痛風(fēng)的診治

劉蕾賈治林

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，遼寧大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科）

痛風(fēng)的診治

劉蕾1賈治林2

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，遼寧大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科）

文章對(duì)痛風(fēng)的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行介紹。

痛風(fēng)；病因；臨床表現(xiàn)；診斷；鑒別診斷；治療；預(yù)后

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少引起的一種常見(jiàn)晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成，并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。痛風(fēng)常與中心性肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓及心血管疾病伴發(fā)。

1 痛風(fēng)的病因及流行病學(xué)

1.1 病因 痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。有一定的家族遺傳性，約10%～20%的患者有陽(yáng)性家族史。除約1%的原發(fā)性痛風(fēng)由先天性酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因不明。繼發(fā)性痛風(fēng)由其他疾病繼發(fā)所致，如腎臟病、血液病，或由于服用某些藥物、腫瘤放化療等多種原因引起。

1.2 流行病學(xué) 痛風(fēng)及高尿酸血癥的發(fā)生與生活及飲食習(xí)慣，以及導(dǎo)致心、腦、腎等疾病的危險(xiǎn)因素(如肥胖、脂代謝紊亂、胰島素抵抗、高血壓等)密切相關(guān)。在歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家，約1%～2%的男性罹患痛風(fēng)，美國(guó)成年人高尿酸血癥和痛風(fēng)患病率分別為21%和3.9%。在中國(guó)，高尿酸血癥和痛風(fēng)的患病率也呈逐年上升趨勢(shì)，20世紀(jì)90年代后，中國(guó)人群高尿酸血癥患病率約是20世紀(jì)80年代的10～20倍。在沿海及內(nèi)陸一些城市的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有13.19%的成年人血尿酸水平升高，1.14%被確診為痛風(fēng)。男性高尿酸血癥患病率高于女性，而女性絕經(jīng)后高尿酸血癥患病率與男性接近。腰臀比、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、甘油三酯為高尿酸血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。高嘌呤飲食、飲酒、地區(qū)分布、種族、遺傳和社會(huì)地位等都是引起高尿酸血癥的重要因素。

2 高尿酸血癥與痛風(fēng)

高尿酸血癥是指人體血液中溶解的尿酸鹽濃度升高，大部分患者可無(wú)任何臨床癥狀，約10%的患者臨床上會(huì)表現(xiàn)為痛風(fēng)。痛風(fēng)是否發(fā)生、何時(shí)發(fā)生，以及發(fā)作的頻率都與血尿酸水平存在明顯的量效關(guān)系。人體血尿酸水平為7.0～7.9 mg/dL、8.0～8.9 mg/dL和≥9.0 mg/dL時(shí)，未來(lái)5年痛風(fēng)的發(fā)生率分別為10.8%、27.7%和61.1%。血尿酸水平對(duì)痛風(fēng)的診斷和治療有重要的參考和指導(dǎo)意義。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 診斷 痛風(fēng)的診斷要關(guān)注其病程階段。

3.1.1 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)的主要臨床表現(xiàn)，常為首發(fā)癥狀。目前，多采用1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)。①關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶。②用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶。③具備以下12項(xiàng)中的6項(xiàng)：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次、炎癥反應(yīng)在1 d內(nèi)達(dá)高峰、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作、可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅、第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累、單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累、可疑痛風(fēng)石、高尿酸血癥、不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(X線證實(shí))、無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(X線證實(shí))、關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)微生物培養(yǎng)陰性。具有①②③條中的任何1條即可診斷。2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)頒布了最新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，將超聲和雙能CT等影像診斷技術(shù)加入了分類當(dāng)中，并考慮了痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血尿酸水平可能不高的情況。但新標(biāo)準(zhǔn)仍有局限性，只適用于有或曾有痛風(fēng)發(fā)作的患者，將無(wú)癥狀的高尿酸血癥和尿酸鹽晶體沉淀患者排除在外。

3.1.2 間歇期痛風(fēng) 此期為反復(fù)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的緩解狀態(tài)，通常無(wú)任何不適或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，因此，此期診斷必須依據(jù)過(guò)去的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作病史及高尿酸血癥史。

3.1.3 慢性期痛風(fēng) 為病程遷延多年、持續(xù)高尿酸未獲得滿意控制的后果，結(jié)合X線檢查或痛風(fēng)結(jié)節(jié)活檢找出尿酸鹽結(jié)晶得以診斷。

