1例高齡患者上消化道出血合并深靜脈血栓形成分析

王 健

作者單位：瀘州市中醫(yī)院 脾胃病科 646000

1例高齡患者上消化道出血合并深靜脈血栓形成分析

王 健

作者單位：瀘州市中醫(yī)院 脾胃病科 646000

目的 探討高齡患者上消化道出血合并深靜脈血栓形成特點(diǎn)。方法 選取2016年4月我院收治的高齡患者上消化道出血合并深靜脈血栓1例患者，取華法林讓患者服用，初始為2.5mg/d，對(duì)凝血4項(xiàng)檢測(cè)。同時(shí)取泮托拉唑靜滴，待深靜脈血栓消失后，將患者機(jī)體鎖骨下靜脈置放的留置管拔除，重新于機(jī)體右側(cè)股靜脈位置實(shí)施穿刺操作，完成導(dǎo)管留置步驟。結(jié)果 選取病例經(jīng)對(duì)病情密切觀察，呈較為穩(wěn)定狀，積極實(shí)施為期1年的隨訪工作，未出現(xiàn)肺栓塞和消化道大出血等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后理想。結(jié)論 高齡患者病情多變、復(fù)雜，對(duì)每一個(gè)治療方案落實(shí)時(shí)，需對(duì)相應(yīng)的細(xì)微變化考慮，明確優(yōu)勢(shì)和不足，以使并發(fā)癥得以控制，取得更理想的效益，增強(qiáng)臨床治療成效。

高齡 上消化道出血 深靜脈血栓形成

高齡患者受此年齡段生理學(xué)基礎(chǔ)特征影響，病種多樣，病情變化快，多數(shù)重要器官生理功能和結(jié)構(gòu)衰減較明顯[1]。慢性肺疾病在病程早期，因下腔靜脈系統(tǒng)疾病、肺動(dòng)脈高壓，易引發(fā)消化吸收功能障礙，如上消化道出血合并深靜脈血栓等，如何治療是臨床研究的重點(diǎn)，本文就此選取病例展開探討，現(xiàn)回顧如下。

1.案例分析

患者男性，89歲，因“慢性咳嗽、咳痰數(shù)年，癥狀加重伴發(fā)熱4小時(shí)”到院就診。10年前按慢性支氣管炎確診，有多次住院經(jīng)歷。查體：血壓160/86mmHg，體溫38.3℃，呼吸23次/分鐘，脈搏93次/分鐘。營養(yǎng)中等，反應(yīng)遲鈍，神志清楚，查體合作。心律較為整齊，聽診雙肺，得出呼吸音呈較弱顯示，均有呈散在狀態(tài)的痰鳴音和哮鳴音檢出。對(duì)腹部進(jìn)行查體未出現(xiàn)陽性體征，雙下肢指凹性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體四肢肌力4級(jí)。入院診斷：右下肢深靜脈血栓；慢性支氣管炎急性發(fā)作；腰椎管狹窄；冠心病、心功能不全。入院后行抗血小板、抗感染、改善心功能等系列方案治療。開展細(xì)致的血?dú)夥治鰴z測(cè)工作，結(jié)果提示存在Ⅱ型呼吸衰竭征象，觀察后存在周身水腫的情況，因?qū)\靜脈實(shí)施穿刺有一定難度，故采取對(duì)機(jī)體右側(cè)股靜脈進(jìn)行穿刺操作的方式，并行對(duì)靜脈導(dǎo)管進(jìn)行留置的操作，因?qū)嵤┘S便隱血試驗(yàn)檢測(cè)，所得結(jié)果為陽性，將患者阿司匹林腸溶片藥物停用，以對(duì)此種情況糾正。觀察右側(cè)下肢出現(xiàn)的水腫情況，在1個(gè)月后有加重表現(xiàn)，應(yīng)用血管彩超進(jìn)行深入檢查，發(fā)現(xiàn)于導(dǎo)管的周圍分布有相對(duì)新鮮的血栓，長度為5cm，對(duì)患者于下腔靜脈位置開展濾網(wǎng)置入術(shù)操作。因有消化道出血現(xiàn)象，故取凝血酶進(jìn)行注入，以發(fā)揮止血作用，結(jié)束手術(shù)后每日均行外拔留置管操作，每日長度為1cm，后將于右側(cè)股靜脈位置放置的留置管進(jìn)行逐步拔出處理，對(duì)右下肢存在的水腫情況細(xì)致觀察，有減輕表現(xiàn)。開展為期30天的積極隨訪，因病情出現(xiàn)加重情況，通過采取在右側(cè)鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺的手段予以處理，且在操作完成后留置導(dǎo)管。細(xì)致觀察1個(gè)月，頭面部存在的水腫程度和右側(cè)上肢存在的水腫程度均加重，而對(duì)位于雙下肢處和左側(cè)上肢處水腫的具體變化進(jìn)行觀察，改變均不明顯。通過應(yīng)用血管彩超予以檢查，患者頸靜脈內(nèi)和機(jī)體右側(cè)鎖骨下位置沿靜脈導(dǎo)管處存在血栓形成的情況，長度經(jīng)檢測(cè)為6cm，行常規(guī)凝血試驗(yàn)，結(jié)果正常，行糞便隱血試驗(yàn)，為弱陽性。取華法林讓患者服用，初始為2.5mg/d，對(duì)凝血4項(xiàng)檢測(cè)。同時(shí)取泮托拉唑靜滴，待深靜脈血栓消失后，將機(jī)體鎖骨下靜脈放置的留置管拔除，于機(jī)體右側(cè)股靜脈進(jìn)行重新穿刺操作，進(jìn)一步行導(dǎo)管留置。密切觀察患者病情，呈較穩(wěn)定狀態(tài)，行為期1年的隨訪工作，未出現(xiàn)肺栓塞和消化道大出血等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后理想。

