循環(huán)腫瘤細(xì)胞在早期肺癌診療中的研究進(jìn)展

段新春 劉志東 許紹發(fā)

世界范圍內(nèi)，肺癌發(fā)病率長(zhǎng)期以來(lái)居高不下，而且保持成為腫瘤患者死亡的主要原因[1,2]。國(guó)內(nèi)亦然，無(wú)論鄉(xiāng)村城市、無(wú)論男女，肺癌的發(fā)病率和死亡率均排在首位，成為影響社會(huì)公眾健康的重大問(wèn)題[3]。肺癌預(yù)后極差，而且70%-75%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處在晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。為此，2011年美國(guó)率先開展了國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)（National Lung Screening Trial, NLST），發(fā)現(xiàn)低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（low-dose computed tomography,LDCT）可以提高早期肺癌患者的檢出率，進(jìn)而顯著降低了肺癌患者的死亡率[4]。

隨著國(guó)內(nèi)肺癌篩查指南的制定[5,6]，公眾健康意識(shí)的提高，進(jìn)行LDCT篩查群體日益增加，結(jié)果是大量肺小結(jié)節(jié)的患者被發(fā)現(xiàn)、被檢出。但是，肺小結(jié)節(jié)并不等同于肺癌，相反，90%-95%的病例為良性[4]。為了科學(xué)合理地處理該部分患者，多個(gè)國(guó)家分別制定了肺小結(jié)節(jié)處理指南[7-9]。此外，醫(yī)院設(shè)立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（Multidisciplinary Team, MDT），主要以胸外科、影像科、呼吸科與腫瘤內(nèi)科等科室組成肺小結(jié)節(jié)診療中心，共同提供診療方案。在這過(guò)程中，醫(yī)生常常依據(jù)肺小結(jié)節(jié)的大小、密度、形態(tài)、成分比例、以及特殊征象來(lái)判斷其良惡性，對(duì)高度懷疑肺癌的患者建議PET-CT檢查、穿刺或者直接手術(shù)治療；對(duì)難以判斷性質(zhì)的常依據(jù)情況囑咐患者進(jìn)行3個(gè)月-12個(gè)月隨訪復(fù)查。時(shí)間被認(rèn)為是最好的診斷，然而這些處理策略常常造成過(guò)度診療或者延誤治療，讓患者等待復(fù)查的同時(shí)加劇了患者焦慮心理，反復(fù)復(fù)查也增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。因此，精準(zhǔn)地鑒定肺小結(jié)節(jié)良惡性成為臨床面臨著的新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

1869年，澳大利亞Ashworth[11]醫(yī)生首次提出了CTC的概念。20世紀(jì)90年代，人類開始了對(duì)CTCs的科研探索，由于檢測(cè)技術(shù)的限制，早期大部分研究局限在中、晚期腫瘤。但理論上講，超過(guò)2 mm的腫瘤便可誘導(dǎo)血管生成，為腫瘤細(xì)胞入血提供基礎(chǔ)，有研究[12,13]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了這點(diǎn)，即在腫瘤早期便可在外周血中檢測(cè)出CTCs。隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，CTCs檢出的敏感性和特異性也隨之提高[14-17]，因此，CTCs本身的檢測(cè)，或者聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物輔助影像學(xué)檢查有望提高肺小結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確率。本文主要針對(duì)CTCs，以及其在早期肺癌診療方面作一綜述。

1 CTCs的概述

CTCs是指原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)的腫瘤細(xì)胞通過(guò)主動(dòng)遷移、侵襲或者外在因素干擾導(dǎo)致其被動(dòng)脫落，從而進(jìn)入循環(huán)血液所形成[18,19]。有研究[20]表明，1 g腫瘤組織，大約有100萬(wàn)個(gè)腫瘤細(xì)胞，便可每日播散腫瘤細(xì)胞入血。但是，CTCs的數(shù)量在循環(huán)血液中常呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)遞減的特點(diǎn)，到達(dá)外周血時(shí)已十分稀少。據(jù)研究，每106個(gè)-107個(gè)白細(xì)胞中才可以檢測(cè)到1個(gè)腫瘤細(xì)胞[21,22]。理論上講，它可以以單個(gè)細(xì)胞或者以群體細(xì)胞組成團(tuán)塊（circulating tumor microemboli, CTM）[23]進(jìn)入循環(huán)血液，而進(jìn)入的多少、快慢應(yīng)主要由腫瘤本身的生物學(xué)特性決定，總之，腫瘤細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)血液是腫瘤本身生存進(jìn)展的必然結(jié)果。

