先天性心臟病經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)中食管超聲引導(dǎo)手法技巧的分析

趙 燁 高明磊 文 平 肖雪晶

（遼寧大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連兒童醫(yī)院，遼寧 大連 116012）

先天性心臟病經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)中食管超聲引導(dǎo)手法技巧的分析

趙 燁 高明磊 文 平 肖雪晶

（遼寧大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連兒童醫(yī)院，遼寧 大連 116012）

先天性心臟病變患者以被社會(huì)廣泛的關(guān)注，隨著微創(chuàng)心臟手術(shù)迅速發(fā)展，食管超聲心動(dòng)圖（TEE）是當(dāng)前能夠在術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)的技術(shù)，同時(shí)在術(shù)中，經(jīng)TEE可在術(shù)前修正診斷，并調(diào)整手術(shù)方式，可在術(shù)后判斷心臟功能，對(duì)于手術(shù)效果進(jìn)行預(yù)測(cè)。TEE對(duì)于心臟外科術(shù)中的應(yīng)用日益增多，是一種重要的監(jiān)測(cè)方法，以被廣泛應(yīng)用于臨床。

食管超聲；先天性心臟??；微創(chuàng)封堵；手法技巧

當(dāng)下，隨著心臟外科手術(shù)種類與難度的不斷增加，心臟外科微創(chuàng)術(shù)的蓬勃發(fā)展，對(duì)術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）診斷與監(jiān)測(cè)提出更高的要求。TEE可在術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)的診斷，不僅可以彌補(bǔ)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）的某些不足，而且在術(shù)中方便監(jiān)測(cè)，可對(duì)心臟和大血管的結(jié)構(gòu)、功能、血流等探查與監(jiān)測(cè)，臨床診斷準(zhǔn)確率高，提高了手術(shù)的成功率[1]。

1 資 料

自2011年至今，我院常規(guī)開(kāi)展經(jīng)胸小切口食管超聲引導(dǎo)下先心病微創(chuàng)封堵術(shù)，已成功為近400例患兒進(jìn)行封堵手術(shù)，其中包括：室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等常見(jiàn)先心病?；純耗挲g從3個(gè)月～14歲，均為門(mén)診心臟雜音來(lái)診，行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查明確診斷。

2 TEE儀器和檢查技術(shù)

TEE儀器均為彩色多普勒血流顯像儀，相控陣型的探頭，分為單平面、雙平面和多平面探頭，其中單平面和雙平面探頭頻率多為5 MHz，而多平面探頭頻率為3.5～7.0 MHz。單平面TEE探頭可對(duì)心臟橫軸進(jìn)行成像，雙平面TEE探頭可顯示心臟同一部位的長(zhǎng)、短軸結(jié)構(gòu)。多平面探頭可使聲束在360°方位內(nèi)掃查心血管的結(jié)構(gòu)，可獲得多個(gè)連續(xù)切面。與單平面和雙平面TEE相比，多平面超聲可在0°～180°的范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)，加上管體在食管內(nèi)的進(jìn)退、轉(zhuǎn)動(dòng)和屈曲。

3 TEE基本操作手法

TEE的操作手法為食管探頭進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)、屈曲和晶片發(fā)出聲束的角度變化等。根據(jù)探頭置入食管的位置，將探頭先后分別放置在胃底深部等不同部位，連續(xù)顯示心臟各段結(jié)構(gòu)[2]。對(duì)于兒童先心病微創(chuàng)超聲引導(dǎo)時(shí)，常用食管中段和上段相應(yīng)切面進(jìn)行觀察。

4 TEE引導(dǎo)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)性技巧討論

我中心在經(jīng)過(guò)大量食管超聲引導(dǎo)封堵手術(shù)后總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn)和技巧，由于目前國(guó)內(nèi)教科書(shū)中食管超聲引導(dǎo)手術(shù)知識(shí)較少，故這些經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)顯得尤為寶貴。下面分別總結(jié)各常見(jiàn)先心病在食管超聲引導(dǎo)中的一些技巧。

4.1 房間隔缺損（Ⅱ型）：此型房間隔缺損經(jīng)胸封堵多采用胸骨右緣第三肋間或右側(cè)腋下進(jìn)胸，這種切口位置對(duì)食管超聲切面顯示要求不高，只需打出食管中段0度四腔心、兩房心切面和劍突下腔靜脈長(zhǎng)軸切面即可，使分流血流束清晰顯示，并能夠完整測(cè)量缺損周?chē)吘夐L(zhǎng)度。但右側(cè)腋下切口需患兒稍左側(cè)臥位，且懸吊心包時(shí)會(huì)產(chǎn)生牽拉過(guò)用力，使得心臟位置稍有改變，這時(shí)就需要調(diào)整食管探頭位置，應(yīng)使其向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，角度在0～10°，始終使過(guò)隔血流保持在屏幕中央位置，并盡可能同時(shí)顯示右房?jī)?nèi)鞘管將要穿刺位置，使得鞘管進(jìn)入后朝向分流血流方向，盡量減少術(shù)者盲目探查。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)入，利用可調(diào)彎穿刺鞘管封堵房間隔缺損是我中心新方法，此法需食管超聲引導(dǎo)，且對(duì)引導(dǎo)切面要求較高，在二維超聲能難以完全顯示可調(diào)彎兒鞘管的同時(shí)，必須隨時(shí)調(diào)整探頭深度，必要時(shí)需屈曲探頭，首先顯示劍突下腔靜脈長(zhǎng)軸切面，觀察上腔靜脈等待鞘管進(jìn)入，待鞘管頭端到達(dá)缺損水平囑術(shù)者手動(dòng)調(diào)整鞘管彎度朝向左側(cè)并通過(guò)房間隔缺損到達(dá)左房?jī)?nèi)，此時(shí)應(yīng)迅速給出0度四腔心切面，清楚顯示鞘管是否垂直通過(guò)房間隔，明確鞘管頭端位置，為放傘做準(zhǔn)備。當(dāng)釋放左側(cè)傘盤(pán)后囑術(shù)者向右房側(cè)牽拉傘盤(pán)以靠緊房間隔，釋放右側(cè)傘盤(pán)后需密切觀察邊緣是否夾住房間隔缺損邊緣，尤其是下腔靜脈邊緣和右上肺靜脈邊緣，確認(rèn)無(wú)誤后方逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鋼纜釋放封堵器[3]。

