腹腔鏡膽總管低位切開治療膽總管下段嵌頓結石

肖青川 胡紅強 時吉慶 李 俊 李佳俊

(武警四川總隊醫(yī)院肝膽一科，樂山 614000)

腹腔鏡膽總管低位切開治療膽總管下段嵌頓結石

肖青川*胡紅強 時吉慶 李 俊 李佳俊

(武警四川總隊醫(yī)院肝膽一科，樂山 614000)

目的 探討腹腔鏡膽總管低位切開取石治療膽總管下段嵌頓結石的手術方法和技巧。 方法 回顧性分析我院2004年1月～2016年2月91例膽總管下段結石嵌頓的臨床資料，均腹腔鏡下膽總管低位切開，取石鉗取石，留置T管。結果 79例術中取凈結石，術后3～5周拔T管；12例術后殘留結石，術后6～7周經膽道鏡取石，拔T管。無醫(yī)源性膽管、胰腺、十二指腸損傷。隨訪1個月～12年，中位隨訪時間4年，無反流性膽管炎，5例膽總管結石復發(fā)。 結論 腹腔鏡膽總管十二指腸后段低位切開，結合取石工具，能較好地治療膽總管下段嵌頓結石，是一種行之有效的手術方法。

膽結石； 結石嵌頓； 腹腔鏡； 膽總管切開

對膽總管下段嵌頓結石的治療，應避免出現(xiàn)醫(yī)源性膽道、十二指腸及胰腺損傷，且符合損傷控制外科基本理念。開放式膽總管低位切開取石治療效果良好[1]，但創(chuàng)傷較大。十二指腸鏡取石對技術設備有特殊要求，且為當?shù)蒯t(yī)保不能報銷項目。2004年1月～2016年2月，我們開展腹腔鏡膽總管低位切開取石術治療膽總管下段嵌頓結石91例，取得了滿意療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組91例，男39例，女52例。年齡17～80歲，平均43歲。均有不同程度梗阻性黃疸、急性膽管炎表現(xiàn)。發(fā)熱65例，體溫37.5～40.5 ℃，平均38.3 ℃。術前均經B超或CT、MRI檢查，確診為膽總管下段嵌頓結石，1枚結石80例，2枚結石11例，大小0.5～1.7 cm，平均1.0 cm，無肝內膽管病變。合并膽囊結石67例。血常規(guī)檢查示白細胞升高73例，(10.7～39.8)×109/L，平均12.6×109/L。肝功能檢查均有異常，血總膽紅素61.3～292.5 μmol/L，平均84.5 μmol/L，直接膽紅素40.7～202.8 μmol/L，平均74.6 μmol/L；丙氨酸氨基轉移酶76～611 U/L，平均201 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶64～501 U/L，平均237 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶239～1523 U/L，平均337 U/L。有腹腔鏡膽囊切除術史13例，上腹部開放性手術史11例(胃大部切除術6例，胃修補術3例，肝破裂修補術2例)。急診手術40例，擇期手術51例。

病例選擇標準：膽總管下段嵌頓結石，無肝內膽管病變。

1.2 方法

均行腹腔鏡膽總管低位切開取石術。建立氣腹，采用四孔法，原則上在臍下、劍突下、右肋緣下鎖骨中線、右肋緣下腋前線分別置入10、10、5、5 mm trocar，既往有腹部手術史者避開原切口，小切口開放式置trocar，盡量協(xié)調各穿刺孔位置。常規(guī)探查腹腔。有腹腔粘連者先分離粘連。合并膽囊結石者先切除膽囊。助手用吸引桿或提取鉗下壓牽引十二指腸球部及胃竇部，術者左手抓持膽囊管殘端向上對抗牽引，右手用電極鉤凝切相結合或用超聲刀離斷十二指腸后段膽總管與十二指腸之間疏松組織，選取該段膽管11點位置切開1.0～1.5 cm，用膽道鏡檢查膽總管內結石情況。拔出劍突下trocar，置入傳統(tǒng)取石鉗，降低氣腹壓或關閉氣腹，用取石鉗從膽管切開處鉗取嵌頓結石置于右肝下間隙，助手配合吸引膽汁及破碎結石并暴露?；虿蝗〕鰐rocar，通過轉換器用取石網籃直接取石。置入型號適中的T管，4-0 PDSⅡ膽道可吸收縫線縫合膽總管，T管周圍覆以網膜組織，張力適中。術后常規(guī)抗感染、護肝等治療，術后1周行T管造影檢查，無結石殘留者3～5周后拔出T管，有殘留結石者術后6～7周行膽道鏡取石治療。

