談升運(yùn)用小建中湯經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

張藝瓊

(甘肅省蘭州真氣堂國(guó)醫(yī)館，甘肅 蘭州 730050)

談升運(yùn)用小建中湯經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

張藝瓊

(甘肅省蘭州真氣堂國(guó)醫(yī)館，甘肅 蘭州 730050)

談升；《傷寒雜病論》；小建中湯；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

談升老師是甘肅省基層名中醫(yī)，師從甘肅省名中醫(yī)、真氣運(yùn)行學(xué)創(chuàng)始人李少波老先生，深諳岐黃，潛心臨證20余年，創(chuàng)立了真氣堂國(guó)醫(yī)館。談升老師臨證立足經(jīng)典，辨證精嚴(yán)，準(zhǔn)確到非此方不能，常告誡弟子：讀書(shū)寧澀勿滑，臨證寧拙勿巧。筆者有幸成為談升老師的弟子，觀(guān)師辨證時(shí)深究病源病機(jī)，處方看似平淡簡(jiǎn)單，然往往效如桴鼓。

談升老師立足《傷寒雜病論》，臨床準(zhǔn)確辨證，運(yùn)用小建中湯靈活加減，治療虛人外感、胃痛、腹痛、月經(jīng)病、不孕癥、懷孕腹痛、產(chǎn)后風(fēng)、產(chǎn)后汗多、產(chǎn)后腹痛、心悸、失眠、脫發(fā)、白癜風(fēng)、牛皮癬等諸多病證，療效確切。現(xiàn)將談升老師對(duì)小建中湯的認(rèn)識(shí)與臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

小建中湯來(lái)源及方義

小建中湯首見(jiàn)于《傷寒雜病論》，原方組成為：桂枝三兩(去皮)，甘草(炙)(《傷寒雜病論》中為二兩，《金匱要略》中為三兩)，大棗十二枚(擘)，芍藥六兩，生姜三兩(切)，飴糖一升。仲景將其運(yùn)用到外感病及內(nèi)傷病的心悸、衄血、遺精、虛黃和婦人腹痛等諸多方面。

小建中湯，即桂枝湯倍芍藥加飴糖而成。方中飴糖為君藥，其源于谷之黏者，得谷之精華，蒸熟加水磨汁，飲之如水谷入胃，其味甘厚，微溫，可直補(bǔ)脾胃之虛乏，達(dá)“建中”。芍藥為臣藥，味酸苦，性微寒，能破陰結(jié)，能降，能收，可通順血脈[1]。倍用芍藥，有柔肝木、益營(yíng)血之功，合飴糖酸甘化陰，可柔肝木，養(yǎng)心液，滋脾胃。桂枝辛熱，辛者散也，潤(rùn)也，合飴糖、芍藥通營(yíng)衛(wèi)之氣，和心血，運(yùn)脾胃；合炙甘草，構(gòu)成桂枝炙甘草湯，有溫通心陽(yáng)、破腸胃之結(jié)的功效。生姜味辛溫，大棗味甘溫，合用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，健運(yùn)脾胃。此方合成，外可解手少陰表證，內(nèi)可補(bǔ)虛乏，健脾胃，通心氣，柔肝木，和陰陽(yáng)。

談升老師臨證經(jīng)驗(yàn)

1.小建中湯加減治表證。談升老師認(rèn)為六經(jīng)皆有表證，表證復(fù)雜多變，辨表必察其里?！秱s病論》曰：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！庇衷疲骸疤?yáng)病或已發(fā)熱或未發(fā)熱，必惡寒體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！眰眨殖霈F(xiàn)心中悸動(dòng)而煩，心液本不足或受損，心陽(yáng)相對(duì)較盛，故見(jiàn)心煩。乃知傷寒初起未久，本應(yīng)為太陽(yáng)證，現(xiàn)見(jiàn)手少陰證，知手少陰心液自虛，或傷寒初起過(guò)用發(fā)散藥，致發(fā)汗過(guò)多，損傷心液，仲景用小建中湯治之。故談升老師認(rèn)為小建中湯可治療手少陰表證。