2 CTCs的生物學(xué)活性

當(dāng)病灶中的腫瘤細(xì)胞獲得遷移、侵襲的條件與機(jī)會(huì)時(shí)，會(huì)主動(dòng)地下調(diào)上皮表型如EpCAM和E-cadherin，上調(diào)間葉表型如波形蛋白，通過(guò)上皮-間葉轉(zhuǎn)換（epithelial mesenchymal transitions, EMT）、細(xì)胞骨架和細(xì)胞間連接緊密程度的改變以增加自身變形、運(yùn)動(dòng)的能力，以便順利通過(guò)血管[24,25]及淋巴管上皮細(xì)胞。進(jìn)入循環(huán)血液的CTCs可表現(xiàn)為以下形式：①凋亡或者壞死。研究[26]表明雖然成千上萬(wàn)的腫瘤細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)血液，最終僅僅極少量可以到達(dá)遠(yuǎn)處臟器。在血流運(yùn)行的過(guò)程中，大量CTCs受到物理剪切力、機(jī)械撞擊、及免疫系統(tǒng)攻擊[27]等諸多不利因素從而導(dǎo)致自身凋亡、壞死，同時(shí)崩解出ctDNA、RNA[28,29]等其他物質(zhì)。②存活。雖然CTCs在循環(huán)血液中存活時(shí)間短，有研究顯示幾小時(shí)至24 h不等，但是極少部分CTCs可以存活下來(lái)，最終遷移到第二臟器，如在骨髓內(nèi)形成播散的腫瘤細(xì)胞（disseminated tumor cells,DTC）[30]。存活的機(jī)制是復(fù)雜的，CTCs為了存活，在循環(huán)中通過(guò)一系列機(jī)制去避免自身?yè)p毀，如聚集成癌栓避免物理因素帶來(lái)的破壞、上調(diào)CD47逃逸免疫監(jiān)視[27]、結(jié)合活化的血小板以利于粘附血管內(nèi)皮細(xì)胞，為再次跨越血管內(nèi)皮創(chuàng)造條件[31]、通過(guò)β-globin高表達(dá)增強(qiáng)CTCs抗氧化應(yīng)激的能力[32]等等。③轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞的長(zhǎng)期生存需要適宜其生長(zhǎng)的微環(huán)境，穩(wěn)定的外周環(huán)境是其生存的第一要素。CTCs經(jīng)過(guò)細(xì)小的毛細(xì)血管時(shí)，血流速度緩慢，此時(shí)它們可經(jīng)過(guò)間葉-上皮轉(zhuǎn)化（mesenchymal-to-epithelial transition, MET），或者受到局部炎癥、趨化因子、細(xì)胞因子以及黏附分子上調(diào)等[33]的影響再次實(shí)現(xiàn)跨血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移[34]，到達(dá)組織器官。骨髓是最常見最容易的定居部位[35]，也因此被稱為DTC的“存儲(chǔ)庫(kù)”。定居后的CTCs可能在遷移的過(guò)程中失去了某些功能，暫不能分化增值，停留在靜止?fàn)顟B(tài)，稱為臨床休眠腫瘤細(xì)胞，這一狀態(tài)可持續(xù)10年以上[36,37]。休眠的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)異質(zhì)性的特點(diǎn)，有干性非干性、表型差異之分，其中具有干性的、或中間表型的易于生長(zhǎng)增殖[38,39]。這期間它們中的一部分可逃逸免疫清除、抗腫瘤治療[40]，直至自身主動(dòng)創(chuàng)造再次增值分化的微環(huán)境或條件，或者先被動(dòng)接受促癌因素刺激后再經(jīng)自身主動(dòng)增值分化，直到形成影像學(xué)可以識(shí)別出的微小轉(zhuǎn)移灶。

3 CTCs的檢測(cè)

CTCs在外周血中十分稀少，要從數(shù)以千萬(wàn)計(jì)以上背景的細(xì)胞中精準(zhǔn)地檢測(cè)到它們并非易事，這也一直是CTCs科研探索中的瓶頸所在，也是限制其在臨床上發(fā)揮作用的主要原因。

3.1 外周血的富集分離 這點(diǎn)通?；诩?xì)胞的物理學(xué)特性和生物學(xué)特性[41]，前者是依據(jù)CTCs和正常細(xì)胞在大小、密度、電荷等方面的差異設(shè)計(jì)的，經(jīng)典的方法如密度梯度離心法[42]、膜過(guò)濾法[43]（isolation by size epithelial tumor cells, ISET）、紅細(xì)胞變形性富集法[44]、紅細(xì)胞電學(xué)特征富集法[45]、3D微型過(guò)濾器[46]等；后者基于CTCs和正常細(xì)胞表面蛋白表達(dá)的差異性，利用抗原抗體結(jié)合原理所設(shè)計(jì)，如免疫磁性分離技術(shù)法[47]（immunomagnetic separation, IMS）、微流體芯片[48]分離技術(shù)法。

