心率變異性預測蛛網膜下腔麻醉后低血壓發(fā)生的研究進展

楊貴亭 易 端 綜述 郭向陽 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

心率變異性預測蛛網膜下腔麻醉后低血壓發(fā)生的研究進展

楊貴亭 易 端 綜述 郭向陽*審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

低血壓是麻醉后常見的并發(fā)癥之一，導致患者出現一系列臨床癥狀，如惡心、嘔吐、意識不清等，甚至會由于灌注不足導致臟器功能受損進而器官衰竭等嚴重后果。但是臨床上對于麻醉后的低血壓并無較好的預測方法，只能經驗性地進行對癥治療。麻醉前心率變異性(heart rate variability，HRV)的基礎值與麻醉后低血壓具有一定的相關性[1]，因此，找到一種能夠準確預測蛛網膜下腔麻醉(spinal anesthesia, SA)后低血壓發(fā)生的指標越來越受到臨床工作者的關注。本文就麻醉前HRV的變化與麻醉后低血壓的關系進行文獻總結。

1 SA與SA后低血壓

SA是目前臨床被廣泛應用的麻醉方式之一，具有術后恢復快、對呼吸功能影響小等諸多優(yōu)點[2，3]。在能夠滿足手術需要的情況下，SA成為麻醉醫(yī)生較為常用的麻醉方式，尤其對于老年患者，SA可以降低術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[4]。但是SA也具有較多的并發(fā)癥，其中較為常見的是低血壓。SA后交感神經被阻滯，副交感神經張力增加，引起體循環(huán)血管阻力降低，外周阻力血管擴張，回心血量減少所致心輸出量下降是引起低血壓的主要原因，麻醉后低血壓的程度與麻醉前基礎血管收縮張力有關[5]；此外，剖宮產仰臥位時，由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，減少回心血量更容易發(fā)生低血壓[6]。在發(fā)生低血壓的初期，機體處于代償階段時，心率和血壓等常規(guī)監(jiān)測無法提供重要信息供麻醉醫(yī)生實施干預[7]。Bajwa等[8]研究顯示非產科患者SA后低血壓發(fā)生率為33%；Mercier等[ 9，10]研究表明，產科患者SA后低血壓發(fā)生率甚至高達80%以上。Moslemi等[ 11]研究表明，一旦患者麻醉后收縮壓(systolic blood pressure, SBP)下降程度大于基礎值的20%～30%，即可導致患者出現低灌注的癥狀，臨床表現為惡心、嘔吐、胸悶、呼吸困難甚至意識喪失、心跳驟停等癥狀。但是目前臨床上任何關于預防麻醉后低血壓的措施，如靜脈給予晶體液或膠體液、肌肉或靜脈內給予血管活性藥物都無法保證對所有患者有效[12]。

2 自主神經系統(tǒng)

自主神經系統(tǒng)(autonomic nervous system，ANS)是指支配和調節(jié)內臟活動的神經結構。ANS 分為交感神經和副交感神經，機體主要通過 ANS 的自主調節(jié)維持機體的穩(wěn)態(tài)，在人體對內界及外界刺激發(fā)生應答時均發(fā)揮重要作用，隨著年齡增長 ANS 調節(jié)功能會逐漸減弱[13，14]。此外，高血壓和糖尿病等疾病也會影響ANS，進而影響 ANS 功能狀態(tài)[15～17]。在 ANS 對心血管系統(tǒng)的支配中，交感神經和副交感神經是互相拮抗的作用。當交感神經張力較高時，心率加快、心輸出量增加、外周血管阻力增高，動脈血壓升高；當副交感神經張力較高時，心交感神經和交感縮血管張力減弱，心率減慢、心輸出量減少、外周血管阻力降低，動脈血壓下降。鑒于 ANS 的重要調節(jié)作用，麻醉醫(yī)生應該在圍手術期尤其是麻醉過程中給予高度重視。然而，目前臨床上 ANS 的評估并未在麻醉中廣泛開展，可能原因是麻醉過程中較少有評價ANS的方法[18]。

