對(duì)側(cè)動(dòng)脈吻合口近端結(jié)扎靜脈化在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用

趙學(xué)姝

（遼源市中心醫(yī)院手足外科，吉林 遼源 136200）

對(duì)側(cè)動(dòng)脈吻合口近端結(jié)扎靜脈化在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用

趙學(xué)姝

（遼源市中心醫(yī)院手足外科，吉林 遼源 136200）

目的 探討對(duì)側(cè)動(dòng)脈吻合口近端結(jié)扎靜脈化在末節(jié)斷指再植中的治療效果，為提高斷指再植成活率提供參考。方法 選取我院收治的手指末節(jié)離斷24例26指進(jìn)行研究，行斷指再植術(shù)，術(shù)后觀察循環(huán)危象發(fā)生情況，再植手指成活率及治療效果情況。結(jié)果 應(yīng)用對(duì)側(cè)動(dòng)脈吻合口近端結(jié)扎靜脈化再植26指成活24指，壞死2指，其中1例由于患者術(shù)后不配合治療，另1例撕脫傷由于指體損傷較重，成活率達(dá)92.3%。術(shù)后靜脈危象出現(xiàn)5例，出現(xiàn)率19.2%。成活指體根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植術(shù)后功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)14例16指，良6例6指，差2例2指。結(jié)論 應(yīng)用對(duì)側(cè)動(dòng)脈吻合口近端結(jié)扎靜脈化在末節(jié)斷指再植簡(jiǎn)化手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少靜脈移植率，是末節(jié)斷指再植尤其是無(wú)可吻接靜脈斷指再植理想方法之一。

末節(jié)離斷；再植；動(dòng)脈靜脈化

在顯微外科技術(shù)相對(duì)成熟的今天，斷指再植在基層醫(yī)院多數(shù)都可以開(kāi)展，但對(duì)于特殊類型的斷指[1]，尤其術(shù)末節(jié)斷指再植，尤其是無(wú)可供吻合靜脈的斷指再植仍舊是顯微外科的手術(shù)難題，此類斷指再植成活率仍然較低，我院為研究對(duì)側(cè)動(dòng)脈吻合口近端結(jié)扎靜脈化在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用，收集2000年1月至2015年1月本院手外科收治的24例26指末節(jié)離斷病例作為研究對(duì)象，手術(shù)中均應(yīng)用對(duì)側(cè)動(dòng)脈吻合口近端結(jié)扎靜脈化，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組24例26指末節(jié)離斷病例作為研究對(duì)象，男14例，女10例。年齡4～51歲，平均年齡33歲。拇指2指，食指11指，中指6指，環(huán)指5指，小指2指。根據(jù)受傷機(jī)制分類，刀割傷11例13指，電鋸傷、機(jī)器絞傷、壓砸傷，沖壓傷、繩子勒傷11例11指，撕脫傷2例2指。完全性斷指20例22指，不全性斷指4例4指。

1.2 治療方法

1.2.1 斷指分型：根據(jù)項(xiàng)力源等對(duì)末節(jié)斷指平面及損傷類型分型，分為五區(qū)、三級(jí)，A級(jí)指體無(wú)挫傷，斷面整齊，B級(jí)指體明顯挫傷，斷面不整，缺損，但短縮后可代償。C級(jí)指體挫傷嚴(yán)重或撕脫傷[2]。A級(jí)13指，B級(jí)11指，C級(jí)2指。

1.2.2 手術(shù)方法：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或腕部神經(jīng)阻滯麻醉下，在上臂氣囊止血帶或指根部止血帶止血下手術(shù)并記錄時(shí)間，6倍或10倍手術(shù)顯微鏡下徹底清創(chuàng)，修剪污染捻挫失活皮緣，盡量保留有活力創(chuàng)緣皮膚，清理創(chuàng)面內(nèi)污染失活組織，尋找符合吻合條件動(dòng)靜脈，包括兩側(cè)指動(dòng)脈及淺靜脈。尋找雙側(cè)指神經(jīng)，根據(jù)動(dòng)靜脈及神經(jīng)長(zhǎng)度短縮骨質(zhì)，綜合考慮外形皮膚條件，保證血管長(zhǎng)度可以吻接或移植后可吻接，減少移植，保證單側(cè)指神經(jīng)可以吻接或移植后可吻接。骨質(zhì)以1～2枚逆行或交叉指針固定，如能保留關(guān)節(jié)的病例盡量保留關(guān)節(jié)修復(fù)屈伸肌腱，無(wú)法保留關(guān)節(jié)功能的給予關(guān)節(jié)功能位融合。此組病例均為僅找到一條或未找到可供吻合靜脈，但雙側(cè)指動(dòng)脈均可供吻合或經(jīng)移植后可供吻合，需要移植血管病例于其他手指取淺靜脈進(jìn)行移植。徹底清創(chuàng)血管，肝素鹽水充分沖洗官腔，處理后保證血管內(nèi)膜無(wú)損傷，對(duì)血管缺損病例進(jìn)行血管移植。首先以11-0或12-0無(wú)損傷顯微縫合線兩定點(diǎn)法或套接法直接吻合或移植血管吻合可吻合靜脈，然后直接吻合或移植血管后吻合雙側(cè)指動(dòng)脈。吻合過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)創(chuàng)操作技術(shù)，保證血管吻合質(zhì)量。最后9-0無(wú)損傷顯微縫合線外膜法吻合指神經(jīng)。于一側(cè)指動(dòng)脈吻合口近端1.5～2.0 cm取1 cm小切口，尋找指動(dòng)脈，雙重結(jié)扎，如發(fā)現(xiàn)有較大分支均予以結(jié)扎。如術(shù)中吻合一條靜脈結(jié)扎非優(yōu)勢(shì)側(cè)動(dòng)脈[3]，未吻合靜脈則結(jié)扎優(yōu)勢(shì)側(cè)動(dòng)脈，使動(dòng)脈靜脈化利于斷指靜脈回流。放松止血帶（其中每小時(shí)放松5～10 min），徹底止血，觀察手指通血情況，顯微鏡下觀察觀察吻合口情況，必要時(shí)再次吻合。無(wú)張力情況下縫合皮膚，如皮膚有張力，考慮局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)或指背神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復(fù)，非血管吻合區(qū)內(nèi)置皮下引流條，高分子夾板功能位制動(dòng)。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)絕對(duì)臥床休息11 d，避免主被動(dòng)吸煙，避免情緒激動(dòng)，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，保持尿便通暢，給予預(yù)防感染、保溫、預(yù)防血管痙攣、擴(kuò)血管、抗凝、對(duì)癥、支持治療。密切注意血運(yùn)變化，及時(shí)處理循環(huán)危象，靜脈回流欠佳病例采取指?jìng)?cè)方或拔甲后小切口間斷放血方法改善靜脈回流，必要時(shí)再次手術(shù)探查血管吻合口。術(shù)后12～14 d拆除縫合線，早期功能練習(xí)。

