流行病學(xué)方法在蒙醫(yī)醫(yī)院感染研究中的應(yīng)用

段宇宏

(內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010065)

流行病學(xué)方法在蒙醫(yī)醫(yī)院感染研究中的應(yīng)用

段宇宏

(內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010065)

醫(yī)院感染不僅僅是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)難題，還是一個(gè)越來(lái)越受到重視的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。流行病學(xué)方法是醫(yī)院感染研究中快速而可靠的工具，是醫(yī)院感染研究的基礎(chǔ)方法之一，醫(yī)院感染具體研究中幾乎涉及到了流行病學(xué)的各種方法，本文簡(jiǎn)述下主要的流行病學(xué)方法在院內(nèi)感染研究中的應(yīng)用。內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院是一所與世界接軌的三級(jí)甲等民族醫(yī)院，在各個(gè)研究領(lǐng)域中更是離不開(kāi)科學(xué)的流行病學(xué)方法的應(yīng)用。

流行病學(xué)；方法；蒙醫(yī)醫(yī)院感染；應(yīng)用

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究如何防治疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)[1]。醫(yī)院感染[2](Nosocomial Infection，HospitalInfection或Hospital Acquired Infection)是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染不但增加病人的醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加病人的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還有可能導(dǎo)致病人死亡，并且增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，影響病床的正常周轉(zhuǎn)，以及醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生、保潔等綜合成本，醫(yī)院感染事件暴發(fā)甚至還可影響社會(huì)的治安。因此，醫(yī)院感染不僅僅是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)難題，還是一個(gè)越來(lái)越受到重視的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。流行病學(xué)方法是醫(yī)院感染研究中快速而可靠的工具，是醫(yī)院感染研究的基礎(chǔ)方法之一。

1 描述性研究

又稱(chēng)描述流行病學(xué)，其基本方法是利用常規(guī)監(jiān)測(cè)記錄或通過(guò)專(zhuān)門(mén)調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)資料，按照不同地區(qū)、不同時(shí)間及不同人群特征分組，描述人群中疾病或健康狀態(tài)或暴露因素的分布情況，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分析比較，獲得疾病三間分布的特征，進(jìn)而提出病因假設(shè)和線(xiàn)索[1]。在眾多臨床資料分析中，描述性研究是臨床醫(yī)生常用的基本方法，因該方法不存在設(shè)置對(duì)照，所以無(wú)法分析暴露與效應(yīng)之間的聯(lián)系。描述性研究的基本方法主要有橫斷面調(diào)查、監(jiān)測(cè)、生態(tài)學(xué)研究等，而橫斷面調(diào)查又是最常見(jiàn)的方法。

1.1 橫斷面調(diào)查:是在某一人群中應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查的方法搜集特定時(shí)間疾病或健康狀況的描述性資料[1]。所用的指標(biāo)主要是患病率。橫斷面調(diào)查可以對(duì)住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，了解本院醫(yī)院感染狀況及影響因素，發(fā)現(xiàn)某些侵襲性操作、易感因素、抗生素的濫用等。對(duì)醫(yī)院感染病原菌耐藥性進(jìn)行橫斷面研究，則可顯示好多病原菌對(duì)多種抗生素有較高的耐藥率，提示醫(yī)院感染病原菌耐藥性的形成與濫用抗生素有直接關(guān)系,內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院自2012年建院以來(lái)，積極參加全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地、全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)組織的“醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查”，從2013年至2016年已經(jīng)連續(xù)4年，期間認(rèn)真總結(jié)了各年度的監(jiān)測(cè)報(bào)告，為新建醫(yī)院的基線(xiàn)信息提供了有力的數(shù)據(jù)保障。

1.2 監(jiān)測(cè):是長(zhǎng)期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集公共衛(wèi)生事件及其影響因素的資料，經(jīng)過(guò)分析將信息及時(shí)反饋，以便采取干預(yù)措施并評(píng)價(jià)其效果。監(jiān)測(cè)內(nèi)容覆蓋面很廣，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是其中一個(gè)小分支，它是利用流行病學(xué)方法，系統(tǒng)地、主動(dòng)地、連續(xù)地對(duì)醫(yī)院感染的發(fā)生、種類(lèi)、分布及影響因素進(jìn)行觀察和檢查，并對(duì)監(jiān)測(cè)的各種資料進(jìn)行系統(tǒng)分析，以便制定有針對(duì)性的防治措施，達(dá)到預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)，控制醫(yī)院感染流行的目的。是醫(yī)院感染研究的基本方法，是預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分為全面綜合監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