3 HRV的定義及其優(yōu)點

HRV是一種在床旁即可操作的無創(chuàng)、簡單易行、可動態(tài)監(jiān)測的指標，可反映人體ANS的功能狀態(tài)[19]。ANS 通過交感神經和副交感神經維持機體重要功能的動態(tài)平衡，心血管系統(tǒng)中的這種動態(tài)平衡引起相鄰心跳的間隔波動[20]。HRV是指相鄰心跳 R-R 間期時間的細微差異，其功率譜分析技術可評價ANS的功能狀態(tài)。HRV的低頻功率(low frequency，LF)部分與壓力反射有關，受交感系統(tǒng)及副交感系統(tǒng)的雙重支配；高頻功率(high frequency，HF)部分與呼吸效應有關，主要反映副交感系統(tǒng)功能狀態(tài)[21]。HRV 較目前已有的預防麻醉后低血壓的方式具有明顯的前瞻性，對SA后低血壓能夠起到一定的預測作用，可以為臨床麻醉醫(yī)生提供指導來預防麻醉后低血壓[22]。HRV可以有效預測孕婦SA后的低血壓和非孕婦患者 SA 后的低血壓[23]。

4 HRV預測SA后低血壓的有關研究

4.1 HRV 預測剖宮產SA后的低血壓

Hanss等[24]對100例擬行剖宮產進行隨機對照研究，SA 后15 min LF/HF>2.5 (n=48)組 LF/HF平均值由4.0顯著降低至2.3，SBP也顯著降低至平均值為80 mm Hg；LF/HF<2.5(n=52)組LF/HF平均值只有輕微改變，SBP平均值為109 mm Hg(P<0.001)，說明SA后SBP下降程度與LF/HF有密切關系，SA后 LF/HF 降低越多， SBP 下降越顯著。LF/HF可以作為SA后低血壓發(fā)生的預測指標，為麻醉醫(yī)生提供客觀依據加強監(jiān)測并及早處理低血壓。

Hanss等[25]對80例 SA下擇期剖宮產進行隨機對照研究，治療組(n=40)分為2個亞組： 血管收縮劑治療組(n=20)和液體治療組(n=20)；對照組(n=40)分為2個亞組：LF/HF<2.5組(n=17)和LF/HF>2.5組(n=23)。治療組LF/HF>2.5的患者在 SA 后即刻給予血管收縮劑或者晶體液補充，直到 LF/HF 降至2.5以下。治療組以 LF/HF 為指導的血管收縮劑預防20例中，19例發(fā)生低血壓，液體治療組預防20例中17例發(fā)生低血壓；對照組 LF/HF<2.5組中3例發(fā)生低血壓，SBP平均105 mm Hg ，LF/HF>2.5組中20例發(fā)生低血壓，SBP平均為78 mm Hg(P<0.0001)。對于剖宮產行SA后的低血壓，麻醉前HRV的LF/HF 可以預測麻醉后低血壓的發(fā)生，且準確性較高，并可以依此給予液體預充或血管收縮劑預防低血壓，血管收縮劑治療效果優(yōu)于液體治療效果。

Sakata等[26]將45例SA后擇期剖宮產患者納入研究，術前一天以仰臥位、左側臥位、仰臥位順序測量患者HRV, LF/HF 在由左側臥位改變?yōu)檠雠P位時LF/HF升高大于2倍分入陽性組(n=22)，其余為陰性組(n=23)，SA后陽性組21例發(fā)生低血壓，陰性組14例發(fā)生低血壓(P<0.01)。SA前由左側臥位改變?yōu)檠雠P位時LF/HF升高大于2倍可以作為SA后低血壓發(fā)生的預測指標，特異性為90%，但是敏感性較低僅有60%。故需要加大實驗樣本量進一步研究，得出更為精確的結論。

4.2 HRV預測非剖宮產手術SA后的低血壓

Raimondi等[27]將47例SA后擬行下腹部手術納入研究，SA 前LF/HF >2.3組患者 SA 后發(fā)生低血壓概率較LF/HF<2.3組高(P=0.023)。術前對 HRV 的分析對于SA 后低血壓發(fā)生有預示作用，從而篩查出需要嚴密監(jiān)測和液體治療的患者。

