青少年近視防控研究進(jìn)展

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(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，陜西 西安 710061)

近視(myopia)是屈光不正的一種，表現(xiàn)為平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前。近視作為一種最常見的眼科疾病，已成為當(dāng)今世界上發(fā)病率最高的屈光問題，近視不僅是眼科學(xué)和視覺領(lǐng)域的問題，也是一個值得廣泛關(guān)注的公眾健康問題。在過去30年里，近視患病率逐年上升，全球目前估計約有14．4億人受近視困擾，占全球人口的22．6%[1]。

1青少年近視患病現(xiàn)狀

我國是近視大國，近視患病率約為30%，是世界平均水平的1.5倍。謝紅莉等2009年對全國5省市共計20 000名學(xué)生的調(diào)查顯示近視患病率在我國青少年中已高達(dá)50%～80%。近視已成為危害我國學(xué)生健康的最突出問題。我國青少年中近視患病率較高，發(fā)病年齡也明顯提早，呈現(xiàn)低齡化的趨勢。楊琳娟等于2013年對陜西省韓城市共計1 514名中小學(xué)生的調(diào)查顯示：韓城市城區(qū)小學(xué)生近視患病率為33.5%，初中生和高中生則分別高達(dá)68.3%和74.1%，呈現(xiàn)出從小學(xué)到高中近視患病率逐年升高的趨勢。因此，青少年近視的預(yù)防和控制工作已成為亟待關(guān)注的社會性問題。

2近視的分類

近視按其病因可分為原發(fā)性近視和繼發(fā)性近視。原發(fā)性近視通?？煞譃閱渭冃越暫筒±硇越晝深悾瑔渭冃越暿侵秆矍蛟诎l(fā)育停止后才發(fā)生發(fā)展的近視，屈光度一般低于-6.00D，通常用鏡片就可將視力矯正至正常水平，一般沒有各種眼底并發(fā)癥。病理性近視是指眼球在成年以后仍在發(fā)展，近視度數(shù)較高并伴有眼軸過度延長，有各種眼底變化和并發(fā)癥：如近視弧形斑，豹紋狀眼底，視網(wǎng)膜周邊部格子樣變性，囊樣變性，或色素沉著呈圓形黑色斑(Fuchs斑)等。與正常人相比，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，裂孔，黃斑部出血和新生血管的危險性要大得多。

3近視的病因

3.1環(huán)境因素

近視從病理學(xué)角度看，可分為病理性近視與單純性近視。單純性近視一般在學(xué)齡期才發(fā)生近視，近視發(fā)展較慢，且近視度數(shù)較低，與遺傳和環(huán)境因素均有關(guān)系，已知的環(huán)境因素主要是近距離工作。另外戶外活動、教育程度、城市化等均與近視的發(fā)生有密切關(guān)系[2]。

3.2遺傳因素

病理性近視是具有家族遺傳性的，這種近視往往在幼年期就發(fā)病，近視度數(shù)增長較快，且近視度數(shù)高，目前多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為遺傳因素在病理性近視的發(fā)病因素中起著極為重要的作用，甚至認(rèn)為病理性近視即是單純的遺傳性疾病。

4近視的并發(fā)癥及危害

近視會導(dǎo)致遠(yuǎn)視力下降，視疲勞，影響青少年的學(xué)習(xí)及日常生活，同時也會影響他們的性格和社交以及未來的升學(xué)和就業(yè)。輕中度近視眼往往可以通過各種方式矯正，但高度近視的并發(fā)癥可導(dǎo)致盲和視力損傷，而治療高度近視所造成的并發(fā)癥費用昂貴，且療效欠佳。眾多國家和地區(qū)的調(diào)查顯示，病理性近視及其并發(fā)癥引起的失明，占所有致盲原因的第四位，僅次于白內(nèi)障、角膜混濁和視網(wǎng)膜疾病。