2.討論

臨床收治的老年肺部疾病患者，針對(duì)出現(xiàn)的多器官功能衰竭現(xiàn)象，有研究示與肺啟動(dòng)學(xué)說相關(guān)，是對(duì)此類疾病防治的有效切入點(diǎn)。雖此學(xué)說基礎(chǔ)目前尚以部分試驗(yàn)研究為來源，也有一些臨床資料支持，但重點(diǎn)是由治療向預(yù)防進(jìn)行轉(zhuǎn)換，為老年疾病的防控提出了新的方向[2]。

高齡患者病情變化快，病種多，與老年人生理學(xué)基礎(chǔ)有密切相關(guān)性。據(jù)生理學(xué)研究，大部分重要器官生理功能和結(jié)構(gòu)自成年后，呈漸趨衰減表現(xiàn)，COPD患者肺功能出現(xiàn)降低的早期階段，因存在腸道黏膜水腫情況，可促使機(jī)體消化吸收功能出現(xiàn)程度不等障礙，而此功能一旦出現(xiàn)下降，極易有心臟功能下降出現(xiàn)，可使病情加重[3]。

在處理時(shí)，單純對(duì)病例開展腸道營養(yǎng)支持，不能對(duì)所需能量進(jìn)行充分補(bǔ)給，需重視應(yīng)用靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)的手段應(yīng)對(duì)，但因在對(duì)機(jī)體淺靜脈實(shí)施穿刺操作時(shí)相對(duì)棘手，需應(yīng)用于深靜脈對(duì)導(dǎo)管放置的方式，對(duì)輸液通道有效建立。隨著現(xiàn)階段深部靜脈導(dǎo)管留置漸在臨床普及應(yīng)用，可為此類患者的救治結(jié)果提供保障。及時(shí)實(shí)施靜脈營養(yǎng)支持和重視消化系統(tǒng)功能下降，奠定了阻止MODSE的基礎(chǔ)，但隨著靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的增多，需引起充分關(guān)注[4]。

