關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)的思考

饒線明， 洪豐穎， 周文， 巫斌， 蔡韶芳

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)的思考

饒線明1，2， 洪豐穎2， 周文2， 巫斌2， 蔡韶芳1

醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設(shè)對提升各地醫(yī)療安全與質(zhì)量具有深遠(yuǎn)的意義。全國各地在醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設(shè)工作中取得了一定成效，但也存在著類似的瓶頸。醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設(shè)需要從國家層面進行先期頂層設(shè)計，建立統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)信息平臺和指標(biāo)體系，通過循序漸進，分類推進；其重點在于關(guān)注基礎(chǔ)指標(biāo)，并適當(dāng)引入行政干預(yù)，從而取到更好的建設(shè)效果。

醫(yī)療質(zhì)量； 質(zhì)量控制中心

1985年上海市衛(wèi)生局啟動了醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)，并率先成立了上海市臨床檢驗質(zhì)控中心[1]。其后20多年間僅個別省份成立少數(shù)的省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心。2009年，原國家衛(wèi)生部對國家級、省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)的規(guī)劃、設(shè)置、考核、管理等方面作出了若干規(guī)定[2]。據(jù)此，各地陸續(xù)建立本地域的醫(yī)療質(zhì)量控制中心，各地專業(yè)質(zhì)控中心在規(guī)范診療行為、提高診療水平、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面發(fā)揮了積極的作用，但也顯露出同樣的問題和瓶頸，本文探索性分析醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)存在的問題，并提出對策。

1 醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

對生產(chǎn)企業(yè)而言，競爭往往是有形的產(chǎn)品質(zhì)量競爭。確保產(chǎn)品質(zhì)量，提升產(chǎn)品質(zhì)量，就能促使企業(yè)發(fā)展、贏得市場、獲得利潤。但對提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)而言，醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵更為復(fù)雜。從狹義角度講，是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性和安全性，簡稱診療質(zhì)量；從廣義角度講，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效果(投入產(chǎn)出關(guān)系)以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性。如目前部分醫(yī)院超聲診療存在專業(yè)設(shè)置紊亂、人員職責(zé)不清、診療水平不足、重復(fù)檢查、多余檢查等現(xiàn)象，這將影響醫(yī)療質(zhì)量與安全[3]。因此，醫(yī)療質(zhì)量不僅要考慮服務(wù)結(jié)果，還要涉及服務(wù)過程，是服務(wù)能滿足規(guī)定和潛在需求的特征和特性的總和，是使患方滿意而必須提供的最低服務(wù)水平，以及保持這一預(yù)定服務(wù)水平的連貫性程度。醫(yī)療質(zhì)量控制中心設(shè)立的目的，就是要對各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行控制，通過采用各種質(zhì)量控制的作業(yè)技術(shù)和活動，監(jiān)視整個醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的形成過程，消除質(zhì)量環(huán)節(jié)上所有引起不合格或不滿意效果的因素，以達到最終的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全要求。

2 我國醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)中存在的問題

2.1 缺乏國家頂層設(shè)計

自2009年5月—2014年12月，國家衛(wèi)生主管部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)的文件僅有2份。2009年的文件對質(zhì)控中心的建設(shè)主體、掛靠條件、職責(zé)任務(wù)作了一定的規(guī)定[2]。2010的文件指出，省級衛(wèi)生行政部門可按照有關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)不同專業(yè)質(zhì)控需要，設(shè)立不同專業(yè)的省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心，按照《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》及補充目錄中的二級科目，在2012年底前建立各臨床主要專業(yè)的省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心[4]。上述兩份文件內(nèi)容較為籠統(tǒng)，要求寬泛，指導(dǎo)性及操作性不夠具體，加上醫(yī)療質(zhì)控工作本身點多、線長、面廣，因而各地建設(shè)模式不同，要求不同，進度不同。管理模式上，部分省份成立專門質(zhì)控中心管理部門，給予人員、編制和經(jīng)費，如浙江省衛(wèi)生廳成立“浙江省醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”，下設(shè)“浙江省醫(yī)療質(zhì)量控制與評價辦公室”，掛靠在省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流管理中心；上海市則由上海市醫(yī)院協(xié)會、上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所共同組建“上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心”，負(fù)責(zé)質(zhì)控中心建設(shè)和管理工作；另有許多省份則由省級衛(wèi)生主管部門醫(yī)政處直接管理各專業(yè)質(zhì)控中心工作。專業(yè)設(shè)置上，多省在質(zhì)控中心專業(yè)設(shè)置上沒有嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)政司2010年108號文件所強調(diào)的，以《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》及補充目錄中的二級科目進行設(shè)立，而是根據(jù)自身的理解和需要建立不同的質(zhì)控中心，如“門診管理質(zhì)控中心”“醫(yī)療設(shè)備器械管理質(zhì)控中心”“院前急救質(zhì)控中心”“分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)指導(dǎo)中心”“圖書管理指導(dǎo)中心”“防盲指導(dǎo)中心”等，與原衛(wèi)生部所要求的建立醫(yī)療專業(yè)質(zhì)控中心的初衷有所出入。原衛(wèi)生部提出要運用質(zhì)量管理與控制的專業(yè)手段，通過建立信息資料數(shù)據(jù)庫等方式，對醫(yī)療質(zhì)量全過程實施動態(tài)控制與管理；但在實際操作中，各省份對各專業(yè)結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的指標(biāo)認(rèn)知缺乏共識，無法形成體系。