4.2 室間隔缺損：室間隔缺損（膜周流入部）封堵多采用食管中段40°～60°切面顯示大動(dòng)脈根部短軸進(jìn)行穿刺前引導(dǎo)穿刺部位定位，胸骨下段正中切口時(shí)可暴露右室流出道全貌，此時(shí)需食管超聲顯示右室流出道游離壁、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣，明確分流血流束方向，為選擇穿刺點(diǎn)做準(zhǔn)備。當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入后，引導(dǎo)導(dǎo)絲通過(guò)缺損，并迅速回到0度四腔心切面，明確導(dǎo)絲進(jìn)入左室深度，避免過(guò)深引起心率失常及二尖瓣損傷的可能，待封堵器釋放完畢后需觀察傘盤(pán)邊緣對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的影響程度。

室間隔缺損（干下）封堵多采用食管中段120°左心長(zhǎng)軸切面引導(dǎo)，但穿刺點(diǎn)的選擇時(shí)仍需要40°～60°大動(dòng)脈根部短軸顯示分流血流束方向，當(dāng)導(dǎo)絲從右室流出道近肺動(dòng)脈瓣環(huán)處進(jìn)入后應(yīng)調(diào)整為120°左心長(zhǎng)軸切面顯示導(dǎo)絲進(jìn)入深度，釋放偏心型封堵器時(shí)還應(yīng)明確左側(cè)偏心傘盤(pán)下端方向及其上緣與主動(dòng)脈瓣關(guān)系，此點(diǎn)尤為重要。

4.3 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：食管超聲技術(shù)在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉中操作顯示相對(duì)困難，其原因可能是因?yàn)閯?dòng)脈導(dǎo)管位于主動(dòng)脈弓峽部與肺動(dòng)脈分叉或左肺動(dòng)脈根部之間，遠(yuǎn)離食管，故在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖中動(dòng)脈導(dǎo)管不容易清晰顯示，操作上對(duì)超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)要求較高。我中心通過(guò)多年封堵經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)摸索，得出一套可清楚顯示導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)性理論。總結(jié)方法為：首先要明確動(dòng)脈導(dǎo)管與左側(cè)肺動(dòng)脈之間解剖位置關(guān)系，即左肺動(dòng)脈位置低于動(dòng)脈導(dǎo)管位置，二者不在同一層面，血流顏色亦相反。多數(shù)患兒在食管上段零度左旋探頭可顯示。但部分患兒動(dòng)脈導(dǎo)管位置變異，術(shù)前探查時(shí)于大動(dòng)脈根部短軸切面顯示導(dǎo)管血流束末端，然后朝向血流束根部方向向左旋轉(zhuǎn)探頭并同時(shí)回撤至食管上段主動(dòng)脈弓水平，迅速給出0°角度，必要時(shí)稍用力屈曲探頭，顯示導(dǎo)管主動(dòng)脈端后微調(diào)探頭深度，最后使導(dǎo)管血流入口主動(dòng)脈端及出口肺動(dòng)脈端清晰顯示[4]。引導(dǎo)封堵時(shí)由于動(dòng)脈導(dǎo)管血流位于扇面頂端，故需左右旋轉(zhuǎn)探頭以顯示完整切面，待穿刺導(dǎo)絲進(jìn)入肺動(dòng)脈后，應(yīng)固定動(dòng)脈導(dǎo)管切面，確認(rèn)主動(dòng)脈端開(kāi)口，等待導(dǎo)絲尋找肺動(dòng)脈端開(kāi)口并逆行通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)，待封堵器釋放完畢后應(yīng)明確肺動(dòng)脈內(nèi)封堵器尾端形態(tài)及長(zhǎng)度，明確對(duì)肺動(dòng)脈血流有無(wú)影響，并再次確認(rèn)左肺動(dòng)脈位置，推拉試驗(yàn)牢靠后方可釋放。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在先心病微創(chuàng)小切口封堵術(shù)中起著不可替代的作用，他可顯示缺損位置、經(jīng)線、周?chē)応P(guān)系，能全程監(jiān)測(cè)，不影響手術(shù)，可是測(cè)鞘管的行程，雖然有些特殊病例食管超聲引導(dǎo)有一定困難，但筆者相信，通過(guò)一段時(shí)間的積累和總結(jié)，能夠做到更好。

[1] 趙春曉,周愛(ài)云.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2012,23(10)：738-740.

[2] 熊麗燕,郭薇.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(10)：1540-1543.

[3] 陳賽君,付淑萍,趙國(guó)芳.術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在經(jīng)胸小切口封堵治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,23(8)：887-888.

[4] 俞波,嚴(yán)濟(jì)泳,陳蘇江,等.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在小兒先心病鑲嵌治療術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24(9)：661-663.

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1671-8194（2017）09-0289-02