肺栓塞3例分析

耿 瑜

作者單位：大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院 116041

肺栓塞3例分析

耿 瑜

作者單位：大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院 116041

大面積肺栓塞 預(yù)防

肺栓塞是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的急重癥之一，是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不是臨床常見病，加之診斷設(shè)施要求條件高，往往易誤診、漏診。近年來，肺栓塞發(fā)病呈逐年增高的趨勢(shì)，且是一潛在致死性疾病，需要引起臨床醫(yī)生重視，及時(shí)診斷，及早治療?，F(xiàn)就近1年以來我院收治并隨訪的3例肺栓塞患者報(bào)告如下。

1.病例資料

例1，男性，28歲，因刺激性干咳半月余入院?；颊咦栽V半月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性干咳，未在意，癥狀持續(xù)無緩解，來我院就診?；颊呒韧】担瑹o疾病史。吸煙史10年。門診查體：口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率122次/分，心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。未觸及肝脾，雙下肢無浮腫。胸部DR示疑左肺中野炎癥，心電圖示竇性心動(dòng)過速。建議患者進(jìn)一步檢查，患者不同意，自行離院。離院3小時(shí)后患者出現(xiàn)呼吸困難，急診入院。入院查體:體溫36.5℃，心率148次/分，呼吸40次/分，血壓36/98mmHg,神志清楚，呼吸急促，查體合作，顏面口唇及四肢末梢紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界不大，心率148次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，氧分壓33.0mmHg，二氧化碳分壓40.3mmHg，實(shí)際碳酸氫根21.90mmol/L，D二聚體8.61mg/L(正常0～0.55)，纖維蛋白原4.52g/L，血肌鈣蛋白T260.70pg/ml(正常0～14)。血細(xì)胞分析：白細(xì)胞:25.07×109/L,紅細(xì)胞6.05×109/L,血紅蛋白192g/L,中性粒細(xì)胞百分比93.41%，血糖15.39mmol/L，血肌酐132.0mmol/L，血尿酸627.0μmol/L血乳酸脫氫酶332.0U/L?；颊卟∏橹兀泻粑鼨C(jī)治療不耐受，家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，經(jīng)肺CTPA檢查確診肺大面積肺栓塞，有下肢深靜脈血栓形成，檢查后未來得及救治，患者死亡。

例2，男性，51歲，因呼吸困難、左胸痛17天，發(fā)熱6天,加重伴發(fā)作性意識(shí)不清10小時(shí)入院?；颊呷朐呵霸谕庠盒蟹蜟T檢查示左肺炎癥，行抗炎治療，癥狀無明顯緩解，呼吸困難進(jìn)行性加重，反復(fù)一過性意識(shí)障礙2次，急診來我院?；颊呒韧】担瑹o疾病史，吸煙史32年，平均每日40支。入院查體:體溫36.7℃，心率106次/分，呼吸24次/分，血壓110/70mmHg,神志清楚，精神緊張，呼吸略促，口唇紫紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，左下肺聞及少許濕啰音。心率102次/分，律齊，P2亢進(jìn)，胸骨左緣4～5肋間區(qū)聞及柔和吹風(fēng)樣雜音。雙下肢不腫。心電圖示竇性心動(dòng)過速，可見S1Q111T111,V1-4導(dǎo)聯(lián)T波倒置。肺CT左肺可見楔形病灶，肺動(dòng)脈略增粗，少量胸腔積液及心包積液。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H7.51，氧分壓54.0mmHg，二氧化碳分壓27.0mmHg，實(shí)際碳酸氫根21.40mmol/L，D二聚體14.19mg/L(正常0～0.55)纖維蛋白原4.58g/L，血肌鈣蛋白T:81.61Pg/ml血細(xì)胞分析：白細(xì)胞13.28×109/L,紅細(xì)胞4.19×109/L,血紅蛋白135g/L，中性粒細(xì)胞百分比84.34%，血糖8.61mmol/L，血乳酸脫氫酶259.0U/L。急行肺動(dòng)脈CTA示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干，右肺上葉尖后前段動(dòng)脈，中葉內(nèi)外側(cè)段、下葉背段、前、外、后基底段動(dòng)脈及左肺上葉動(dòng)脈主干及分支近端、下葉背段、內(nèi)前、外、后基底段動(dòng)脈栓塞，右側(cè)腘靜脈及其近端靜脈栓塞，心臟彩超示右心增大，三尖瓣中重度關(guān)閉不全，輕度肺動(dòng)脈高壓。經(jīng)積極溶栓、抗凝等治療，患者病情好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。

例3，男性，57歲，因活動(dòng)后胸悶、氣短12天入院。既往健康，無疾病史，吸煙史35年。查體：神志清，口唇略紫紺，肺部未聞及干濕性啰音，心率106次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無浮腫。行心電圖檢查示有心肌缺血改變，給予改善心肌供血治療，患者不配合進(jìn)一步檢查，于院外行疏通血管治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸困難，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。經(jīng)肺動(dòng)脈CTA檢查確診大面積肺栓塞，考慮髂靜脈血栓形成，患者病情加重，出現(xiàn)休克、昏迷，嚴(yán)重肝損害，經(jīng)積極溶栓、取栓，放置腔靜脈濾器、抗凝等治療，患者最終康復(fù)出院。

2.討論

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。我們臨床常見的是肺血栓栓塞。肺血栓栓塞癥(PTE)是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。以上3例患者為近1年以來見到的大面積肺栓塞患者，他們均無基礎(chǔ)疾病史，無肥胖，無外傷、骨折史，病程2周左右就診，初診時(shí)都是步行來院，體現(xiàn)不出急性肺栓塞的急、重，首發(fā)癥狀無典型胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征，均無下肢浮腫，與典型肺栓塞體征不符，而且發(fā)病年齡60歲以下，最小的28歲，往往不易引起重視，極易漏診誤診。此3例患者有共同的特點(diǎn)：生活不規(guī)律，熬夜，久坐，吸煙史。生活不規(guī)律、熬夜使人體各種激素分泌量增多，尤其是腎上腺素、去甲腎上腺素的增高，引起血管收縮，血液黏稠度增高；久坐會(huì)造成血流緩慢、靜脈血流瘀滯；吸煙會(huì)造成血管收縮或痙攣， 血流阻力增大，導(dǎo)致血管壁損傷，使血小板釋放和聚集，血液黏度增加，這些因素造成下肢深靜脈血栓形成，進(jìn)一步導(dǎo)致肺栓塞。過去往往認(rèn)為肺栓塞常見人群為老年人，有基礎(chǔ)疾?。喝缦轮o脈曲張、惡性腫瘤、糖尿病、骨折、外傷、手術(shù)、肥胖、妊娠、口服避孕藥以及臥床等情況，忽視了健康的中青年人群發(fā)病。在臨床工作中，需要臨床醫(yī)生提高警惕，肺栓塞缺乏典型臨床癥狀，往往易誤診為肺炎、支氣管炎、支氣管哮喘、胸膜炎、冠心病、心力衰竭或神經(jīng)官能癥等疾病，需要臨床醫(yī)生仔細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)有無肺栓塞的易患因素，認(rèn)真查體，及時(shí)完善檢查，及早作出診斷，以便及早治療，提高治愈率，減少死亡率，維護(hù)人民群眾的身體健康。

1 鄭貫中,張桂霞,徐立,等.肺栓塞誤診251例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2002,2(4)：599-600.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2010,49:74-81.

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.01.047

2016-12-20