從上述情況可以看出，由于缺乏國家層面的頂層設(shè)計，各省質(zhì)控中心建設(shè)無法統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各地質(zhì)控數(shù)據(jù)缺乏可比性，質(zhì)控工作難于發(fā)揮最大效用。

2.2 缺乏信息平臺支撐

各專業(yè)質(zhì)控中心工作的意義在于能全面掌握各醫(yī)療機構(gòu)中與本專業(yè)相關(guān)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量信息，涵蓋“人機料法環(huán)”等各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而作出客觀合理、權(quán)威、準(zhǔn)確的評價，進而持續(xù)改進。

對于省級專業(yè)質(zhì)控中心而言，要對全省醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控，其單位多、地域廣、缺乏有效信息平臺，即便是采集一家醫(yī)療機構(gòu)的完整數(shù)據(jù)都十分困難。但現(xiàn)在絕大部分省級質(zhì)控中心都未能擁有統(tǒng)一、適用和通用的信息平臺支撐，多數(shù)質(zhì)控中心仍采用傳統(tǒng)的定期、不定期的表單填報，以及臨時的現(xiàn)場走訪督查的模式開展工作。傳統(tǒng)模式的表單填報，完全依賴于醫(yī)療機構(gòu)的自覺自律，以及填報人對數(shù)據(jù)指標(biāo)的準(zhǔn)確理解。實際操作中往往容易存在口徑不一、數(shù)據(jù)曲解、人為杜撰、手工差錯等現(xiàn)象。而現(xiàn)場督查則要求質(zhì)控中心成員必須到醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場進行檢查，存在檢查周期長、頻次低、人員緊、費用高、協(xié)調(diào)難，以及督查時間短、考核范圍窄、偶然因素大、主觀性強、同質(zhì)性差等問題。依賴傳統(tǒng)模式，難于達到質(zhì)控評價的準(zhǔn)確性、客觀性、全面性和及時性，最終影響決策的正確性。

2.3 缺乏有效解決途徑

近年來，各地質(zhì)控中心在開展區(qū)域內(nèi)專業(yè)質(zhì)控督導(dǎo)和評價的工作中，取得了大量一手資料，并發(fā)現(xiàn)大量實際問題。但一些問題牽涉面廣，解決難度大，即便是醫(yī)療機構(gòu)本身也認(rèn)同所指出的問題，但限于相關(guān)法律法規(guī)滯后、體制機制約束、行政管轄隸屬、單位效益困難等種種因素，難于找到解決實際問題的辦法，造成問題屢次檢查、屢次存在的現(xiàn)象。比如，公立醫(yī)院在業(yè)務(wù)負(fù)荷不斷增加的情況下，仍然受制于政府編制人數(shù)核定的限制，受制于政府統(tǒng)一招聘程序的約束，不能做到根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展情況自主招聘人員；再如一些問題，從質(zhì)量控制的角度講，可能存在著不足之處和醫(yī)療安全隱患，但從現(xiàn)行的法律法規(guī)中卻未有明確的界定，如一些小專業(yè)科室未獨立成科、一些專業(yè)科室醫(yī)療用房不足，一些重癥監(jiān)護室病床使用率過高等，各類醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的滯后，遠(yuǎn)跟不上醫(yī)療市場的變化，導(dǎo)致“無規(guī)可循”或“有規(guī)難循”。

