抗精神病藥聯(lián)合抗抑郁藥治療伴有精神病性癥狀的抑郁癥1例

姜美俊

·精神心理病例研討專欄·

抗精神病藥聯(lián)合抗抑郁藥治療伴有精神病性癥狀的抑郁癥1例

姜美俊*

抗精神病藥物 精神病性癥狀 抑郁癥 帕利哌酮緩釋片

抑郁癥的臨床表現(xiàn)往往是多方面的，常見患者伴有幻覺或妄想等精神病性癥狀，可以與心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)。如果不能及時(shí)識(shí)別出精神病性癥狀，則治療難以有效。精神病性癥狀的存在往往是抑郁復(fù)發(fā)和精神癥狀反復(fù)的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于這類患者需要聯(lián)合抗精神病藥進(jìn)行系統(tǒng)治療[1]。聯(lián)合使用抗精神病藥物時(shí)，藥物選擇需注意個(gè)體化，綜合考慮療效獲益與不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)的平衡以及藥物之間的相互作用。本文討論1例伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者應(yīng)用非典型抗精神病藥帕利哌酮緩釋片聯(lián)合抗抑郁藥進(jìn)行治療的案例。

1 臨床資料

患者男性，34歲，因“夜眠差、情緒低落、敏感多疑3年余，再發(fā)情緒低落1個(gè)月”于2016年3月入我院治療?；颊咦栽V于2012年底因精神壓力大，出現(xiàn)失眠，表現(xiàn)為入睡困難，易醒，醒后難入睡；日間自覺疲倦、乏力，并逐漸出現(xiàn)情緒低落，興趣下降；有時(shí)自覺無故緊張，對(duì)聲音敏感，并逐漸出現(xiàn)注意力不集中，工作能力下降，有時(shí)會(huì)獨(dú)自發(fā)呆，少語懶動(dòng)，喜歡獨(dú)處。曾在家人陪同下至某精神病院門診就診（具體時(shí)間不詳），診斷為“抑郁癥”，予以帕羅西汀20 mg/d、喹硫平200 mg/d口服治療。自感服藥后癥狀有減輕，但日間困倦、嗜睡加重，嚴(yán)重影響工作，且體重增加明顯，于是服藥約1月后自行停藥，停藥后能維持基本的工作和生活。本次就診前1月因工作調(diào)動(dòng)再次出現(xiàn)情緒低落，少語，自覺工作能力下降，擔(dān)心自己不能勝任新的工作崗位，對(duì)妻子稱單位同事在背后用莫名的手段陷害自己、背后議論自己采用不正當(dāng)手段進(jìn)行崗位競(jìng)爭(zhēng)、用別樣的眼光看自己等，夜間入睡困難，晨間早醒，每晚睡眠時(shí)間不足4 h，遂由家人陪同來我院就診。追問既往情況，患者否認(rèn)曾有持續(xù)性情感高漲、興奮話多，否認(rèn)曾憑空視物、聞聲等，否認(rèn)曾有自殺想法。既往有“乙肝”和“脂肪肝”病史，定期體檢肝功能在正常范圍，體檢示“高血脂癥”，否認(rèn)精神活性物質(zhì)濫用史。病前性格內(nèi)向，工作認(rèn)真，人際關(guān)系良好。兩系三代其他成員中無精神疾病患者。入院體重指數(shù)（body mass index，BMI）30.2 kg/m2，神經(jīng)系統(tǒng)查體及其他系統(tǒng)體格檢查均未見明顯異常。精神檢查：意識(shí)清楚，接觸良好，未查及感知覺障礙和感知綜合障礙；思維遲緩，回答問題速度明顯減慢；有牽連觀念和被害妄想，認(rèn)為同事以異樣的眼光看待自己，使用某些不明確的手段針對(duì)自己、要整垮自己；有自責(zé)觀念，認(rèn)為自己能力較差，不應(yīng)該在目前工作崗位就職；粗查智能、記憶力、注意力未見明顯異常；情緒低落，交流過程中面容愁苦，否認(rèn)消極想法；意志減退，興趣減少，自知力部分存在。