1.2.1 全面綜合監(jiān)測(cè)[4]:是對(duì)醫(yī)院所有病人和工作人員的醫(yī)院感染及其相關(guān)因素進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)，以了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況，以及各科室的感染發(fā)生率、部位發(fā)病率、各種危險(xiǎn)因素、病原體及其耐藥情況、抗生素使用情況、消毒滅菌效果和醫(yī)護(hù)人員的不良習(xí)慣等，從而有針對(duì)性地進(jìn)行宣傳教育、培訓(xùn)和指導(dǎo)，或給予有效的控制，并為制定計(jì)劃和措施提供依據(jù)。各個(gè)國(guó)家均在監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)始階段采用此方法?？梢缘玫结t(yī)院感染各科室的基線(xiàn)狀況等全面情況，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或暴發(fā)，能收集和分析大量的資料，內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)院作為新建醫(yī)院，從基礎(chǔ)做起已經(jīng)連續(xù)開(kāi)展綜合性監(jiān)測(cè)近4年，隨著對(duì)本底資料的不斷積累，將逐步停止該項(xiàng)工作。

1.2.2 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)[4]:是在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院的感染情況和存在問(wèn)題有了基本了解之后，為了將有限的人力和物力用在最需要解決的問(wèn)題上而采取的某種特定監(jiān)測(cè)。醫(yī)院應(yīng)在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。任玲[5]、張燕萍[6]等人通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與全面綜合性監(jiān)測(cè)的方法對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后患者的醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和全面綜合性監(jiān)測(cè)的優(yōu)劣及意義，結(jié)果顯示全面綜合性監(jiān)測(cè)的結(jié)果不能確切地反映醫(yī)院感染實(shí)際水平，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法能早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染，能提高醫(yī)院感染的發(fā)現(xiàn)率,為臨床確診和治療提供依據(jù)，為醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)提供可靠的方法。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)除了應(yīng)用于醫(yī)院感染病例的個(gè)案調(diào)查，還可以應(yīng)用于環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、環(huán)境消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等方面。內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院目前已經(jīng)開(kāi)展了“ICU醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)”及“手術(shù)切口醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)”，隨著工作的不斷深入，相信將會(huì)開(kāi)展更多、更有針對(duì)性的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

1.3 生態(tài)學(xué)研究是在群體水平上研究某種暴露因素與疾病之間的關(guān)系，以群體為觀察和分析單位，通過(guò)描述不同人群中某種暴露因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露與疾病的關(guān)系。疾病的測(cè)量指標(biāo)可以是發(fā)病率、死亡率等，例如，Bénet T[7]等人使用生態(tài)學(xué)研究描述住院患者菌血癥的發(fā)病率。Gbaguidi-Haore H[8]等人使用生態(tài)學(xué)研究研究隔離措施對(duì)鮑氏不動(dòng)桿菌感染患者的影響，證實(shí)了隔離可以有效的減少鮑氏不動(dòng)桿菌的傳播，降低了鮑氏不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染的發(fā)病率。

2 分析性研究

是在選擇的人群中對(duì)所假設(shè)的病因或暴露因素進(jìn)一步研究，探索疾病發(fā)生的條件和規(guī)律，驗(yàn)證病因假設(shè)。比描述性研究更深入的一類(lèi)病因?qū)W研究方法，它包括病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究。

2.1 病例對(duì)照研究：是分析研究中最基本的研究類(lèi)型之一，屬于回顧性的調(diào)查研究方法。其基本原理是以確診的患有某種特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過(guò)詢(xún)問(wèn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集研究對(duì)象既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組中各因素的暴露比率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，借助病因推斷原理，分析暴露因素與疾病之間的聯(lián)系。

2.1.1 常用于對(duì)疾病致病因素或危險(xiǎn)因素的調(diào)查。通過(guò)病例組和對(duì)照組危險(xiǎn)因素暴露水平的調(diào)查，估計(jì)各研究危險(xiǎn)因素暴露所致的患病風(fēng)險(xiǎn)。如Payman Salamati[9]等人對(duì)巴拉米兒童醫(yī)院新生兒院內(nèi)感染的分析，確定該院新生兒醫(yī)院感染敗血癥的主要危險(xiǎn)因素和病原菌，并針對(duì)此危險(xiǎn)因素采取措施控制相應(yīng)細(xì)菌的醫(yī)院感染。此外，病例對(duì)照研究還可用于探討影響疾病預(yù)后的因素，用于藥物作用的研究。