監(jiān)管政策與技術(shù)特點相適應(yīng)，才是實現(xiàn)科學(xué)監(jiān)管的基本前提[5]，而存在問題卻缺乏有效途徑解決，對質(zhì)控中心深入開展工作將帶來負(fù)面效應(yīng)，甚至影響醫(yī)療質(zhì)量控制工作的嚴(yán)肅性、權(quán)威性和公正性。

3 討論與建議

筆者結(jié)合自身工作，針對目前各地醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)工作中存在的上述問題，提出以下對策。

3.1 加強質(zhì)控中心建設(shè)國家層面的頂層設(shè)計

建立完善的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)機構(gòu)是質(zhì)控管理工作有序進行的組織保障[6]。建議國家對醫(yī)療質(zhì)控中心建設(shè)出臺相應(yīng)細(xì)則，統(tǒng)一質(zhì)控中心運作模式，建立全國統(tǒng)一的質(zhì)控監(jiān)管模式和指標(biāo)，引導(dǎo)各省有序?qū)印?015年國家衛(wèi)生和計生委下發(fā)文件，特別提到“由于國內(nèi)各專業(yè)尚無統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)，同一專業(yè)或同一種診療手段各地區(qū)、各醫(yī)療機構(gòu)之間無法橫向比較，也無法真實了解全國質(zhì)量工作的基線水平及開展情況，因此，盡快制定統(tǒng)一的、符合我國國情的各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，十分必要也十分迫切[7]?！辟|(zhì)控指標(biāo)的統(tǒng)一是國家頂層設(shè)計的重要一環(huán)，其他包括運作模式、信息建設(shè)等多個環(huán)節(jié)同樣需要國家衛(wèi)生和計生委確定具體實施方案，為后續(xù)工作的推進奠定必要基礎(chǔ)。

3.2 設(shè)計使用統(tǒng)一質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)信息平臺

信息化醫(yī)療質(zhì)量控制為主的模式必然要逐步替代傳統(tǒng)現(xiàn)場考核為主的質(zhì)量控制模式，這是基于電子信息化體系發(fā)展迅猛而提出的一種全新的醫(yī)療質(zhì)控模式。曾有某省級護理質(zhì)控中心向全省46所下屬醫(yī)院質(zhì)控管理者進行調(diào)查，98.9%的被調(diào)查者認(rèn)為非常有必要使用信息化進行全省的護理質(zhì)量控制[8]。既往傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量控制模式往往以終末醫(yī)療質(zhì)量和現(xiàn)場抽查為工作重點，但隨著各地醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的升級改造，電子病歷信息系統(tǒng)、影像信息存儲傳輸系統(tǒng)、實驗室信息管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)等的建立和完善，使得各專業(yè)質(zhì)控實現(xiàn)實時的基礎(chǔ)質(zhì)量控制、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制的全程互動控制模式成為可能。建議國家招標(biāo)統(tǒng)一的質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)各地各級的互聯(lián)互通，技術(shù)上應(yīng)保障網(wǎng)絡(luò)電子信息化的集成性和電子數(shù)據(jù)抓取的準(zhǔn)確性，并通過對不同等級用戶的授權(quán)來保護患者隱私和機構(gòu)秘密，加強數(shù)據(jù)的安全管理。

3.3 采取分類分批、平行下移、橫向比較的模式推進質(zhì)控中心建設(shè)

目前，從國家到省，從省到地市，逐級的區(qū)域質(zhì)控中心建設(shè)便像是單一的垂直質(zhì)控，但由于國家級醫(yī)療單位、省級醫(yī)療單位、地市級醫(yī)療單位、縣級醫(yī)療單位無論是在規(guī)模上、人員上、設(shè)備上、資金上、管理上都存在著明顯的差距，在進行垂直質(zhì)控比較和指導(dǎo)的同時，也要關(guān)注同規(guī)模、同級別、同類型醫(yī)療單位的橫向質(zhì)控分析，從而全方位地進行影響因素的分析，更好地找到質(zhì)控改進方式方法。由于全國醫(yī)療機構(gòu)眾多，二級診療科目繁雜，統(tǒng)一質(zhì)控難于做到一步到位，全面覆蓋，故而可以設(shè)定一定的范圍，逐步循序推進，積累經(jīng)驗，完善機制。例如，確定部分具有代表性的二級診療科目，成立國家級質(zhì)控中心，并在此基礎(chǔ)上確定部分同類型同級別的醫(yī)療機構(gòu)作為觀察哨點，逐步推進質(zhì)控工作，經(jīng)驗成熟后再全面推進。