病例1.患者，女，32歲，2016年2月14日初診。主訴：身冷，汗多，心慌4 d。現(xiàn)病史：宮外孕輸卵管切除術(shù)后1周，受風(fēng)后身冷，汗多，心慌，乏力，夢(mèng)繁。既往史：二胎剖腹產(chǎn)后4個(gè)月余，伴有四肢關(guān)節(jié)疼痛；哺乳期?？淘\：身冷，汗多，心慌，乏力，四肢關(guān)節(jié)疼痛，舌淡青苔凈，脈弦細(xì)弱。辨證：太陽(yáng)受邪，手少陰本虛，營(yíng)衛(wèi)失和。治法：益少陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方：小建中湯加減。組成：桂枝12 g，白芍12 g，飴糖15 g，炙甘草8 g，葛根20 g，天麻8 g，遠(yuǎn)志10 g，防風(fēng)12 g，仙靈脾15 g，生姜15 g，大棗15 g。5劑后，外感愈，身冷除，汗出減少，四肢關(guān)節(jié)稍疼痛。由上方加減再服15劑后，汗出正常，未再心悸，四肢關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，睡眠轉(zhuǎn)佳，精神好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：汗為心之液，心體屬陰，用在陽(yáng)。本例患者因胞宮反復(fù)手術(shù)，少陰陽(yáng)氣已虛，營(yíng)血受損，受風(fēng)后表現(xiàn)為汗出、心悸、乏力等手少陰證。小建中湯以飴糖為君藥，本心液虛，飴糖甘潤(rùn)，能直充心液。以桂枝、芍藥等量，取桂枝湯解表調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，芍藥、桂枝一破陰，一通陽(yáng)，佐以生姜、大棗，使陰氣開(kāi)，陽(yáng)氣入，則身冷自除，汗自止，心中悸動(dòng)自除。而其中包含的桂枝甘草湯，用于汗過(guò)后，叉手自冒心，心下悸，欲得按，因心液虛，心陽(yáng)脫所致。加葛根、防風(fēng)可柔筋解肌達(dá)表，使表解而不傷陰。天麻祛內(nèi)風(fēng)，通經(jīng)絡(luò)，止關(guān)節(jié)痹痛。遠(yuǎn)志入手少陰經(jīng)，其味辛散，可安心氣。仙靈脾溫少陰但不礙邪氣，手少陰已虛，且為胞宮手術(shù)后，可未病先防。

2.小建中湯加減治療虛勞、產(chǎn)后腹痛?！督饏T要略》曰：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！薄秱浼鼻Ы鹚幏健吩疲骸皟?nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯，治婦人產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，攣痛引腰背，不能飲食……婦人腹中痛，小建中湯主之?！?/p>

小建中湯，建中者，建脾也。成無(wú)己所云：“脾者，土也，應(yīng)中央，處四藏之中，為中州，治中焦，生育營(yíng)衛(wèi)，通行津液，一有不調(diào)……則緩之，建脾者，必以甘為主?！逼⑽笧闅庋獱I(yíng)衛(wèi)之源，倘虛弱，外則衛(wèi)外不固，營(yíng)陰失守，營(yíng)衛(wèi)不和；內(nèi)則可見(jiàn)腹痛、少氣、咽干、口燥等脾乏之象。土居中州，中虛日久勢(shì)必影響他臟，可見(jiàn)虛勞諸不足。土虛則木乘，里急腹痛乃肝氣侮脾，肝體陰而用陽(yáng)，為罷極之本，虛乏之所從來(lái)。產(chǎn)后沖任空虛，中陽(yáng)虛弱，肝腎營(yíng)血不足，腹中胞宮不得溫潤(rùn)滋養(yǎng)，故拘急疼痛。諸如種種，均與脾胃中氣虛乏，肝失濡養(yǎng)，木氣不疏密切相關(guān)?！夺t(yī)方論》云：“小建中湯之義，全在抑木扶土?！?/p>