5近視的矯正

5.1框架眼鏡

到目前為止，框架眼鏡依然被視為矯正一般近視最簡單而又安全可靠的方法，它花費低廉，配戴方便，沒有副作用，但是不足之處在于框架眼鏡所造成的視物變小，變形以及視野較小等都會造成患者的不滿意。同時配戴框架眼鏡會影響患者的外觀，受到愛美人士的諸多抱怨。

5.2軟性隱形眼鏡

對于不愿意配戴框架眼鏡者，軟性角膜接觸鏡也是不錯的選擇，它滿足了患者對于美觀的要求，同時也解決了框架眼鏡視物變小，視野狹小的缺點，但是對于配戴者的健康因素，屈光因素，生活及衛(wèi)生習(xí)慣等均有一定要求。一旦患者護(hù)理不當(dāng)或者不遵從醫(yī)囑，則會出現(xiàn)一些嚴(yán)重的角膜并發(fā)癥：如急性細(xì)菌性結(jié)膜炎，感染性浸潤性角膜炎，棘阿米巴角膜炎等。

5.3硬性角膜接觸鏡

隨著科技進(jìn)步和社會發(fā)展，出現(xiàn)了對眼表干擾較小，透氧性更高，更符合角膜生理功能，并發(fā)癥少，容易操作，耐用及矯正散光效果好的硬性角膜接觸鏡(rigid gas permeable contact lens, RGP)。RGP對于屈光度及散光較大不宜行近視屈光性角膜手術(shù)，又不愿配戴框架眼鏡者是很好的選擇。同時也是圓錐角膜患者首選的治療方法。

5.4角膜屈光手術(shù)

角膜屈光手術(shù)是通過手術(shù)的方法改變角膜前表面的形態(tài)，以達(dá)到矯正屈光不正的目的?，F(xiàn)在的角膜屈光手術(shù)不僅采用準(zhǔn)分子激光，還采用其他激光(如飛秒激光)等。

5.5眼內(nèi)屈光手術(shù)

矯正高度近視的以implantable contact lens(ICL)植入術(shù)為代表的眼內(nèi)屈光手術(shù)在成年人矯正近視的領(lǐng)域也占有很大比例。眼內(nèi)屈光手術(shù)是在前、后房植入人工晶體以改變眼的屈光狀態(tài)。理論上有晶體眼人工晶體植入術(shù)可以矯正-20.00D以內(nèi)的近視。其適用于屈光狀態(tài)穩(wěn)定的成年人，不愿(不宜)配戴框架眼鏡或不宜接受接觸鏡，有摘鏡愿望，角膜厚度偏薄的中高度近視不宜行角膜屈光手術(shù)者。

6近視預(yù)防

目前認(rèn)為近視的根本預(yù)防方法為減少近距離工作和學(xué)習(xí)，如減少持續(xù)閱讀和寫作時間，減少使用電子產(chǎn)品時間，推薦安全的閱讀距離等。增加戶外活動時間或許是一個最為簡單有效的預(yù)防近視的措施。其他如改善照明條件，眼保健操，糾正不良飲食習(xí)慣等的效果還需隨機(jī)分組進(jìn)行檢驗與驗證。

6.1近距離工作

諸多研究表明長時間近距離工作與近視的發(fā)生有密切聯(lián)系。最新的一項Meta分析發(fā)現(xiàn)近距離工作時間越長，近視患病率越高(OR=1.14,95%CI:1.08～1.20)，隨著每周近距離工作時間增加超過1小時，近視的危險性會增加2%(OR=1.02,95%CI:1.01～1.03)[3]。對于處在生長發(fā)育期的青少年，推薦的閱讀距離是大于33cm,近視的孩子由于遠(yuǎn)視力下降，往往在閱讀時喜歡湊近，另外一些則在閱讀時采取各種不良姿勢，如趴著、躺著等，這些不良姿勢均會導(dǎo)致閱讀距離過近。不良的用眼習(xí)慣是造成視力下降的主要原因，王志英等的調(diào)查顯示不正確的讀書寫字姿勢，躺著看書是青少年近視的影響因素。閱讀距離<30cm者患近視的危險性是較遠(yuǎn)閱讀距離者的2.5倍。