3.4 注重質(zhì)控數(shù)據(jù)的分析反饋

對國家在全面質(zhì)控管理過程中形成的海量數(shù)據(jù)要加以整理分析，形成高質(zhì)量的反饋報告，甚至是點對點的質(zhì)控反饋，使得相應(yīng)地區(qū)、相應(yīng)單位能夠全面了解自身情況，知曉自身方位，有利于各地區(qū)和各單位對照標(biāo)桿，尋找差距，快步整改。質(zhì)控的一個重要意義在于把握最低的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，部分地市質(zhì)控中心忽視了這一根本問題，熱衷于新技術(shù)、新方法、新指標(biāo)的推行。對此，上海市臨檢中心在該地2013年度質(zhì)控工作總結(jié)會上就曾建議：“質(zhì)控要求和標(biāo)準(zhǔn)的編制應(yīng)放在制訂基本的、必須達到的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)上，以守住上海市臨床檢驗質(zhì)量底線為基本目標(biāo)[9]。”因而，各個專業(yè)質(zhì)控中心在工作中和指標(biāo)體系的建立中應(yīng)該強化基礎(chǔ)質(zhì)控指標(biāo)的核查和分析才能做到執(zhí)簡馭繁。此外，除了對專業(yè)技術(shù)指標(biāo)的數(shù)據(jù)研究外，還可以積極開展人員、設(shè)備等資源量的研究，也是醫(yī)療質(zhì)控中的一個重要方面。如山西省醫(yī)療質(zhì)量控制中心血液凈化質(zhì)量控制部調(diào)查2014年山西省血液透析醫(yī)護技人員及血液凈化設(shè)備情況，初步了解山西省血液透析發(fā)展現(xiàn)狀，并極好地為醫(yī)療行政部門決策參考提供了數(shù)據(jù)支持[10]。

3.5 引入衛(wèi)生監(jiān)督的行政執(zhí)法功能

質(zhì)量控制(quality control，QC)和質(zhì)量保證(quality assurance，QA)是醫(yī)療工作中的一項重要內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量控制和質(zhì)量保證工作在國外起步較早，通常由全國性醫(yī)學(xué)各專業(yè)學(xué)會或協(xié)會負(fù)責(zé)制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并予以實施。我國在過去沒有專門機構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量制定科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏對各級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和科學(xué)評估的有效措施。質(zhì)控中心的成立和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的確定，從學(xué)術(shù)上對醫(yī)療質(zhì)量與安全建立了規(guī)矩。同時可以看到，在質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中，有不少內(nèi)容均與醫(yī)療機構(gòu)的依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入許可、醫(yī)療機構(gòu)的年度校驗等關(guān)聯(lián)，如果能將質(zhì)控中心的質(zhì)量監(jiān)管與衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的行政執(zhí)法功能有機結(jié)合，以執(zhí)法機構(gòu)的行政權(quán)威來督促相關(guān)質(zhì)控工作要求，以質(zhì)控中心專業(yè)知識為行政執(zhí)法提供數(shù)據(jù)支撐，兩者相得益彰，將能更有效地發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)控工作的作用，但這也更需要我國的各類衛(wèi)生法規(guī)能夠及時補充和完善。

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Consideration of the Construction of Medical Quality Control Center

RAO Xianming，HONG Fengying，ZHOU Wen，et al.

XiamenSecondAffiliatedHospitalofXiamenMedicalCollege，Xiamen，361021，China

The construction of medical quality control center is significantly meaningful for improving the medical security and quality，which has made some progress all through the country，while some limitations also laid in the work.The construction of medical quality control center should begin with the top design of the national prospective，to establish a unified network information platform and index system，and push forward the work step by step.In order to achieve a better effect the administrative intervention should be inserted in meanwhile.

Medical quality； Quality control center

廈門市社科聯(lián)重點調(diào)研課題(201502)

1廈門醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(廈門市第二醫(yī)院)，福建廈門，3610212廈門市衛(wèi)生和計劃生育委員會，福建廈門，361001

周文

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.003

2016-09-23)(本文編輯 周鈮)