病例2.患者，男，31歲。主訴：胃脘疼痛1個(gè)月余?，F(xiàn)病史：近1個(gè)月因飲酒頻繁，出現(xiàn)胃脘間斷性疼痛，饑餓時(shí)疼痛明顯，大便不暢。胃鏡檢查提示：十二指腸球部潰瘍，非萎縮性胃炎?？淘\：胃脘疼痛，大便不暢，舌質(zhì)暗紅，脈弦緩不柔和。辨證：脾虛不能培木，厥陰相火攻腹。治法：滋陰和陽(yáng)，柔肝建脾，緩急止痛。處方：小建中湯加減。組成：桂枝10 g，白芍15 g，飴糖18 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草8 g，砂仁6 g，酒大黃4 g，白胡椒6 g，白及10 g，五靈脂6 g，制香附14 g。服用6劑后，胃脘未再疼痛，大便日一解，舌質(zhì)仍暗紅，脈弦緩轉(zhuǎn)柔。由上方加減，再進(jìn)40劑，未有明顯不適。3個(gè)月后復(fù)查胃鏡，十二指腸球部潰瘍已修復(fù)。

按語(yǔ)：此患者脈見(jiàn)弦緩而不柔，為肝郁乘脾之脈象。肝屬厥陰，厥陰抵少腹，夾胃屬肝絡(luò)膽，則腹中皆厥陰部?；颊唣囸I時(shí)痛，饑餓時(shí)胃氣較弱，乃脾胃虛弱之象，此為厥陰相火乘虛攻腹出現(xiàn)的疼痛?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“暴注脹大，皆屬于熱。”用小建中湯加減治療，飴糖甘潤(rùn)可使火靜水生，緩急止痛；芍藥可柔肝木，使相火藏，同時(shí)不忘顧護(hù)胃氣；桂枝、生姜、大棗、砂仁、白胡椒都可以溫運(yùn)脾胃；稍用酒大黃使中焦通，厥陰相火得以歸位；白及、五靈脂、制香附對(duì)癥治療，使氣血相行，肝氣舒暢，直接修護(hù)損傷的胃腸黏膜。

病例3.患者，女，36歲。主訴：腹痛近1個(gè)月?，F(xiàn)病史：人工流產(chǎn)術(shù)后40 d，小腹劇痛，受孕9周，胎芽停止發(fā)育，術(shù)后至今經(jīng)血未至?？淘\：腹中劇痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)滑。辨證：土虛木乘，臟虛失榮，陰陽(yáng)不和。治法：健運(yùn)中焦，滋陰和陽(yáng)，緩急止痛。處方：小建中湯加減。組成：黃芪24 g，當(dāng)歸15 g，桂枝12 g，赤芍12 g，飴糖15 g，女貞子15 g，旱蓮草20 g，三七7 g，砂仁7 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草10 g。服用6劑后，腹痛明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，再進(jìn)15劑，腹痛已止，月經(jīng)至，但量少。繼續(xù)再進(jìn)1個(gè)月，月經(jīng)又至，經(jīng)量較前增加，且自覺(jué)精力較前明顯充沛。

按語(yǔ)：本例患者已到女子五七之年，胃氣已在衰退，肝腎漸漸不足，出現(xiàn)受孕停育。流產(chǎn)后更傷及沖任氣血，致胞宮失于溫養(yǎng)，宮血不行，故發(fā)于腹中急痛。小建中湯善于滋陰和陽(yáng)，緩急止痛。正如《靈樞·終始》云：“陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫，如是者，可將以甘藥?！憋嵦俏陡蕿榫?，正合脾土之性；芍藥用赤芍，因赤芍可行腹中瘀血，兼緩肝柔肝，止痛；女貞子、旱蓮草滋水涵木，柔肝益腎；三七大補(bǔ)元?dú)?，兼活血療傷，可行術(shù)后因虛所致的瘀血；砂仁健運(yùn)脾胃，使虛得養(yǎng)有源；黃芪、當(dāng)歸構(gòu)成當(dāng)歸補(bǔ)血湯，使氣血相生，瘀血自除，陰陽(yáng)自調(diào)。