完善血常規(guī)、血脂、肝腎功能、甲狀腺功能、性激素等實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果提示膽固醇 6.62 mmol/L（正常值3.10~5.70 mmol/L），甘油三酯 2.26 mmol/L（正常值 0.56~ 1.70 mmol/L），泌乳素（prolactin，PRL）17.21 ng/mL（正常值2.64~13.13 ng/mL），尿酸 527 μmol/L （正常值 89.0~ 357.0 μmol/L），余無異常。B超示脂肪肝。頭部磁共振掃描和磁共振血管造影、心電圖和腦電圖未見異常。入院后診斷為“伴有精神病性癥狀的抑郁癥”。

考慮到該患者為伴有精神病癥狀抑郁癥的青年患者，需要快速控制癥狀，并應(yīng)使用鎮(zhèn)靜作用弱且對(duì)代謝和肝功能影響小的藥物治療，入院后給予以下治療方案：①艾司西酞普蘭聯(lián)合帕利哌酮系統(tǒng)治療；②佐匹克隆改善入睡，勞拉西泮改善睡眠維持障礙；③使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療[2-3]；④進(jìn)行疾病和藥物知識(shí)宣教，支持性心理治療等。入院當(dāng)天開始給予艾司西酞普蘭10 mg/d，帕利哌酮6 mg/d，睡前佐匹克隆7.5 mg，睡前勞拉西泮2 mg，經(jīng)2~3 d觀察患者耐受情況。為快速緩解患者的抑郁和精神病癥狀，第4 d開始艾司西酞普蘭加量至20 mg/d，帕利哌酮加量至9 mg/d。入院后1周內(nèi)患者睡眠逐漸恢復(fù)正常，交流和活動(dòng)逐漸增加，起初服藥后的輕微惡心感也自行緩解。考慮到患者睡眠改善，入院后第7 d開始，勞拉西泮減量至1 mg，并于第14 d停用佐匹克隆。艾司西酞普蘭和帕利哌酮維持原劑量使用?；颊唛_始服藥1周內(nèi)表現(xiàn)出與外界溝通和交流增加，牽連觀念和被害妄想有所改善，入院2周時(shí)精神病性癥狀改善明顯，不再提及同事背后議論和迫害自己，能積極參加病房的活動(dòng)并且主動(dòng)和醫(yī)護(hù)人員交流，反饋病情?；颊叩囊钟舭Y狀及精神病性癥狀基本消失，無明顯不良反應(yīng)，夜眠及飲食正常，于入院后第21 d出院。

患者出院后堅(jiān)持門診隨診，服藥依從性良好，自訴情緒穩(wěn)定，夜眠好，并恢復(fù)原工作。自知力恢復(fù)，愿意接受規(guī)范治療，以防再次復(fù)發(fā)。門診復(fù)診中根據(jù)患者癥狀改善情況進(jìn)行藥物調(diào)整，目前藥物維持的方案為艾司西酞普蘭20 mg/d，帕利哌酮3 mg/d。近期門診復(fù)診BMI為27.4 kg/m2，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白、PRL、甲狀腺功能等指標(biāo)，結(jié)果示膽固醇5.92 mmol/L，甘油三酯2.08 mmol/L，糖化血紅蛋白6.0%，PRL 17.21 ng/mL，尿酸357 μmol/L，其他指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

2 討論

本例患者的臨床相表現(xiàn)為突出的抑郁綜合征，有睡眠的發(fā)起和維持障礙，并有牽連觀念、被害妄想等精神病性癥狀。既往無躁狂或輕躁狂發(fā)作史，暫不考慮雙相障礙。臨床工作中多采用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）聯(lián)合非典型抗精神病藥的治療方案。Cochrane收錄的一篇針對(duì)有精神病性特征抑郁障礙治療的meta分析也認(rèn)為抗精神病藥和抗抑郁藥聯(lián)合治療對(duì)于癥狀的消除優(yōu)于任何單一藥物治療[4]。除了藥物治療以外，本例患者還聯(lián)合使用rTMS治療，2008年美國食品和藥物管理局 （Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）正式批準(zhǔn)rTMS可用于治療重性抑郁障礙（major depressive disorder，MDD），允許使用1種抗抑郁藥治療無效的成年MDD患者接受rTMS治療。本病例中患者為青年男性，總病程3年余，既往曾服用SSRI聯(lián)合喹硫平治療有效，但因藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致治療不規(guī)律，患者超重，并有高脂血癥、高尿酸血癥、脂肪肝、乙肝病毒攜帶，臨床選藥時(shí)尤應(yīng)特別關(guān)注軀體狀況。