Fujiwara 等[28]將52例SA后擬行經尿道手術的女性患者納入研究，并用Mem Calc 方法測量SA前后HRV的非線性指數：超短波頻譜(ultra short-term entropy, UsEn)。SA后LF/HF顯著降低，但是并不影響UsEn。SA后，UsEn>43組(n=26)SBP的下降程度是11.4%，而UsEn<43組(n=26)為17.5%，UsEn<43組發(fā)生低血壓20例，顯著高于UsEn>43組12例，其中UsEn<43組2例發(fā)生重度低血壓，UsEn>43組未發(fā)生重度低血壓(P<0.05)。由此得出結論, UsEn較低的患者SA后SBP下降越顯著。HRV的非線性指數UsEn指標提供了一種新的測量HRV的方法，與上述其他實驗結果相同，可以預測SA后低血壓的發(fā)生。但是該研究樣本量過小，使個體差異性偶然因素在實驗過程中被放大，造成一定的選擇偏倚，所以上述實驗結果還需要更多的樣本量來完善，從而得出更為客觀的實驗結果。

Sharma等[29]對 100 例SA后擬行下腹部手術的前瞻性研究顯示，LF/HF<2.5組SA后SBP下降幅度顯著低于LF/HF >2.5組，且SBP最低值顯著高于 LF/HF >2.5組，LF/HF<2.5組SBP降低幅度為15.22%，LF/HF >2.5組SBP降低幅度為30.26%(P<0.001)。術前HRV分析對于非剖宮產患者SA后低血壓的發(fā)生同樣具有較好的預測作用，且與低血壓嚴重程度有較好相關性，Sharma等推薦將LF/HF >2.5作為分界點來預測SA后低血壓的發(fā)生。

4.3 HRV預測ANS功能改變患者SA后低血壓的發(fā)生

有關HRV預測ANS功能改變患者SA后低血壓發(fā)生的報道很少。Kweon等[30]對41例擬行SA的高血壓患者進行研究，其中13例SA后發(fā)生中度低血壓，即平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)降低大于基礎值的20%～30%；7例發(fā)生重度低血壓，即MAP降低基礎值30%以上，但是LF/HF和 HRV的總頻率在SA后并未顯著改變，其他未發(fā)生低血壓的患者LF/HF和HRV的總頻率并無差別。預測 SA 后中度和重度低血壓的HRV總頻率曲線下面積分別為0.571(P=0.490)和0.509(P=0.924)。該研究的局限性是未設置嚴格的隨機對照組，所得出的結論“HRV不能預測高血壓患者 SA 后低血壓”不夠嚴謹，需要以正常人作為對照組繼續(xù)完善實驗，得出客觀的實驗結論。

Meyhoff等[31]對24例行SA的高齡患者(年齡>60歲)隨機對照研究顯示，LF/HF<2.5 (n=15)組9例發(fā)生低血壓，LF/HF>2.5 (n=9)組6例發(fā)生低血壓。LF/HF>2.5預測患者SA發(fā)生低血壓的敏感度與特異度分別為0.40和0.67(P=0.32)，HRV預測價值低于之前的相關研究。本實驗將高齡患者作為研究觀察對象，得出的結果是HRV與麻醉后低血壓的關聯性不強，可能是因為高血壓患者的交感神經活性由于長期服用藥物被抑制，老年病人ANS活性有所變化所致[32]。此外，本研究樣本量過小，也會使個體差異性偶然因素在實驗過程中被放大，造成一定的選擇偏倚，所以上述實驗結果還需要更多的樣本量來完善，從而得出更為可靠的實驗結果。

綜上所述，HRV簡便、可操作性強,對于預測麻醉后低血壓較其他方法具有更明顯的前瞻性、關聯密切等優(yōu)點，可以為臨床麻醉醫(yī)生提供更好地指導來防范麻醉后低血壓，但其適用群體應當明確為無高血壓、糖尿病等基礎疾病的人群，對于患有這類基礎疾病或者高齡患者，HRV的預測性能有待于進一步研究。

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(修回日期：2016-12-26)

(責任編輯：李賀瓊)

A

1009-6604(2017)04-0357-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.019

2016-08-26)

*通訊作者，E-mial:puthzk@163.com