老年嚴(yán)重多發(fā)傷急診救治探討

陳 剛 齊 輝

作者單位：北京市石景山醫(yī)院 急診科 100043

老年嚴(yán)重多發(fā)傷急診救治探討

陳 剛 齊 輝

作者單位：北京市石景山醫(yī)院 急診科 100043

目的 探究老年嚴(yán)重多發(fā)傷急診救治的重點。方法 擇取2013年7月至2016年7月我院收治的老年多發(fā)性創(chuàng)傷者44例為研究對象，患者入院后實施合理化院前與院內(nèi)搶救，分析救治結(jié)果。結(jié)果 經(jīng)救治后，治愈者36例，死亡者7例，植物狀態(tài)1例，成功率為81.82%。就死亡原因來看，高位脊髓損傷1例，術(shù)后多臟器衰竭4例，嚴(yán)重顱腦損傷2例。結(jié)論 對于老年多發(fā)性創(chuàng)傷者，實施搶救過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握搶救時間，盡最大努力減少急診滯留時間，第一時間實施手術(shù)治療，術(shù)后預(yù)防多臟器衰竭，可全面提升救治成功率。

老年 嚴(yán)重多發(fā)傷 急診搶救

我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，老年多發(fā)性創(chuàng)傷的患者也顯著增加。院內(nèi)急診科為處理急性多發(fā)傷的重要部門，多發(fā)傷的規(guī)范性診斷治療亟待提高，這對于減少老年患者的病死病殘率來講意義重大。結(jié)合實際情況本文現(xiàn)就2013年7月至2016年7月我院收治的老年多發(fā)性創(chuàng)傷者為研究對象，全面探究改善其救治結(jié)局的有效方式，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年7月至2016年7月我院收治的老年多發(fā)性創(chuàng)傷者44例為研究對象，期間于急診短時間內(nèi)死亡的患者不納入本組病例。其中男性患者31例，女性患者13例，年齡區(qū)間為63～86歲，平均年齡為70.2±1.5歲。就致傷原因來看：擠壓傷2例，刀扎傷2例，爆震傷3例，墜落傷4，跌落傷9例，車禍傷24例，顱腦受傷為主者19例，腹部為主者11例，胸部為主者7例，四肢為主者2例，多處受傷者5例。就合并癥情況來看，原發(fā)性高血壓者12例，糖尿病者5例，冠心病者11例。結(jié)合病患實際受傷情況，擇取差異化急救方式。

1.2 方法

1.2.1 院前急救：相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在抵達(dá)現(xiàn)場之后，首先要對老年病患傷情和周圍環(huán)境加以迅速判斷，合理估計受傷嚴(yán)重程度。在評估病情后，明確處理重點，實施初步急救。本著院前創(chuàng)傷急救原則，首先給以止血、包扎及固定，考慮有脊柱損傷者應(yīng)使用脊柱板搬抬。如無專業(yè)設(shè)備搬抬時應(yīng)當(dāng)保持原有體位，以免加重病情或繼發(fā)性損害發(fā)生。將患者搬運至急救車內(nèi)，即刻給以心電監(jiān)測，并開通靜脈通路轉(zhuǎn)院治療。同時向患者及家屬詢問自身基礎(chǔ)疾病情況，為針對性治療打下基礎(chǔ)。其次，在護(hù)送過程中，應(yīng)給予患者氧氣，保證呼吸暢通。對于休克和顱腦受傷者，強(qiáng)化呼吸道管理。情況緊急可使用紗布清理，對于發(fā)生舌后墜者，使用舌鉗輕輕拉出病患舌頭[1]。對于呼吸暫停者，應(yīng)實施面罩或者氣管插管通氣。開通靜脈通路后如患者生命體征平穩(wěn)，暫時不要給大量液體，如存在休克應(yīng)快速給以等滲或高滲晶體液，血壓不能測到者可加用血管活性藥物，以糾正出血性休克，為下一步救治打下基礎(chǔ)。

1.2.2 院內(nèi)急救方式：多發(fā)傷老年病患進(jìn)入到急診后，首要處理威脅生命的損傷，評估患者病情，對于情況危急的患者應(yīng)即刻給以氣管插管、深靜脈穿刺、留置導(dǎo)尿等處理。能做的床旁檢查盡量行床旁檢查，減少患者的搬抬，并行手術(shù)前的化驗、配血等準(zhǔn)備，以縮減手術(shù)前準(zhǔn)備時間。第二，應(yīng)認(rèn)真做好患者的體格檢查。剪除患者身上所有衣物，充分暴露肌體，以便查看及檢查，可以避免誤診/漏診。多發(fā)性創(chuàng)傷病情較為復(fù)雜，病情重，變化快，死亡率高，易漏診及誤診。因此輔助檢查十分必要。床旁B超、一站式螺旋CT檢查在老年多發(fā)傷患者中尤為必要。此方法即減少了患者的搬抬，又提高了診斷率，縮短了診斷時間，亦為手術(shù)贏得了時間。第三，組織相關(guān)科室，對老年患者實施臨床會診工作，急診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分聽取?？埔庖?，制定出合理治療方案。第四，在對病患實施搶救過程內(nèi)，應(yīng)確保手衛(wèi)生，老年患者免疫力低下，非常容易發(fā)生感染。在處理傷口時，結(jié)合病患實際情況，合理使用抗生素，預(yù)防感染。

