結(jié)核性腦膜炎的一些疑難問(wèn)題

郎俊英 李 斌

（1 呼和浩特市第二醫(yī)院/呼和浩特市結(jié)核病防治所，內(nèi)蒙 呼和浩特市 01000；2 內(nèi)蒙古第四醫(yī)院，內(nèi)蒙 呼和浩特市 01000）

結(jié)核性腦膜炎的一些疑難問(wèn)題

郎俊英1李 斌2

（1 呼和浩特市第二醫(yī)院/呼和浩特市結(jié)核病防治所，內(nèi)蒙 呼和浩特市 01000；2 內(nèi)蒙古第四醫(yī)院，內(nèi)蒙 呼和浩特市 01000）

我國(guó)結(jié)核病流行形勢(shì)仍然嚴(yán)峻，其中結(jié)核性腦膜炎是重癥結(jié)核病，也是常見(jiàn)病。近年來(lái)在臨床工作中發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎的一些新變化，難治性結(jié)核性腦膜炎有增多趨勢(shì)。參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合自身臨床實(shí)踐對(duì)結(jié)核性腦膜炎的一些疑難問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。

結(jié)核?。荒X膜炎

結(jié)核性腦膜炎（簡(jiǎn)稱結(jié)腦）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜的非化膿性炎癥。近年來(lái)，由于耐藥結(jié)核病的增加、抗結(jié)核藥物研制的相對(duì)滯后和艾滋病患者的增加，使結(jié)腦的發(fā)病率、致殘率和病死率有所增高。臨床工作中常會(huì)遇到一些特殊問(wèn)題，參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合自身臨床實(shí)踐對(duì)其中部分問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)。

1 腦脊液不典型

若出現(xiàn)椎管梗阻，則腦脊液壓力偏低。混合型細(xì)胞反應(yīng)是結(jié)腦腦脊液細(xì)胞學(xué)的最顯著特征，表現(xiàn)為嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、激活淋巴細(xì)胞、激活單核細(xì)胞和漿細(xì)胞的并存[1]。少數(shù)由急性粟粒型結(jié)核引起的結(jié)腦，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)1000×106/L以上。經(jīng)過(guò)鞘內(nèi)注射治療的患者，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)可降至50×106/L以下，腦脊液蛋白僅表現(xiàn)為略有升高。出現(xiàn)腦血管結(jié)核性動(dòng)脈炎時(shí)，腦脊液中出現(xiàn)一定數(shù)量紅細(xì)胞。養(yǎng)成做腰穿同時(shí)檢測(cè)血糖和電解質(zhì)的習(xí)慣，對(duì)比綜合分析[2]；典型者腦脊液/血液糖含量＜1∶2，氯化物含量降低較糖含量降低更敏感，部分病例早期僅有氯化物降低。典型者腺苷酸脫氨酶（ADA）＞15 U/L，溶菌酶活性＞26 U/L[1]；對(duì)腦脊液ADA、乳酸脫氫酶同工酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶活性的聯(lián)合檢測(cè)可用于鑒別診斷[3]。腦脊液實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)不受抗結(jié)核治療的影響，有望成為診斷結(jié)腦的有效方法[4]。部分病例早期腦脊液不典型，1周后多有變化，應(yīng)重視腦脊液的復(fù)查。

2 并發(fā)腦積水

濃稠炎性滲出物積聚于小腦延膜池或堵塞大腦導(dǎo)水管第四腦室諸孔，可致阻塞性腦積水；后期由于炎癥粘連，使腦蛛網(wǎng)膜顆粒及其他表淺部的血管間隙、神經(jīng)根周圍間隙的腦脊液回吸收功能障礙，可致交通性腦積水[5]。治療方面可用乙酰唑胺減少腦脊液的分泌，20～40 mg/（kg?d），分2～3次，服用3 d，停用4 d。反復(fù)腰穿排放腦脊液，每次10～15 mL，早期使用腎上腺皮質(zhì)激素鞘內(nèi)注射。有條件時(shí)可行腦室腹腔分流術(shù)。第三腦室造瘺術(shù)被認(rèn)為是治療結(jié)腦合并腦積水的另一條途徑，其有以下優(yōu)點(diǎn)[6]：①第三腦室底造瘺改變腦脊液的循環(huán)路徑，腦脊液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，繞開(kāi)梗阻部位；②有效避免感染、堵管等其他外科手段帶來(lái)的弊端。利用磁共振相位對(duì)比電影法能動(dòng)態(tài)顯示腦脊液通路上的細(xì)微變化，由此可以及時(shí)鑒別結(jié)腦所致的梗阻性腦積水和交通性腦積水，有利于指導(dǎo)和采取相應(yīng)的治療措施[7]。

