輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效觀察

楊劍波

（江蘇省海門市人民醫(yī)院，江蘇 海門 226100）

輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效觀察

楊劍波

（江蘇省海門市人民醫(yī)院，江蘇 海門 226100）

目的探究輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效。方法對(duì)近年我院收治的39例輸尿管結(jié)石患者予以輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療，觀察記錄臨床療效。結(jié)果單次結(jié)石粉碎率87.2%，失敗率12.8%，術(shù)中并發(fā)癥率7.7%，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，結(jié)石排凈率為84.6%，腎盂積水為（0.8±0.4）cm，較治療前得以明顯改善。結(jié)論輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效確切，且術(shù)中應(yīng)用安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥較少。

輸尿管硬鏡；鈥激光碎石術(shù)；輸尿管結(jié)石

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見多發(fā)癥之一，手術(shù)是其主要治療方式，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，近年來隨著泌尿外科腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是目前治療中下段輸尿管結(jié)石較為理想的治療方法，相較于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)等腔內(nèi)微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、碎石率及排凈率高的特點(diǎn)，且更為完全可靠。為此本文將對(duì)近年我院收治的39例輸尿管結(jié)石患者予以輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2014年1月至2016年9月我院收治的39例輸尿管結(jié)石患者，其中男27例，女12例；年齡34～72歲，平均（52.3±2.5）歲；左單側(cè)14例，右單側(cè)19例，雙側(cè)6例；結(jié)石位置：輸尿管上段6例，中段12例，下段21例；結(jié)石直徑5～17 mm，平均（12.4±2.5）cm。并發(fā)輸尿管息肉12例，術(shù)前常檢查尿常規(guī)排除尿路感染，CT檢測(cè)排除發(fā)育畸形及結(jié)石下方輸尿管扭曲者。B超或CT檢查可見患側(cè)腎盂均有不同程度積水，平均（3.5±0.8）cm。術(shù)前曾行體外沖擊碎石術(shù)2例。

1.2 方法：采用Wolf8.0/9.8F和Wolf4.5/6.5F輸尿管硬鏡、Wolf攝像系統(tǒng)、腔內(nèi)灌注泵、Versapulse Select鈥激光系統(tǒng)。所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，協(xié)助患者取截石體位，術(shù)者將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道置入膀胱內(nèi)，于患側(cè)輸尿管口在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，采用上挑法或側(cè)入法將輸尿管硬鏡逆行插入患側(cè)輸尿管，注水壓力和速度以保持視野清晰為益，鏡下探查結(jié)石位置及有無狹窄、息肉，若無狹窄及息肉，可通過輸尿管硬鏡工作通道置入600 μm鈥激光光纖，并置于結(jié)石表面下，調(diào)節(jié)功率為能量0.8～1.2 J，頻率10～18 Hz，采用蠶食法，先對(duì)結(jié)石邊緣進(jìn)行碎石，最終將結(jié)石擊碎至2 mm以下，對(duì)塊狀結(jié)石及黏附于輸尿管壁上的結(jié)石，可用異物鉗取出，碎石期間避免光速束與輸尿管壁接觸，碎石完畢后，繼續(xù)向上進(jìn)鏡直至腎盂，以觀察有無較大結(jié)石殘留，術(shù)后常規(guī)留置雙J管1～3個(gè)月。若結(jié)石下方狹窄或伴有增生息肉及肉芽組織包裹時(shí)，采用600 μm光纖（能量1.0～1.5 J，頻率10 Hz），鈥激光下消融息肉或?qū)⑤斈蚬塥M窄環(huán)切開，以暴露結(jié)石，隨后再同上法行鈥激光碎石術(shù)。術(shù)后1周復(fù)查腹部X線片（KUB）或彩超，觀察雙J管、腎積水及有無結(jié)石殘留。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間20～150 min，平均（62.5±10.3）min；術(shù)后住院5～10 d，平均（7.2±1.3）d；單次結(jié)石粉碎率87.2%（34/39），其中上段83.3%（5/6），中下段87.9%（29/33）。5例失敗病例中（12.8%），有1例因輸尿管狹窄致輸尿管鏡未能通過而中止手術(shù)；1例結(jié)石下方輸尿管嚴(yán)重扭曲，輸尿管鏡下操作失敗而中止手術(shù)；3例在鈥激光碎石術(shù)過程中部分或全部移位于腎盞，術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)繼續(xù)治療。術(shù)中并發(fā)癥率為7.7%（3/39），發(fā)生3例結(jié)石上移；術(shù)后感染、發(fā)熱3例，輸尿管狹窄1例。

術(shù)后1個(gè)月拔出雙J管，隨訪1～3個(gè)月，復(fù)查腹平片及B超或CT，結(jié)石排凈率為84.6%（33/39），經(jīng)B超、CT或腎圖顯示，腎盂積水為（0.8±0.4）cm，較治療前得以明顯改善。

