瘧疾治療的基本常識和心得體會

姚存榮

（山西省翼城縣中醫(yī)醫(yī)院，山西 翼城 043500）

瘧疾治療的基本常識和心得體會

姚存榮

（山西省翼城縣中醫(yī)醫(yī)院，山西 翼城 043500）

瘧疾；臨床特征；實驗室檢查；治療；體會

在援非醫(yī)療隊工作中，到內(nèi)科門診就診的患者中以發(fā)熱患者居多，而在發(fā)熱的患者中瘧疾患者最多，約達到發(fā)熱患者的96%，所以瘧疾的治療尤為重要。瘧疾是經(jīng)雌性按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液引起的一種嚴重危害人民健康的傳染病。不同的瘧原蟲分別引起間日瘧、三日瘧、惡性瘧及卵圓瘧。本病主要表現(xiàn)為間歇性寒戰(zhàn)、高熱、多汗，疲乏、腹瀉、全身酸痛癥狀多見，長期多次發(fā)作后，可引起貧血和脾腫大。瘧疾流行于102個國家和地區(qū)，特別是在非洲、東南亞和中、南美洲的一些國家，全球每年新發(fā)的瘧疾患者為3億～5億例，病死（100～200）百萬例，惡性瘧病亡率極高，其中主要是5歲以下的幼兒。

瘧疾癥狀的典型發(fā)作：①發(fā)冷期：寒戰(zhàn)、肢體厥冷，雞皮樣皮膚，口唇，指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，持續(xù)10 min～1 h，寒戰(zhàn)停止，體溫迅速上升，此期患者常有重病感。②發(fā)熱期：寒戰(zhàn)停止后繼以高熱和臉色潮紅，體溫可達39～40 ℃，伴頭疼、口渴，脈搏快而飽滿，呼吸急促，一般持續(xù)4～8 h。③出汗期：高熱后患者突發(fā)全身大汗，體溫驟然下降，頓感舒服輕松，常安然入睡，此時持續(xù)2～3 h。

高熱發(fā)作過后，唇鼻部每有單純皰疹出現(xiàn)，多次發(fā)作后，脾臟明顯腫大，可有壓痛，慢性患者脾質(zhì)變硬，肝臟常同時腫大并有輕度壓痛。

惡性瘧的臨床特征有：腦型、肺型、胃腸型、腎型、黃疸弛張型、厥冷型。并發(fā)癥和后遺癥有：黑尿熱、肝損害、肺部病變、腎損害及其他。

臨床上出現(xiàn)的寒戰(zhàn)，高熱，是因裂殖體發(fā)育成熟破裂，裂殖子，瘧原蟲的各種代謝產(chǎn)物，殘余的和變性的血紅蛋白以及細胞碎片等進入血液所致，以上物質(zhì)中相當(dāng)一部分被吞噬細胞及多性核細胞吞噬，并刺激其產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原。內(nèi)源性致熱源和蟲體代謝產(chǎn)物（外源性熱源）作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，引起發(fā)熱，瘧疾發(fā)作。

實驗室檢查主要是查找瘧原蟲，血液涂片（薄片或厚片）染色查瘧原蟲，鑒別瘧原蟲種類，通常找到即可確診。血涂片找瘧原蟲應(yīng)當(dāng)在寒戰(zhàn)發(fā)作時采血，此時原蟲數(shù)多、易找。瘧原蟲的發(fā)現(xiàn)是診斷瘧疾的主要依據(jù)，一次血片檢查陰性不能否認瘧疾，應(yīng)在發(fā)作過程中反復(fù)檢驗，厚滴血片檢驗所得陽性率比薄片高2～3倍，必要時皮下注射腎上腺素0、5 mg（成人），每隔15 min中作血片檢驗1次，共2～3次，可提高瘧原蟲的檢出率，血片陰性時可進行骨髓涂片檢查，其陽性率較血片為高。治療試驗：臨床表現(xiàn)很象瘧疾，但經(jīng)多次檢查未找到瘧原蟲，應(yīng)用抗瘧藥物治療后，其體溫下降，癥狀消失而不再出現(xiàn)者，擬診斷為瘧疾，但下結(jié)論時宜審慎。

瘧疾以前曾用奎寧治療，但是不良反應(yīng)大，患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，自從用青蒿素制劑治療后，給患者帶來了莫大的福音，以療效好、不良反應(yīng)小而被廣大的患者所接受，深受患者的歡迎。

瘧疾藥物治療可選用以下療法：①蒿甲醚：每天肌內(nèi)注射1次，每次80 mg，連續(xù)3～5天，首劑加倍，若原蟲密度大于15萬/μL，首劑給藥后4～6 h，再給予80 mg肌內(nèi)注射。②青蒿琥酯：每天靜脈注射1次，每次60 mg，連續(xù)3～5 d，首劑加倍，若原蟲密度大于15萬/μL，首劑給藥后4～6 h，再給予60 mg靜脈注射。③青蒿琥酯：每次劑量120 mg，分別于第0、12、24 h注射，然后1日1次，注射用青蒿琥酯最少需要24 h。上述療法，待患者病情緩解后，轉(zhuǎn)為口服復(fù)方抗瘧藥，口服給藥按照該復(fù)方治療瘧疾的方案進行.