2 結果

手術時間47～140 min，平均76 min。術后1周常規(guī)造影，79例取凈結石，術后3～5周拔T管；殘留結石12例，大小1.3～1.7 cm，術后6～7周用膽道鏡經T管竇道結合鈥激光碎石取凈結石，拔T管。均無醫(yī)源性膽管、胰腺、十二指腸損傷。隨訪1個月～12年，中位隨訪時間4年，無反流性膽管炎發(fā)生，5例膽總管結石復發(fā)(發(fā)生于術后13個月、22個月、7年、8年、10年)，結石大小0.9～2.0 cm，均行十二指腸鏡取石治療。

3 討論

3.1 膽管下段嵌頓結石的特點與處理的難點

膽總管下段嵌頓結石常伴梗阻性黃疸、急性膽管炎或重癥急性化膿性膽管炎，嚴重者危及生命。膽總管十二指腸上段、十二指腸后段及胰腺段管腔大而壁薄，十二指腸壁內段管腔小而壁厚，形似“漏斗”，結石常嵌頓于后兩段。嵌頓結石常造成局部膽管壁嚴重水腫、潰瘍形成，加之十二指腸及胰腺組織的遮擋，膽胰十二指腸結合區(qū)域特殊解剖等，諸多因素可導致取石困難。處理不當，很容易造成出血、穿孔、假道形成，以及膽管、胰腺或腸管損傷，進而形成腸漏、膽漏、胰漏、腹膜后膿腫等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥往往不容易及時發(fā)現(xiàn)，常帶來嚴重不良后果[2，3]。

3.2 腹腔鏡膽總管低位切開取石的特點

本術式遵循微創(chuàng)外科及損傷控制外科理念設計。鑒于膽總管下段嵌頓結石的特殊性，我們充分利用腹腔鏡技術的微創(chuàng)優(yōu)勢，行膽總管低位切開取石。主要利用膽管切開位置越低，取石工具與膽管成角越小，也越容易準確到達取石部位，結石越易取出。即使術中實難取凈結石，也因留置T管后竇道與膽管下段成角大，方便術后膽道鏡取石。同時，我們利用腹腔鏡膽道手術的改良操作[4,5]，使用傳統(tǒng)的取石工具，更方便取出結石。對于嵌頓結石，即使開放手術，權衡到病人的手術耐受力及盡量不破壞膽管以外的結構(如腸道切開等)，有時都會殘留結石。本術式缺少了手的輔助，完全借助于器械操作，同樣難免結石殘留。我們不強求一次性取凈結石。按照損傷控制外科原則，首要是行膽道減壓、T管引流，留待術后膽道鏡處理結石殘留。這也是本組殘石率高達13.2%(12/91)的原因。十二指腸鏡治療膽總管下段嵌頓結石，不失為一種很好的措施，但其對Oddi括約肌破壞后的遠期影響目前尚無定論，況且該治療有出血、穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥之慮。同時，此類病人多合并膽囊結石，處理完膽總管嵌頓結石后，仍然需要再次手術治療膽囊結石。而本術式既能一并處理膽囊結石，又能完整保留Oddi括約肌，減少近期二次手術創(chuàng)傷和遠期可能發(fā)生的膽管反流等并發(fā)癥。本組隨訪期間未發(fā)現(xiàn)反流性膽管炎，結石復發(fā)率也較低，僅5.5%(5/91)。

膽總管下段嵌頓結石為比較常見的疾病，多須急診處理，基層醫(yī)療單位常缺乏十二指腸鏡檢查治療條件，而腹腔鏡已經比較普及。十二指腸后段膽管與十二指腸之間隔以疏松結締組織，其間并無重要結構，易于分離，遇到小的血管，可用電凝或超聲刀直接離斷，技術可行。