對(duì)患者搶救和治療過程中，靜脈穿刺為基本保證，相較淺靜脈置管，深靜脈置管優(yōu)勢(shì)較明顯，為老年病房一種重要治療方案。但其畢竟屬一項(xiàng)異物，導(dǎo)管的存在對(duì)靜脈血栓形成產(chǎn)生誘導(dǎo)，需制定方案，積極行抗血小板、抗凝治療。在患者消化道出血合并發(fā)生的情況，或有心肺復(fù)蘇等操作禁忌證時(shí)，有較大出血風(fēng)險(xiǎn)。分析本次選取病例發(fā)生下肢靜脈血栓原因，是因在早期未開展下肢血管超聲相關(guān)檢查，在后期導(dǎo)管置入后，才有股靜脈血栓情況檢出，被迫對(duì)患者實(shí)施下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)，而之后發(fā)現(xiàn)，在濾網(wǎng)置入后僅對(duì)抗凝可促消化道出血程度加重進(jìn)行考慮，雖檢測(cè)血凝4項(xiàng)未出現(xiàn)異常情況，卻未行有效抗凝操作。鎖骨下靜脈置管各項(xiàng)操作步驟完成后，發(fā)現(xiàn)沿導(dǎo)管壁位置存在血栓形成現(xiàn)象，提示導(dǎo)管作為機(jī)體的一種異物，是對(duì)血栓形成誘發(fā)的一項(xiàng)重要因素。在給予華法林進(jìn)行應(yīng)用時(shí)，嘗試抗血小板治療后，觀察血栓溶解、變小，最終將導(dǎo)管拔除。故導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥如靜脈血栓等同樣是較為嚴(yán)重的問題，對(duì)抗凝治療的效益和風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡，對(duì)合適的抗凝時(shí)機(jī)和指征掌握，是臨床研究的重點(diǎn)。

針對(duì)性行深部靜脈導(dǎo)管護(hù)理，是對(duì)深靜脈血栓預(yù)防的有效舉措。對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)少和臥床的病例，需行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意對(duì)肢體水腫有無加重進(jìn)行觀察，及早將問題找出，與醫(yī)生建立良好溝通。對(duì)血栓已形成的病例，濾網(wǎng)置入前溶栓，嚴(yán)禁行局部按摩、擠壓等操作，是防范血栓脫落引發(fā)肺栓塞的一項(xiàng)基本且安全的措施。針對(duì)需應(yīng)用胃管注藥救治的病例，在使用腸溶制劑藥物時(shí)，可增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，需注意提醒醫(yī)生，對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整，并做好劑型更改，以對(duì)藥物引發(fā)的并發(fā)癥加以防范。

針對(duì)本次選取的案例，重視開展?fàn)I養(yǎng)支持工作，并在患者機(jī)體多器官處于低水平相時(shí)，予以平衡狀態(tài)保護(hù)，加大對(duì)MOFE與MODSE預(yù)防力度，可取得理想的治療成效。深靜脈血栓并發(fā)癥問題為應(yīng)對(duì)難點(diǎn)，本次選取病例采用華法林進(jìn)行治療，利于成功拔管和促血栓縮小，之所以未應(yīng)用阿司匹林藥物，是因患者有腦水腫狀況，頸靜脈回流受阻，可危及患者生命，急需抗凝干預(yù)。有研究指出，阿司匹林藥無預(yù)防靜脈系統(tǒng)血栓形成預(yù)作用。華法林也可對(duì)深靜脈血栓等防治，其有較肯定的抗血小板效果，但藥物間有較多的相互作用，如胺碘酮、左氧氟沙星等，均可延長凝血時(shí)間，使出血風(fēng)險(xiǎn)增加。用藥前，需重視藥物相關(guān)性的檢查，特別是老年肺部感染者。本次選取病例因近期存在消化道輕度出血，在對(duì)INR范圍進(jìn)行控制時(shí)相對(duì)保守，需引起重視，以降低消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，高齡患者病情多呈復(fù)雜、進(jìn)展迅速，治療方案落實(shí)時(shí)，需對(duì)相應(yīng)的細(xì)微變化考慮，明確優(yōu)勢(shì)和不足，以使并發(fā)癥得以控制，取得更理想的效益，增強(qiáng)臨床治療成效。

1 鄧瑞鋒,李春生,楊紅海，等.高齡患者上消化道出血合并深靜脈血栓形成1例分析[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2016,18(4):329-330.

2 畢美峰,周娟華,林玲萍.高齡冠心病患者抗血小板治療致上消化道出血的護(hù)理[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(9):1010，1017，1020，1023.

3 謝玉梅,賈戰(zhàn)生,彭梅娟，等.肝硬化上消化道出血并急性腸系膜上靜脈血栓診治體會(huì)[J].臨床誤診誤治,2013,26(12):6-9.

4 鮑葳.老年肺癌下肢靜脈血栓并發(fā)上消化道出血1例[J].人民軍醫(yī),2013,56(2):167.

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.01.048

2016-11-17