、高血壓、高血糖、高血脂、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、無菌性骨壞死、水鈉潴留等。

5.2.4 生物制劑 AS患者血清中腫瘤壞死因子α(TNF-α)濃度明顯升高，近年來應(yīng)用TNF-α抑制劑治療取得了肯定的療效，其不僅可在1～2周內(nèi)起效，迅速緩解疼痛、改善功能，還能改善AS的放射學(xué)進(jìn)展。除具有上述優(yōu)勢(shì)外，生物制劑也存在輸液反應(yīng)、增加感染機(jī)會(huì)等不良反應(yīng)，此外，因其價(jià)格昂貴，尚不能成為AS的常規(guī)治療藥物，主要適用于活動(dòng)性或抗炎藥物治療無效的AS患者。

5.2.4.1 英夫利昔單抗 治療后患者外周關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎、腰背痛、炎性指標(biāo)(血沉、CRP)均有所改善。能迅速緩解AS關(guān)節(jié)癥狀、體征和功能，有良好的安全性和耐受性。用法：5 mg/kg，靜脈滴注，1次/4周，通常使用3～6次。

5.2.4.2 阿達(dá)木單抗 是一種完全人源化的重組TNF-α IgG1單克隆抗體，對(duì)疼痛、疾病活動(dòng)性、關(guān)節(jié)功能、CRP均有所改善。用法：40 mg/次，皮下注射，1次/2周。

5.2.4.3 依那西普 是人可溶性腫瘤壞死因子受體，能可逆性與TNF-α結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制TNF-α與受體結(jié)合，達(dá)到持續(xù)改善癥狀目的，耐受性好。用法：25 mg/次，皮下注射，2次/周，連用4個(gè)月。

6 預(yù)后

本病一般不影響壽命，但可影響患者的正常生活和工作，甚至致殘。僅少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脊柱和關(guān)節(jié)畸形。髖關(guān)節(jié)受累、HLA-B27陽性、持續(xù)的血沉和CRP增高，以及幼年起病等常是引起預(yù)后不良的相關(guān)因素。近年來的相關(guān)研究認(rèn)為，吸煙也是引起AS預(yù)后不良的因素之一。

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A

1672-7185（2017）07-0028-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.07.007

2017-04-07）