2.2 隊(duì)列研究：將人群是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究。屬于前瞻性研究，基線(xiàn)調(diào)查后通過(guò)若干年的隨訪(fǎng)觀察，比較暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率，計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度。研究者對(duì)暴露因素不能控制，并且一次只能研究一個(gè)因素，要選擇好可疑危險(xiǎn)因素。隊(duì)列研究的偏倚比病例對(duì)照研究小，可起到驗(yàn)證病因假設(shè)的作用，是群體研究中常用的方法。

2.2.1 檢驗(yàn)病因假設(shè)：晁靈善[10]等人采用前瞻性隊(duì)列研究ICU機(jī)械通氣時(shí)間大于48小時(shí)且呼吸道抽吸物培養(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌的患者。結(jié)果顯示鮑氏不動(dòng)桿菌是主要引起呼吸機(jī)相關(guān)性下呼吸道感染的病原菌，并且多數(shù)患者為混合性感染，混合感染菌之間存在著共生關(guān)系。除了以上所述，隊(duì)列研究還可以評(píng)價(jià)預(yù)防效果例如：Charles-Edouard Luyt[11]做的臨床肺部感染評(píng)分值與機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的識(shí)別和管理研究。隊(duì)列研究亦可做成本效益分析，研究醫(yī)院感染的自然史，新藥對(duì)醫(yī)院感染的影響等。

2.3 實(shí)驗(yàn)性研究方法：以病人或正常人為研究對(duì)象，研究者將研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，將所研究的干預(yù)措施給予試驗(yàn)組人群后，隨訪(fǎng)觀察一段時(shí)間并比較兩組人群的結(jié)局，如發(fā)病率、死亡率、治愈率等，對(duì)比分析試驗(yàn)組與對(duì)照組之間效應(yīng)上的差別，判斷措施的效果。它屬于前瞻性研究，必須直接跟蹤研究對(duì)象，必須施加一種或多種干預(yù)措施，如I. C. Gyssens[12]預(yù)防術(shù)后感染的研究。在醫(yī)院感染中通常使用臨床試驗(yàn)和現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)的研究方法。

醫(yī)院感染暴發(fā)涉及多種流行病方法和多學(xué)科方法的綜合應(yīng)用，而流行病學(xué)方法在院內(nèi)感染實(shí)踐應(yīng)用中基本都遵循以下順序：首先是應(yīng)用了描述流行病學(xué)研究，收集所有病人的發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、個(gè)人特征及可疑危險(xiǎn)因子的暴露情況，調(diào)查了解感染發(fā)生的環(huán)境條件。根據(jù)收集的資料，描述該醫(yī)院感染發(fā)生的頻率在時(shí)間、地點(diǎn)、病人特征等方面的分布和動(dòng)態(tài)變化。根據(jù)分布特點(diǎn)，尋找醫(yī)院感染暴發(fā)原因的可疑線(xiàn)索，提出初步假設(shè)。其次對(duì)描述性研究所發(fā)現(xiàn)的病因線(xiàn)索進(jìn)行分析、驗(yàn)證，即開(kāi)展分析流行病學(xué)研究。常用的方法有病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究。最后是針對(duì)經(jīng)分析研究初步證實(shí)的危險(xiǎn)因素采取控制措施，看是否能達(dá)到控制發(fā)病率的預(yù)期結(jié)果，即通過(guò)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)對(duì)暴發(fā)的病因和危險(xiǎn)因素做進(jìn)一步的證明。只有充分掌握各種方法，并靈活運(yùn)用，醫(yī)院感染的發(fā)病率才會(huì)得到大幅度的降低。內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院還是一所比較年輕的醫(yī)院，但隨著工作的不斷深入，以及人員素質(zhì)的不斷提高，流行病學(xué)相關(guān)的各種方法將逐步突顯出其在醫(yī)院感染管理工作中的重要性，相信國(guó)際蒙醫(yī)院在不斷的提高軟實(shí)力后，也能將流行病學(xué)方法應(yīng)用到醫(yī)院臨床、管理等各個(gè)方面。

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2016年8月15日收稿

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