帕利哌酮緩釋片是一種新型抗精神病藥物，具有多巴胺D2受體和5-羥色胺 （5-hydroxytryptamine，5-HT）2A受體拮抗作用，并不可逆性拮抗5-HT7受體和α2腎上腺素能受體，可增加去甲腎上腺素能神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素（norepinephrine，NE），并增加5-HT釋放，能協(xié)同發(fā)揮一定的抗抑郁效能[5]。臨床研究表明帕利哌酮能顯著改善精神分裂癥患者的情感癥狀[6]，同時(shí)也能顯著改善分裂情感性障礙患者的精神病性癥狀[7]；此外，DREMENCOV等[8]針對(duì)大鼠的動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，中腦藍(lán)斑核區(qū)域中，帕利哌酮分子能逆轉(zhuǎn)艾司西酞普蘭對(duì)腎上腺素能神經(jīng)元放電的抑制作用。這些研究提示帕利哌酮有希望成為SSRI療效的增效劑[9]。此外，由于帕利哌酮極少經(jīng)過肝臟代謝，對(duì)肝功能影響小，且與抗抑郁劑聯(lián)用時(shí)藥物相互作用也較??；該藥對(duì)組胺受體（H受體）和毒蕈堿型受體（M受體）親和力弱，因此引起體重增加和嗜睡的風(fēng)險(xiǎn)較小。綜上所述，帕利哌酮緩釋片合并艾司西酞普蘭對(duì)該患者是合適的選擇。

針對(duì)該患者的治療，從本次治療過程來看是一例成功的案例，既解決了患者的臨床問題，也解決了初次治療中藥物副作用導(dǎo)致的依從性不佳問題。

【點(diǎn)評(píng)】

范長河 廣東省人民醫(yī)院

這是一例得到成功治療的伴有精神病性癥狀的重性抑郁障礙病例。幻覺和妄想是常見的精神病性癥狀，可與抑郁心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)。存在精神病性特征的抑郁癥患者更容易復(fù)發(fā)，更需要維持治療。臨床工作中常采用SSRIs聯(lián)用非典型抗精神病藥的方案。此例患者接受艾司西酞普蘭和帕利哌酮聯(lián)合治療，2~3周后抑郁癥狀和精神病性癥狀均基本消除，無過度鎮(zhèn)靜、代謝綜合征等明顯不良反應(yīng)，且自知力及社會(huì)功能恢復(fù)良好。其成功之處在于對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，充分分析患者的臨床特征，選擇適合患者的個(gè)體化方案。

張宏耕 湖南省第二人民醫(yī)院

該患者的臨床特點(diǎn)為抑郁綜合征，并伴有牽連觀念、被害妄想等精神病性癥狀。患者超重，并有高脂血癥、高尿酸血癥、脂肪肝，也是乙肝病毒攜帶者?；颊唠m然有明顯的睡眠障礙，但并不希望使用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥或抗精神病藥改善睡眠。這給臨床治療帶來一定挑戰(zhàn)。該病例的治療方案采用SSRIs抗抑郁藥聯(lián)合非典型抗精神病藥的治療方案是目前臨床治療的一線選擇。在藥物選擇方面，作者特別考慮選擇藥物之間相互影響較小，對(duì)代謝、體重和肝功能影響較小的藥物，既保證能夠有效治療臨床癥狀，又能避免惡化軀體狀況，符合個(gè)體化用藥的原則。該患者的睡眠障礙是抑郁癥表現(xiàn)之一，應(yīng)選用非苯二氮 類藥物——佐匹克隆，該藥能快速誘導(dǎo)睡眠，且能充分維持睡眠，不影響次日的工作和生活，成癮性低。有證據(jù)表明佐匹克隆能明顯改善抑郁癥患者的失眠，無需合并苯二氮 類藥物治療，苯二氮 類與非苯二氮 類藥物聯(lián)合使用至今尚缺少循證證據(jù)；而且這兩藥的聯(lián)合會(huì)導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，影響患者日常生活和活動(dòng)。抑郁癥患者的治療主張單藥治療，伴有精神病性癥狀的抑郁癥可在抗抑郁藥基礎(chǔ)上聯(lián)合抗精神病藥治療，但應(yīng)避免藥物之間相互影響帶來的不良反應(yīng)。選擇藥物時(shí)還要考慮患者軀體情況，應(yīng)選擇個(gè)體化的治療方案。