3.1.4 腎臟病變 尿酸鹽腎病患者最初表現(xiàn)為夜尿增多，繼而尿比重降低，出現(xiàn)血尿、輕中度蛋白尿，甚至腎功能不全。尿酸性尿路結(jié)石以腎絞痛及血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，X線檢查大多無(wú)任何表現(xiàn)，而B(niǎo)超檢查可發(fā)現(xiàn)。

3.2 鑒別診斷 ①急性期痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎應(yīng)與風(fēng)濕熱、丹毒、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)相鑒別；②慢性期痛風(fēng)應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等疾病相鑒別；③腎病病變需要與腎臟原發(fā)病變引起的繼發(fā)性痛風(fēng)相鑒別。

4 治療

原發(fā)性痛風(fēng)缺乏病因治療，因此不能根治，治療的原則如下：①迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作；②預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；④手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量。

4.1 非藥物干預(yù) 是痛風(fēng)治療的基礎(chǔ)和前提。

4.1.1 飲食控制 采用低熱量膳食，保持理想體重；避免高嘌呤食物；嚴(yán)格戒飲各種酒類(尤其是啤酒)，飲水量應(yīng)＞2 000 mL/d。

4.1.2 避免誘因 避免暴食、酗酒、受涼受潮、過(guò)度勞累、精神緊張；防止關(guān)節(jié)損傷；慎用影響尿酸排泄的藥物，如某些利尿劑、小劑量阿司匹林等。

4.1.3 防治伴發(fā)疾病 需同時(shí)治療伴發(fā)的高脂血癥、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病等。

4.2 藥物治療 是痛風(fēng)治療的核心。

4.2.1 急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療 急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎確診后立即給予消炎止痛藥物治療，推薦在發(fā)作24 h內(nèi)開(kāi)始治療，發(fā)作前服用的降尿酸藥物應(yīng)繼續(xù)服用。推薦的一線用藥為非甾體抗炎藥、秋水仙堿及全身用糖皮質(zhì)激素。

4.2.1.1 非甾體類抗炎藥 吲哚美辛：50 mg/次，3次/d，總量＜200 mg/d；癥狀減輕后改為25 mg/次，2次/d，共用5～7 d后停藥。布洛芬0.2～0.4 g/次，2次/d口服?；蚩诜缆逦艨怠⑷麃?lái)昔布等。禁止同時(shí)服用兩種或多種非甾體抗炎藥。

4.2.1.2 秋水仙堿 首次劑量1 mg，1 h后再用0.5 mg。12 h后1次/d或2次/d，0.5 mg/次，直至疼痛消退；或0.5 mg/次，1～2次/d。

4.2.1.3 糖皮質(zhì)激素 用于不能耐受非甾體抗炎藥或秋水仙堿及上述藥物治療效果不佳的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可用于大關(guān)節(jié)受累的急性關(guān)節(jié)炎；小關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)受累的患者，糖皮質(zhì)激素可全身用藥，大量研究證實(shí)，小劑量強(qiáng)的松(10～20 mg/d)口服可使90%患者在24～48 h內(nèi)癥狀緩解。

4.2.2 間歇期及慢性期的治療 旨在控制血尿酸在正常水平。目前，一致認(rèn)為痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作(＞2次/年)、有痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石、痛風(fēng)的放射學(xué)改變、慢性持續(xù)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重難治的急性痛風(fēng)發(fā)作或尿酸產(chǎn)生過(guò)多者，需進(jìn)行降尿酸治療。而對(duì)于無(wú)合并癥的患者，若1年內(nèi)關(guān)節(jié)炎再次發(fā)作，可給予降尿酸藥物治療。降尿酸的目標(biāo)值應(yīng)降至＜360 μmol/L，有痛風(fēng)石者降至＜300 μmol/L。當(dāng)痛風(fēng)不再發(fā)作、原有痛風(fēng)石消失、血尿酸水平維持在目標(biāo)值以下后仍要求終身服用降尿酸藥物，考慮患者依從性較差，因此，在達(dá)標(biāo)后的維持階段每半年檢測(cè)1次血尿酸，逐步減少劑量甚至停用一段時(shí)間，若血尿酸水平升高，及時(shí)調(diào)整降尿酸方案。

5 預(yù)后

痛風(fēng)是一種終身性疾病，慢性期病變可致關(guān)節(jié)殘毀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；伴發(fā)高血壓、糖尿病或其他腎病者，腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)增加，并可危及生命。

R58

A

1672-7185（2017）07-0021-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.07.004

2017-04-07）