最近對北京小學(xué)生的的一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，戶外活動少，室內(nèi)學(xué)習(xí)時間長和近視發(fā)生及眼軸增長密切相關(guān)[4]。同樣的發(fā)現(xiàn)也在北京16～18歲高中生中被得到證實，近視患病率的增加和長時間的近距離工作及較短的工作距離有緊密關(guān)系[5]。

6.2戶外活動

近幾年的熱點研究均表明戶外活動是患近視的保護(hù)因素，戶外活動除了各種體育活動外，還包括散步、郊游、野餐等。戶外活動被認(rèn)為與基因共同影響近視的產(chǎn)生，是促成近視的關(guān)鍵環(huán)境因素，增加戶外活動時間不但可以預(yù)防近視的發(fā)生，同時也能延緩近視進(jìn)展。Meta分析亦認(rèn)為增加戶外運動時間有助于減少近視的風(fēng)險，同時減緩近視的度數(shù)進(jìn)展[6]。研究發(fā)現(xiàn)對于6～12歲的小學(xué)生來說，每周戶外活動時間長者近視度數(shù)低于戶外活動時間短者(P=0.003)[7]。另一項在對863名澳大利亞兒童的研究中發(fā)現(xiàn)：不近視的孩子每周的平均戶外活動時間是21小時，但近視的孩子每周平均戶外活動時間僅有16.3小時[8]。

6.3眼保健操

眼保健操是20世紀(jì)60年代提出的，是通過按摩眼部周圍的不同穴位，而達(dá)到消除眼睛疲勞，放松眼部肌肉，從而可能起到保護(hù)視力、預(yù)防近視的作用。有一些報告肯定其療效，但是這些報告僅有遠(yuǎn)視力檢查而無客觀驗光結(jié)果，缺乏嚴(yán)格的分組對照和客觀的評估療效，因此從現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)角度看，缺乏足夠論據(jù)。

6.4照明

人們普遍認(rèn)為，照明條件不良，尤其是在光線較暗的環(huán)境中學(xué)習(xí)會導(dǎo)致近視，但是在60～70年代，電燈尚未廣泛使用，按理說照明條件遠(yuǎn)差于現(xiàn)在，可是相反的是那個年代近視眼患病率遠(yuǎn)低于現(xiàn)在，隨著近年來照明條件的改善(除日光燈外，樣式繁多的護(hù)眼燈)并未導(dǎo)致近視患病率的下降，相反，近視患病率仍逐漸升高。近視發(fā)病與照明條件的關(guān)系可能較為復(fù)雜，需要更多的研究來證實。

6.5電子產(chǎn)品

隨著社會的飛速發(fā)展，現(xiàn)代家庭中電子設(shè)備(智能手機(jī)、平板電腦)的使用已經(jīng)非常廣泛，電子設(shè)備非常輕巧，屏幕較小，使用距離為20～30cm，而兒童推薦的閱讀距離一般要求大于30cm，所以長時間使用這些設(shè)備極有可能是患近視眼的重要危險因素。玩手機(jī)和平板時，屏幕是唯一注視目標(biāo)，因此人們會長時間持續(xù)盯著屏幕，長時間近距離用眼不休息易導(dǎo)致睫狀肌處于長期緊張狀態(tài)，導(dǎo)致視遠(yuǎn)時肌肉痙攣形成模糊影像，最終發(fā)展為近視。

6.6飲食

2013年呂燕等對2 089例近視青少年進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有偏食習(xí)慣、營養(yǎng)不均衡，常吃甜食可能會增加罹患中、重度近視的風(fēng)險。目前普遍認(rèn)為攝入過多糖分，可能會增加近視屈光度。因此，建議青少年應(yīng)減少甜食攝入。對于身體處于發(fā)育期的青少年來說，不挑食，不偏食，多食新鮮蔬菜和水果，增加海產(chǎn)品的攝入，均衡攝入各種食物，保持標(biāo)準(zhǔn)體重，才能讓身體和眼睛健康發(fā)育。