3.3 腹腔鏡膽總管低位切開取石的注意事項

膽總管下段嵌頓結石可選擇開放手術、十二指腸鏡及腹腔鏡處理，應根據病人的實際情況及本單位的醫(yī)療技術水平選擇合適的方式。對于腹腔鏡膽總管低位切開取石術適應證的選擇，以下情況我們建議慎用本術式：①既往有上腹部手術史，估計腹腔內粘連十分嚴重者，要求術者必須具備十分成熟的腹腔鏡技術；②門脈高壓病人，膽總管表面血管曲張嚴重；③十二指腸上段及后段膽管附近有明顯變異血管，包括滋養(yǎng)血管，如門靜脈海綿樣變；④合并肝臟或肝內膽管病變需要外科處理；⑤病人一般狀況差，難以耐受腹腔鏡手術；⑥合并膽源性胰腺炎。

術中需注意：①膽囊管殘端需要適當留長，以便于切開膽管及取石時向上對抗牽引，方便操作。但牽引時注意不要撕脫殘端鈦夾或生物夾。②應用取石鉗從劍突下取石時要保護好切口，避免污染。我們對該切口覆以切口保護膜，取石鉗使用完畢后在右側肝腎隱窩適當沖洗干凈。③術中不必強行要求取凈結石，亦不必強行應用激光碎石處理。嵌頓結石附近膽管壁水腫及潰瘍形成，反復強行取石及使用激光碎石會導致副損傷。④術中切忌用取石鉗暴力取石及用膽道探條將結石推入十二指腸。因為嵌頓結石常常較大且硬，處理不當極易導致副損傷。對這類結石，我們主張用取石網籃越過結石，因勢利導地向上方取出結石，實在無法取出者，留置T管，待術后6～7周再行經T管竇道膽道鏡取石。

膽總管下段嵌頓結石形成原因復雜，膽總管下段炎性狹窄及十二指腸憩室是重要因素，針對該類始動因素者，除了取凈結石，更重要的是解除病因，往往需要行Oddi括約肌成形或內鏡下十二指腸乳頭切開、膽管空腸吻合等處理。

1 肖青川，秦紅軍，羅 偉.膽總管低位切開治療膽總管下段嵌頓結石.肝膽胰外科雜志，2004,16(2):136-137.

2 盧 倩,張雷達,別 平.膽道手術中十二指腸損傷特點及防治對策.中國實用外科雜志，2015，35(3):275-276.

3 Stewart L.Iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management. Surg Clin North Am, 2014, 94(2):297-310.

4 李飛波，趙伏義，虞 洪.開腹膽道取石鉗在腹腔鏡膽總管結石手術中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2010,10(5)：462-463.

5 羅 毅，秦紅軍，胡仁建，等.腹腔鏡膽道取石網籃直接取石術76例.武警醫(yī)學，2014,25(11):1155-1156.

(修回日期：2016-11-29)

(責任編輯：王惠群)

Laparoscopic Low-position Incision of Common Bile Duct in the Treatment of Stone Incarceration at Lower Part of Common Bile Duct

XiaoQingchuan,HuHongqiang,ShiJiqing,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,SichuanProvincialCorpsHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Leshan614000,China

Correspondenceauthor:XiaoQingchuan,E-mail:bedllxiao@163.com

Objective To investigate the surgical method and technique of laparoscopic low-position incision at common bile duct in the treatment of common bile duct stone incarceration. Methods A retrospective analysis was made based on the clinical data of 91 cases of patients with common bile duct stone incarceration from January 2004 to February 2016. All the patients underwent laparoscopic low-position incision at common bile duct, and the stones were removed with iithotomy forceps followed by T-tube indwelling. Results Out of the 91 patients, stones were completely taken out intraoperatively in 79 cases, with T-tubes removed 3-5 weeks after operation. Residual stones were found in 12 patients and were removed by choledochoscopy at 6-7 weeks postoperatively, together with T-tube removal. There were no iatrogenic bile duct or pancreatic and duodenal injuries. The follow-ups for 1 month to 12 years (median, 4 years) found no regurgitation cholangitis and 5 cases of recurrence of stones. Conclusion A laparoscopic low-position incision at posterior duodenum of common bile duct combined with stone removal is an effective method for the treatment of common bile duct stone incarceration.

Gallstones; Calculus impaction; Laparoscope; Incision of common bile duct

A

1009-6604(2017)04-0335-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.013

2016-04-24)

*通訊作者，E-mail:bedllxiao@163.com