3 并發(fā)腦梗死

早期由于炎癥表現(xiàn)為急性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，后期由于腦血管增生性病變表現(xiàn)為閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，最終導(dǎo)致局部腦梗死。現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)早起加用活血化瘀治療，如血塞通注射液、小牛血清去蛋白注射液等；同時(shí)應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑。通過(guò)吞水實(shí)驗(yàn)評(píng)估患者吞咽反射功能，有嗆咳者應(yīng)置入胃管或十二指腸營(yíng)養(yǎng)管予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[8]。預(yù)防患者下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，護(hù)理方面應(yīng)重視早期床上四肢功能鍛煉和肌肉按摩，尤其是雙側(cè)踝關(guān)節(jié)的背伸、跖曲運(yùn)動(dòng)，使用四肢間歇充氣壓力裝置；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體數(shù)值變化等。

4 合并艾滋病

由于HIV大量破壞T淋巴細(xì)胞中的CD4細(xì)胞，使T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)受抑制，導(dǎo)致細(xì)胞免疫嚴(yán)重缺陷。以細(xì)胞介導(dǎo)免疫為主的結(jié)核感染，尤其CD4細(xì)胞在結(jié)核免疫中起主導(dǎo)作用，因CD4細(xì)胞的減少對(duì)結(jié)核菌的殺傷作用明顯下降。所以結(jié)核病是艾滋病患者晚期最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一，結(jié)腦是艾滋病患者特別是晚期患者最常見(jiàn)的顱內(nèi)機(jī)會(huì)性感染。由于其免疫功能低下，臨床表現(xiàn)常不典型。糖皮質(zhì)激素用于治療HIV陽(yáng)性的結(jié)腦患者，目前僅為小樣本研究，還需更多研究論證[3]。在HIV感染的患者，所有抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)都更嚴(yán)重，且由T細(xì)胞誘導(dǎo)的Stevens-Johnson綜合征發(fā)生率也更高[9]。有報(bào)道強(qiáng)化期（3個(gè)月）聯(lián)合使用HRZE+左氧氟沙星+阿米卡星方案，鞏固期（9～15個(gè)月）減為HR或HRE，好轉(zhuǎn)率達(dá)89.4%[10]。

5 關(guān)于鞘內(nèi)注射（鞘注）

全身治療基礎(chǔ)上加用鞘注，能改變病程進(jìn)展，縮短結(jié)腦療程，使危重病例好轉(zhuǎn)。鞘注的優(yōu)點(diǎn)有[11]：①可提高腦脊液中異煙肼和激素的有效濃度，形成局部高濃度的殺菌環(huán)境；②可迅速降低腦脊液中白細(xì)胞數(shù)和蛋白含量，有效預(yù)防和治療椎管內(nèi)腦脊液的阻塞；③放腦脊液可降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止腦疝；④避免異煙肼全身給藥通過(guò)肝臟乙?；梢阴．悷熾隆Ｄ壳岸嗖捎卯悷熾?醋酸潑尼松龍混懸液或地塞米松鞘注。病情和腦脊液指標(biāo)好轉(zhuǎn)后逐漸遞減注射次數(shù)，直至停用。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)遞減困難，腦脊液指標(biāo)反跳現(xiàn)象，這時(shí)更要放緩遞減速度，同時(shí)加強(qiáng)全身治療。腦脊液蛋白下降緩慢時(shí)，可以行腦脊液置換[12-13]或者置管引流。采用腰大池置管持續(xù)引流加鞘注治療，可避免反復(fù)多次腰椎穿刺，有助于緩解高顱壓，方便鞘注及腦脊液監(jiān)測(cè)[3,14]?？刂埔髁吭?50～250 mL/d，過(guò)度引流易導(dǎo)致低顱壓，不利于患者康復(fù)，引流量過(guò)少達(dá)不到治療效果[6]。

6 結(jié)腦復(fù)發(fā)

出院后定期隨訪及復(fù)查，有可疑癥狀時(shí)及時(shí)復(fù)查腦脊液，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。復(fù)發(fā)病例治療更為棘手。感染耐藥結(jié)核菌患者病情易反復(fù)，需要調(diào)整治療方案，加用莫西沙星、丁胺卡鈉霉素、卷曲霉素、對(duì)氨基水楊酸異煙肼等抗結(jié)核藥物。莫西沙星作為新一代氟喹諾酮類抗菌藥物，因抗結(jié)核療效好和穿透血腦屏障能力強(qiáng)而用于耐藥性結(jié)腦[15]。有報(bào)道鞘內(nèi)注射丁胺卡那霉素（0.05～0.1 g）對(duì)耐藥病例可取得良好療效[9]。在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上加用各種免疫治療以提高療效，如IFN、IL-2、沙利度胺等[9]。

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