3 討 論

輸尿管硬鏡下鏡鈥激光碎石術(shù)是目前腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)最為有效，且被廣泛接受的腔內(nèi)碎石治療方式。鈥激光是一種脈沖式激光，其瞬時(shí)激光峰值功率高達(dá)10 kV，產(chǎn)生的高能量可使光纖末端與結(jié)石表面及內(nèi)部的水汽化，并產(chǎn)生微小汽化泡，當(dāng)汽化泡破裂時(shí)，所產(chǎn)生的沖擊波可產(chǎn)生繼發(fā)的沖擊效應(yīng)和空腔效應(yīng)，可高效地粉碎各種成分的結(jié)石，與此同時(shí)，結(jié)石表面溫度變化及高溫引起的結(jié)石化學(xué)反應(yīng)，均可促使結(jié)石最終碎裂，尤其是對(duì)阻礙結(jié)石排出的遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或炎性息肉包裹，可在碎石之前一并用鈥激光處理，有助于提高單次結(jié)石粉碎率。

鈥激光臨床應(yīng)用安全可靠，因其波長(zhǎng)為2140 mm，脈沖時(shí)間為0.25 ms，明顯短于組織熱傳導(dǎo)時(shí)間（1 ms），且在碎石過程中沖洗的生理鹽水可迅速吸收光纖及結(jié)石周圍的大量能量，有助于減少周圍組織熱損傷；經(jīng)脈沖方式發(fā)射，對(duì)人體組織傳統(tǒng)深度淺，對(duì)周圍組織損傷?。淮送?，在組織切割過程中對(duì)直徑1 mm的血管還具有凝固止血的作用。

輸尿管鏡順利置于結(jié)石部位是成功治療的關(guān)鍵，對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄者，尤其是接近輸尿管腎盂連接部狹窄者，術(shù)前需充分了解狹窄情況，不可盲目進(jìn)鏡，以免造成輸尿管穿孔。為此術(shù)中進(jìn)鏡時(shí)需在安全導(dǎo)絲作引導(dǎo)，并在進(jìn)入輸尿管后直視下進(jìn)鏡，禁止在視野不清盲目進(jìn)鏡或進(jìn)鏡過猛，若進(jìn)鏡困難可適當(dāng)切開輸尿管狹窄開口，若仍不能進(jìn)鏡則需選擇開放手術(shù)治療。

結(jié)石下方輸尿管嚴(yán)重扭曲常見于輸尿管上端，輸尿管硬鏡不能通過扭曲段，若盲目進(jìn)鏡，易造成輸尿管穿孔。對(duì)此，術(shù)者可通過調(diào)整體位（頭低腳高位），使輸尿管延展，以利于進(jìn)鏡，或于術(shù)中利用鈥激光，沿導(dǎo)絲方向自下而上予以切開，切割后可以鏡身擴(kuò)張，但對(duì)嚴(yán)重輸尿管迂曲，需果斷改為開放手術(shù)。

結(jié)石或結(jié)石殘片漂移進(jìn)入腎盂是輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)重要并發(fā)癥之一，分析是因麻醉、水壓沖洗及碎石時(shí)所產(chǎn)生的沖力作用所致。為預(yù)防該并發(fā)癥，術(shù)這可通過改變患者體位為頭高腳低15°～30°，并在保持清晰術(shù)野基礎(chǔ)上，降低水壓，同時(shí)選擇小直徑光纖，及低能量、低頻率的鈥激光參數(shù)，此外，在術(shù)中操作時(shí)需采用蠶食法碎石。若發(fā)生結(jié)石漂移至腎盂，需盡可能尋找結(jié)石并予以碎石，若未鈥激光碎石，需擇期行體外沖擊波碎石。本研究中有3例出現(xiàn)部分或全部移位于腎盞。

黏膜下假道形成是該術(shù)式另一并發(fā)癥，常出現(xiàn)于合并息肉者，對(duì)此術(shù)者需以低能量、低頻率的鈥激光參數(shù)灼燒息肉基底部，使其缺血壞死，并盡可能應(yīng)用安全導(dǎo)絲通過結(jié)石作為安全引導(dǎo)，以預(yù)防假道形成。本文未發(fā)生黏膜下假道。

綜上所述，輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效確切，且術(shù)中應(yīng)用安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥較少，但對(duì)輸尿管開口狹窄嚴(yán)重、結(jié)石下方輸尿管扭曲及結(jié)石漂移等情況，需正確進(jìn)行輸尿管硬鏡操作，以保障手術(shù)成功進(jìn)行，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療。

[1] 張繼付,馬登揚(yáng).70例輸尿管上段結(jié)石患者應(yīng)用3種腔鏡手術(shù)治療的療效及預(yù)后[J].浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(2):340-342.

[2] 陶宏平,趙偉平,朱揚(yáng)進(jìn),等.經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管多發(fā)結(jié)石的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2016,22(4):39-42.

[3] 周均洪,唐炎權(quán),廖芝健,等.經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎上尿路結(jié)石[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2016,18(Z1):147-149.

[4] 索朗次仁.輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡處理＞2 cm的特殊類型腎結(jié)石[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2016,21(3):203-205.

R693.4

B

1671-8194（2017）32-0028-02