2.結(jié)果

經(jīng)救治，治愈者36例，死亡者7例，植物狀態(tài)1例，成功率為81.82%。就死亡原因來看，高位脊髓損傷1例，術(shù)后多臟器衰竭4例，嚴(yán)重顱腦損傷2例。

3.討論

和以往相比，我國最近幾年老年多發(fā)性創(chuàng)傷人數(shù)呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢，該項問題已經(jīng)成為了我國最為重要的公共健康問題之一。有文獻(xiàn)證實[2]，就全球范圍來看，嚴(yán)重性多發(fā)傷死亡人數(shù)約占總死亡人口數(shù)的12%。和青壯年相比，老年多發(fā)性創(chuàng)傷者自身免疫力較差，生理儲備功能日益消退，且其合并多種基礎(chǔ)性疾病，這些因素在一定程度上對臨床救治工作造成影響。即便救治成功，一部分患者也會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，本組患者術(shù)后多臟器衰竭死亡4例，占9.09%。由此可以看出，合理救治老年多發(fā)性創(chuàng)傷患者，具有相當(dāng)重要臨床意義。

在對創(chuàng)傷患者實施搶救的過程中，應(yīng)當(dāng)遵守以下幾點原則：第一，迅速準(zhǔn)確的傷情判定及專業(yè)的救護(hù)。有國外研究結(jié)果顯示，當(dāng)患者出現(xiàn)威脅自身生命安全的創(chuàng)傷之后1小時，為搶救成功的黃金時間[3]，其為著名的“黃金一小時”。如果患者在受到創(chuàng)傷后早期得到診斷和救治，可在最大程度上降低病患死亡率。而在受傷后1小時內(nèi)，得到專業(yè)的救護(hù)及治療尤為重要，因此一旦發(fā)生創(chuàng)傷，應(yīng)該即可撥打120，等待專業(yè)的醫(yī)生救治，而不是自己盲目的搬抬運送醫(yī)院。第二，積極對患者實施抗休克治療。多發(fā)傷極易導(dǎo)致休克，當(dāng)接收到患者后，搶救人員應(yīng)當(dāng)在第一時間對其建立至少兩條靜脈通路，根據(jù)患者生命體征情況決定補液量及速度，限制性液體復(fù)蘇是目前倡導(dǎo)的液體復(fù)蘇形式，其目的在于通過液體復(fù)蘇,適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注,又不至于過多地擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境,以利于改善休克期組織的灌注和氧供,促進(jìn)早期康復(fù),減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥。對于有活動性出血的失血性休克患者,徹底止血前給予限制性液體復(fù)蘇,可減少出血量,減輕酸中毒,避免過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境,在一定程度上改善休克期組織器官的灌注和氧供,提高早期成活率,減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥。使用限制性液體復(fù)蘇有助于患者復(fù)蘇及后續(xù)治療,提高了患者生存的可能,降低并發(fā)癥的發(fā)生,有益于提前確定手術(shù)時間，縮短了患者的住院時間[4]。第三，確保病患呼吸正常。老年多發(fā)性尤其胸部創(chuàng)傷患者，大多會出現(xiàn)呼吸、意識障礙等情況。對于存在低氧血癥患者應(yīng)盡早氣管插管，同時清除呼吸道內(nèi)分泌物。第四，全方位觀察患者病情。多發(fā)性創(chuàng)傷為動態(tài)性損傷，因此僅憑借急診初診不可能得出最終定論，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對病患疾病變化情況，實施動態(tài)觀察，避免誤診和漏診情況發(fā)生。第五，老年創(chuàng)傷患者本身多合并高血壓、糖尿病、冠心病等，機(jī)體耐受力及免疫力差，進(jìn)一步增加了術(shù)后出現(xiàn)多臟器衰竭的危險，因此術(shù)后保持循環(huán)的穩(wěn)定，及時糾正低氧血癥及酸堿平衡紊亂，保護(hù)肝腎功能，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，均是減少死亡率的重要保證。

綜上所述，近幾年老年多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，老年患者合并癥較多，創(chuàng)傷性休克發(fā)生概率大，死亡率高。在對病患實施搶救過程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握搶救時間，盡最大努力減少急診滯留時長，第一時間實施手術(shù)，術(shù)后預(yù)防多臟器衰竭對于提升患者救治率來講，意義重大。

1 劉超，王振杰，姜海,等.以腹部創(chuàng)傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷的救治[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(5):688-690.

2 甘曉.兩種模式對嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治效果[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(19):2495-2496.

3 楊玭，花海明，曹志龍.嚴(yán)重多發(fā)傷院前急救與轉(zhuǎn)運體會[J].東南國防醫(yī)藥，2014，16(6):637-638.

4 劉同剛.限制性液體復(fù)蘇治療多發(fā)傷伴失血性休克的療效觀察[J].求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版)，2012，10(4)：245-246.

陳剛，本科學(xué)歷：副主任醫(yī)師，研究方向：急診外科創(chuàng)傷、急腹癥。

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.01.039

2016-11-18