談升老師臨證加減靈活，血虛便秘者加制何首烏、阿膠、柏子仁、火麻仁；脾虛者加砂仁、白術(shù)、炒山楂、菟絲子、砂仁；月經(jīng)量少者加女貞子、旱蓮草、熟地黃、制香附、路路通；胃痛且黏膜糜爛者加煅瓦楞子、五靈脂、石斛、葛根、九香蟲(chóng)、厚樸花、烏賊骨等；輸卵管堵塞者加伸筋草、路路通、木瓜、制香附、炒杜仲等。

3.小建中湯加減治療皮膚病。談升老師認(rèn)為皮膚病發(fā)病，外與衛(wèi)氣有關(guān)，內(nèi)與營(yíng)血有關(guān)。辨證為肺氣不足、營(yíng)血不榮所致的皮膚病，可用小建中湯治之?！饵S帝針經(jīng)》曰：“榮出中焦，衛(wèi)出上焦是矣；衛(wèi)為陽(yáng)，不足者益之必以辛，榮為陰，不足者補(bǔ)之必以甘，辛甘相合，脾胃健而榮衛(wèi)通。”小建中湯有愈發(fā)汗于不發(fā)之中之意，內(nèi)外并治，使?fàn)I衛(wèi)和，則皮膚榮。

病例4.患者，男，24歲。主訴：雙手背、腕部及臀腰部皮膚不均勻變白4年余。白癜風(fēng)4年余，皮損位于三陽(yáng)經(jīng)起止端，伴有夢(mèng)多、眠差、唇燥。舌尖稍紅，苔薄白，脈弦緩。辨證：肺經(jīng)失于溫煦。治療：益氣溫潤(rùn)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方：小建中湯加減。組成：黃芪24 g，當(dāng)歸15 g，桂枝12 g，白芍12 g，飴糖15 g，防風(fēng)10 g，蜂房8 g，蛇床子15 g，桃仁(搗)12 g，紅花8 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草7 g，14劑。二診色素脫落處皮膚泛紅，有星點(diǎn)色素沉著，效不更方，加減再進(jìn)30劑，皮膚恢復(fù)如常。

按語(yǔ)：本例患者用桂枝湯治療，藥效可直達(dá)太陽(yáng)經(jīng)，太陽(yáng)為巨陽(yáng)，溫通太陽(yáng)，直接激發(fā)肺經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。在此基礎(chǔ)上加建中之飴糖，甘溫之品，使中州得力，則營(yíng)衛(wèi)化源足，皮膚之疾當(dāng)愈，乃培土生金的靈活運(yùn)用。黃芪主一身表氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，黃芪、當(dāng)歸合用益氣養(yǎng)血，使氣血直達(dá)皮膚。防風(fēng)、蜂房、蛇床子祛風(fēng)達(dá)邪，直接作用于皮膚，有開(kāi)肌表之功，可調(diào)動(dòng)衛(wèi)氣衛(wèi)外。桃仁、紅花作用于營(yíng)、血分，在益氣養(yǎng)血的同時(shí)不留瘀，使皮膚得以潤(rùn)澤。

結(jié)語(yǔ)

小建中湯可謂內(nèi)外并治之方，臨床應(yīng)用廣泛且效佳。飴糖為君藥，現(xiàn)因飴糖難尋而用其他健脾藥代替者多見(jiàn)[2]，談升老師認(rèn)為實(shí)為不妥。飴糖源于谷之黏者，得谷之精華，其味甘厚，微溫，可直補(bǔ)脾胃之虛乏，合建中之意，健脾藥難有飴糖之功效。遵仲景意，臨床中遇大便稀溏或嘔者可去之。談升老師一再?gòu)?qiáng)調(diào)立足經(jīng)典，圓機(jī)活法，在抓住病機(jī)的前提下，靈活調(diào)整處方比例與加減變化，方可效如桴鼓。

[1]鄒澍.本經(jīng)疏證[M].陸拯,姜建國(guó)，點(diǎn)校.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2013:131-133,175-177.

[2]張華東,桑永兵,劉穎，等.薛伯壽運(yùn)用桂枝加葛根湯臨床經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,11(2):165-167.

2016-11-22)