2 結(jié) 果

本組共26例，應(yīng)用對(duì)側(cè)動(dòng)脈吻合口近端結(jié)扎靜脈化再植26指成活24指，壞死2指，其中1例由于患者術(shù)后不配合治療，另1例撕脫傷由于指體損傷較重，再植失敗，總成活率達(dá)92.3%。成活率與分區(qū)無(wú)關(guān)，而與分級(jí)有直接關(guān)系。本組26指A級(jí)13指成活13例成活率100%，B級(jí)11例成活10例，成活率91%，C級(jí)2例成活1例成活率50%。A級(jí)＞B級(jí)＞C級(jí)。術(shù)后靜脈危象出現(xiàn)5例，出現(xiàn)率19.2%。2例經(jīng)抗凝、拔甲，甲床或指?jìng)?cè)方小切口放血的方法好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)再次血管探查吻合術(shù)后消除，2例壞死。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年成活指體根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植術(shù)后功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)14例16指，良6例6指，差2例2指。

3 討 論

末節(jié)斷指再植手術(shù)難度大，對(duì)顯微外科技術(shù)要求較高[5]，傳統(tǒng)再植方法有很多，包括原位縫合，骨甲復(fù)合體+一側(cè)指固有動(dòng)靜脈為蒂的旗形皮瓣或V-Y推進(jìn)皮瓣再植指尖[6]，吻合指動(dòng)靜脈、吻合末節(jié)指動(dòng)脈弓中央支，指動(dòng)脈替代靜脈回流，靜脈動(dòng)脈化等，從吻合技術(shù)上，包括端端吻合，端側(cè)吻合，橋接吻合，魚(yú)口樣吻合，血管移植等。我們經(jīng)過(guò)對(duì)上述26指治療情況的分析，應(yīng)用對(duì)側(cè)動(dòng)脈吻合口近端結(jié)扎靜脈化再植末節(jié)斷指取得較好效果，療效確切，斷指成活率較高。術(shù)中值得注意的是，由于末節(jié)斷指要求供血范圍較小，需氧量小，故對(duì)側(cè)動(dòng)脈吻合口近端結(jié)扎靜脈化僅適用于末節(jié)斷指再植，中節(jié)及近節(jié)斷指再植中如無(wú)可吻合靜脈，可采取指根處一側(cè)指動(dòng)脈切斷與指蹼靜脈吻合的方法再植。我們主張如有可供吻接的一條靜脈，結(jié)扎非優(yōu)勢(shì)側(cè)動(dòng)脈，未吻合靜脈則結(jié)扎優(yōu)勢(shì)側(cè)動(dòng)脈，使動(dòng)脈靜脈化利于斷指靜脈回流。術(shù)中要求較高的血管吻合質(zhì)量，這也是保證再植成功的必要條件。徹底清創(chuàng)血管，保證血管內(nèi)膜無(wú)損傷，對(duì)血管缺損病例進(jìn)行血管移植。術(shù)后積極處理血循環(huán)危象，必要時(shí)采取拔甲，甲床或指?jìng)?cè)方小切口放血。應(yīng)用對(duì)側(cè)動(dòng)脈吻合口近端結(jié)扎靜脈化在末節(jié)斷指再植簡(jiǎn)化手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少靜脈移植率，是末節(jié)斷指再植尤其是無(wú)可吻接靜脈斷指再植理想方法之一。

[1] 王澍寰.手外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:597-636.

[2] 項(xiàng)力源,劉會(huì)仁,李瑞國(guó).末節(jié)斷指再植與分型[J].實(shí)用手外科雜志, 2005,19(6):75-76.

[3] 王群.指動(dòng)脈替代回流在靜脈缺損的末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(6):583-584.

[4] 宋復(fù)芳,王文剛,陳偉練.經(jīng)關(guān)節(jié)離斷保留關(guān)節(jié)的斷指再植術(shù)[J].中華手外科雜志,2015,31(6):226-227.

[5] 李雷,巨積輝,王成明,等.甲根水平以遠(yuǎn)的斷指再植[J].實(shí)用手外科雜志,2012,26(3):25-27.

[6] 張志新,姜德欣,劉彬,等.一種不需吻合血管的指尖部完全離斷再植術(shù)[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2002,28(6):649-650.

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1671-8194（2017）10-0170-02