在國內(nèi)，北方幾乎不會見到瘧疾的病例，對瘧疾的治療了解甚少，也沒有經(jīng)驗，到了非洲，才知道此病的危害性，在確診的680例瘧疾，重癥患者60例，合并并發(fā)癥的56例，再燃的48例，復(fù)發(fā)的40例。由于瘧疾治療不徹底，或機體產(chǎn)生的免疫力殺死紅細胞內(nèi)大部分蟲體，瘧原蟲未完全消失，當(dāng)時瘧疾發(fā)作停止，而后在無再感染的情況下，殘存于紅細胞的瘧原蟲大量增殖而又引起瘧疾發(fā)作，稱為再燃。經(jīng)藥物治療或免疫作用，紅內(nèi)期的瘧原蟲全部被殺滅，瘧疾發(fā)作停止，在無再感染的情況下，肝細胞內(nèi)的遲發(fā)型子孢子休眠體復(fù)蘇，經(jīng)裂體增殖產(chǎn)生的裂殖子侵入紅細胞發(fā)育，再次引起瘧疾發(fā)作，稱為復(fù)發(fā)。

當(dāng)?shù)胤侵奕酥灰懈忻鞍l(fā)熱之類的癥狀，不管三七二十一，先吃了抗瘧疾的藥再說。而初次到非洲的中國患者，因為經(jīng)驗不足，發(fā)熱37.5 ℃左右時，自認為是受涼了、感冒了，或認為是有炎癥了，或認為是吃了不潔的食物，大多都是自己口服藥物，等到高熱，體溫可達39～40 ℃，病情嚴重才來就診，常伴頭疼、呼吸急促，皮灼熱而干燥，患者痛苦難忍，輾轉(zhuǎn)不安，呻呤不止，甚至昏迷、抽搐或不省人事，治療過程長，體溫下降緩慢，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，給治療帶來了難度，所以具備瘧疾疾病的基本常識還是很重要的。首先對于不明原因的發(fā)熱、或疑似瘧疾的其他疾病，應(yīng)進行鑒別。一般的傷風(fēng)感冒都會有發(fā)熱、畏寒，常伴有流清涕，打噴嚏，咳嗽等上呼吸道感染癥狀；扁桃體炎癥則會伴有明顯的咽喉腫痛，扁桃體腫大，扁桃體膿點；闌尾炎則會伴有明顯的右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛可以明確診斷，急性腎盂腎炎有不規(guī)則發(fā)熱，腰酸，尿頻或尿痛，血尿、蛋白尿，尿液細菌培養(yǎng)陽性。傷寒則初為弛張熱，后為稽留熱或弛張熱，出現(xiàn)玫瑰疹，可見胃腸道癥狀和全身中毒癥狀，血、骨髓、糞尿細菌培養(yǎng)陽性，肥達氏反應(yīng)陽性。而瘧疾則有間歇性寒戰(zhàn)、高熱、貧血和肝、脾腫大癥狀，多伴有頭痛，腹瀉，關(guān)節(jié)酸痛明顯。凡近期在非洲和東南亞等瘧疾流行地區(qū)居留過而出現(xiàn)發(fā)熱昏迷癥狀者，瘧疾是首先要考慮的疾病，惡性瘧和間日瘧最常見，治療原則首先提倡早期診斷和治療，以減輕患者痛苦為好。

還有患者是不遵醫(yī)囑口服抗瘧疾藥物，沒有達到1個療程，不按療程完成藥物治療，自行停藥，體內(nèi)的瘧原蟲未完全消失，這就導(dǎo)致了有的患者經(jīng)常復(fù)發(fā)，最短1周1次，有的1個月1次，嚴重影響身心健康，工作也不能做，對身體傷害很大，為了防止再燃和復(fù)發(fā)，一定要足量、足療程用藥，以期達到紅內(nèi)期的瘧原蟲全部被殺滅，瘧疾發(fā)作停止。

總之，居住流行地區(qū)或曾去流行地區(qū)的發(fā)熱患者，以及輸血后1～2周發(fā)熱者均須考慮瘧疾的可能，有瘧疾既往史的患者當(dāng)出現(xiàn)病因不明的發(fā)熱時，應(yīng)考慮再燃或復(fù)發(fā)的可能。雨季因為潮濕雨水較多，蚊蟲較多，瘧疾發(fā)病率高，病情多兇險，要做好防護工作。有的患者瘧原蟲化驗不出來，診斷不明確，這時需要醫(yī)師的豐富的臨床經(jīng)驗及向患者細心交待病情，以求合作。瘧疾的治療原則以早期，足量，足療程為是，早期治療可以減輕患者的痛苦，使癥狀體溫早期恢復(fù)，減少并發(fā)癥，對患者的損害降到最低。足量、足療程用藥則可以防止瘧疾的復(fù)發(fā)和再燃，減輕對身體的損害。

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1671-8194（2017）10-0292-02