郭慧榮 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

此病例為一例典型的伴有精神病性癥狀抑郁障礙患者，作者對(duì)此病例采取了整合治療的方法，兼有藥物、心理支持教育和物理治療。藥物選擇為SSRIs中的艾司西酞普蘭20 mg和抗精神病藥帕利哌酮9 mg，快速起效，緩解患者的抑郁情緒和精神病性癥狀，且這兩種藥聯(lián)合治療的代謝風(fēng)險(xiǎn)較小，鎮(zhèn)靜作用小，對(duì)社會(huì)功能的改善具有較大的優(yōu)勢(shì)。有循證證據(jù)表明，帕利哌酮在社會(huì)功能的改善方面優(yōu)于其他二代抗精神病藥物[10-11]。經(jīng)過治療，該患者與外界溝通和交流增加，且能繼續(xù)原工作，社會(huì)功能明顯改善。該病例藥物選擇確實(shí)為臨床上治療伴有精神病性癥狀的抑郁障礙患者提供了較好的思路。

徐飛 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院精神科

這是一例伴有精神病性癥狀的成年抑郁障礙患者急性期綜合治療的案例，治療的選擇突出了以藥物治療為基礎(chǔ)，結(jié)合物理治療和心理治療的方案?？挂钟羲幬锏倪x擇借鑒了國內(nèi)外最新抑郁障礙防治指南所推薦的一線SSRI類藥物建議，同時(shí)依據(jù)患者的臨床癥狀、軀體情況、抑郁障礙亞型和藥物藥理特點(diǎn)、療效、安全性，以及既往用藥史等各個(gè)方面進(jìn)行綜合考慮，即藥物治療的個(gè)體化原則，處方療效強(qiáng)、起效快，選擇安全性好、藥物相互作用少的艾司西酞普蘭進(jìn)行足量、足療程治療。對(duì)于本例伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者應(yīng)用非典型抗精神病藥帕利哌酮緩釋片聯(lián)合抗抑郁藥進(jìn)行治療則是一次優(yōu)化治療的臨床實(shí)踐?；颊咭钟舭l(fā)作繼發(fā)牽連觀念、被害妄想等精神病性癥狀，軀體風(fēng)險(xiǎn)因素包括脂肪肝、身體質(zhì)量超重、血脂異常，并且發(fā)病前能正常工作和生活，因此對(duì)癥狀控制、病情緩解、社會(huì)功能恢復(fù)都有更高的要求。帕利哌酮能有效治療陽性、陰性癥狀，鎮(zhèn)靜作用小，引起錐體外系癥狀和代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)輕，符合本例患者的個(gè)體化用藥。該患者抗精神病藥物劑量根據(jù)精神癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在抑郁癥狀緩解、精神病性癥狀消除后，繼續(xù)給予低劑量帕利哌酮控制癥狀并門診隨訪觀察病情變化。本例患者帕利哌酮是否需要維持治療有待商榷。但在抑郁癥治療中第二代抗精神病藥物作為抗抑郁藥物的增效劑，是對(duì)于難治性抑郁癥的治療策略之一。

李霞 武警部隊(duì)山西省總隊(duì)醫(yī)院

對(duì)于伴發(fā)精神病性癥狀的抑郁障礙患者，抗抑郁藥物和抗精神病性藥物聯(lián)合應(yīng)用的療效明顯優(yōu)于單一使用抗抑郁藥物。而臨床工作中藥物的選擇要注意個(gè)體化原則。結(jié)合本例患者的既往治療情況和合并軀體情況，選擇對(duì)抑郁癥狀改善較明顯的抗精神病藥帕利哌酮，同時(shí)起到了對(duì)癥治療及增效協(xié)同作用，避免過度鎮(zhèn)靜和代謝紊亂加重，同時(shí)因其極少經(jīng)過肝臟代謝，也避免了與抗抑郁藥物的相互作用。可以看到患者經(jīng)治療后能繼續(xù)原工作，工作完成情況良好，復(fù)查各項(xiàng)常規(guī)指標(biāo)均未見明顯異常，致使患者長期用藥的依從性增加，有效降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

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R749.4 （

2016-12-23）

A （責(zé)任編輯：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.03.012

* 廣東省人民醫(yī)院（廣州 510080）