7近視控制

7.1角膜塑形鏡

近年來如何科學(xué)有效控制近視增長這一課題已受到全球廣泛關(guān)注，角膜塑形鏡被認(rèn)為可以減慢近視進(jìn)展，延緩眼軸增長[9-10]現(xiàn)在已被廣泛應(yīng)用于青少年近視的控制，尤其是在一些近視患病率高的亞洲國家[11]。謝培英等2004年認(rèn)為角膜塑形術(shù)(orthokeratology)是使“角膜矯形”的臨床技術(shù)，應(yīng)用個體化設(shè)計的角膜塑形鏡，使中央角膜上皮變薄，中央角膜表面曲率變平坦，同時伴有周邊角膜增厚及周邊屈光度的改變，從而降低近視度數(shù)，提高裸眼視力的一種可逆性非手術(shù)矯正近視方法。

Sun等[12]薈萃了7項研究的Meta 分析顯示218名近視患者配戴角膜塑形鏡 2年，眼軸平均增長0.27mm (95%CI:0.22～0.32)，明顯低于對照組，與對照組相比，角膜塑形鏡組患者近視進(jìn)展會減少45%。相似的結(jié)果存在于亞裔和非亞裔兒童中。角膜塑形鏡控制眼軸增長的作用在高度近視青少年中也得到了驗證，Charm 等[13]對于屈光度≤-5.00 D 的青少年進(jìn)行為期2年的研究發(fā)現(xiàn)：佩戴框架眼鏡組眼軸增長(0.51±0.32mm),角膜塑形鏡組眼軸增長(0.19±0.21mm，P=0.005)，角膜塑形鏡組眼軸增長減慢63%。近視度數(shù)增長角膜塑形鏡組(-0.13D)明顯低于框架眼鏡組(-1.00D)。利用角膜塑形鏡(orthokeratology，OK鏡)在晚上睡眠時配戴，白天學(xué)習(xí)活動時無需配戴框架眼鏡即可獲得良好裸眼視力，并且配戴后眼軸增長明顯減慢，因此受到了家長及廣大青少年的青睞。

7.2藥物治療

阿托品是一種睫狀肌松弛劑，1971年美國的Bedrossian發(fā)現(xiàn)阿托品長期治療可能終止或減慢真性近視的進(jìn)展，后來國內(nèi)很多作者經(jīng)過嚴(yán)格分組對照和長期觀察也證實了此點。2013年梁斗立等對6～14歲74名(148眼)青少年進(jìn)行了阿托品治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)0.5%阿托品治療組 1 年近視屈光度增加-0.50±0.18D，0.25%阿托品治療組 1 年近視屈光度增加 - 0.63±0.19D，對照組 1 年近視屈光度增加-1.04±0.22D, 0.5%及 0.25%阿托品治療組屈光度變化與對照組相比均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

Chia 等[14]的研究顯示：3組青少年分別使用0.01%、0.1%、0.5%阿托品1年，各組近視增長沒有顯著性差異，分別為：0.49D、0.38D和0.30D。當(dāng)停止使用阿托品1年再連續(xù)使用2年后，高濃度阿托品組近視增長較快，相反0.01%阿托品組近視增長最為緩慢[15]。同時低濃度的阿托品副作用也相對較少，如瞳孔散大、調(diào)節(jié)下降、視近模糊等。

總之，近年來，青少年近視患病率不斷升高，這一現(xiàn)象受到了眼科界及全社會的廣泛關(guān)注。影響近視發(fā)生、發(fā)展的因素比較復(fù)雜，目前認(rèn)為近視的根本預(yù)防方法為減少近距離工作和學(xué)習(xí)，保持正確的閱讀距離等。增加戶外活動時間或許是一個既安全又簡單有效的預(yù)防近視的措施。另外，低濃度阿托品因其能控制近視增長同時副作相對較少也受到廣泛關(guān)注；角膜塑形鏡因能控制眼軸增長，白天裸眼視力佳，方便運動等受到青少年及家長的青睞。其他如改善照明條件，眼保健操，糾正不良飲食習(xí)慣等的效果還需隨機(jī)分組進(jìn)行檢驗與驗證。

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