3.2 檢測(cè)富集分離好的樣本 該步驟主要基于CTCs細(xì)胞表面特異性表達(dá)分子標(biāo)記物，采用細(xì)胞計(jì)數(shù)或者核酸檢測(cè)的方法，比如CellSearch系統(tǒng)法[47]、配體靶向PCR法[49]（ligand-targeted PCR method, LT-PCR）、插入人端粒酶啟動(dòng)子和綠色熒光蛋白基因的單純皰疹病毒法（virus trace method, oHSV1-hTERT-GFP）[50]、納米檢測(cè)法[51]、流式細(xì)胞術(shù)[52]（flow cytometry, FCM）、逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)法[53]（reversetranscriptase PCR, RT-PCR）等方法。下面主要簡(jiǎn)述前三種方法：①CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)是美國(guó)早期發(fā)明的一項(xiàng)結(jié)合富集分離與檢測(cè)為一體，自動(dòng)化程度較高的技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)獲得了美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration, FDA）認(rèn)證，并應(yīng)用于臨床轉(zhuǎn)移性乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌CTCs的檢測(cè)[54]。該技術(shù)首先利用腫瘤細(xì)胞為上皮細(xì)胞這一特性，以包被在磁珠上的上皮細(xì)胞粘附分子（epithelial cell adhesion molecule, EpCAM）抗體與腫瘤細(xì)胞表面抗原結(jié)合進(jìn)行富集，其次對(duì)富集的樣本進(jìn)行免疫熒光標(biāo)記（DAPI, CKPE, CD45），最后，篩選出來(lái)的細(xì)胞中EpCAM(+)DAPI(+)CK-PE(+)CD45(-)為腫瘤細(xì)胞。此法雖然廣泛應(yīng)用，也獲得許多國(guó)家的認(rèn)可，但是在實(shí)踐檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其受到EMT效應(yīng)影響，靈敏性、特異性低成為美中不足之處，尤其在早期肺癌診斷方面。②與CellSearch系統(tǒng)法相對(duì)應(yīng)，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)原創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)LT-PCR法在肺癌鑒別診斷中具有較高的靈敏性和特異性[17,55]，其試劑盒也已通過(guò)了中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（China Food and Drug Administration, CFDA）的批準(zhǔn)上市。該技術(shù)原理是基于腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)某種特異性抗體，例如肺癌細(xì)胞表面會(huì)過(guò)量表達(dá)葉酸受體（folate receptor,FR），然后以配體類似物交聯(lián)核苷酸片段作為檢測(cè)探針，與腫瘤細(xì)胞表面受體靶向結(jié)合，從而將CTCs的數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)樘结樀臄?shù)量，最后通過(guò)檢測(cè)探針的PCR，計(jì)算出CTCs的數(shù)量。③oHSV1-hTERT-GFP法是國(guó)內(nèi)最新，并擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的一項(xiàng)CTCs檢測(cè)技術(shù)，基本原理是依據(jù)腫瘤細(xì)胞端粒酶高啟動(dòng)活性，和溶瘤病毒——單純皰疹病毒-1（herpes simplex virus-1, HSV-1）嗜腫瘤特性相結(jié)合，將端粒酶啟動(dòng)子和綠色熒光蛋白（green fluorescent protein, GFP）基因插入HSV-1，以HSV-1為載體識(shí)別并感染腫瘤細(xì)胞，再通過(guò)端粒酶啟動(dòng)子特異啟動(dòng)基因表達(dá)綠色熒光蛋白，最后用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)和分選CTCs。此法已在6種實(shí)體器官腫瘤和淋巴瘤中檢測(cè)，顯示出了良好的靈敏性和特異性[50]。此法優(yōu)勢(shì)在于其較好的穩(wěn)定性和可靠性，所檢測(cè)出的腫瘤細(xì)胞具有活性，而且可進(jìn)一步通過(guò)單細(xì)胞測(cè)序等技術(shù)獲得細(xì)胞與分子層面的信息。

4 CTCs的臨床價(jià)值

4.1 CTCs的篩查診斷 目前，LDCT、腫瘤自身抗體[56]、腫瘤標(biāo)志物等方法在肺癌篩查方面尚不能單獨(dú)精準(zhǔn)地鑒別良惡性，例如最常應(yīng)用的LDCT，由于肺小結(jié)節(jié)在影像學(xué)呈現(xiàn)出多樣性的特點(diǎn)，異病同影/同病異影給鑒別良惡性造成很大困難，從而導(dǎo)致較高的假陽(yáng)性率，過(guò)度診斷，同時(shí)也可能造成延誤診斷、以及隨訪復(fù)查加劇患者焦慮心理、影響患者正常工作生活[10]，此外，它還存在醫(yī)源輻射、篩查費(fèi)用高等弊端。理論上講，早期肺癌患者，甚至在肺內(nèi)尚未形成微小病灶之前，外周血中已存在CTCs，主要難點(diǎn)在于檢測(cè)手段是否可以有效地檢測(cè)出CTCs，即靈敏性、特異性的問(wèn)題。

一項(xiàng)關(guān)于168例慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）患者的研究[57]，以每年胸部CT和ISET法檢測(cè)CTCs為比較，查看患者COPD有無(wú)向肺癌轉(zhuǎn)變。結(jié)果顯示當(dāng)ISET法檢測(cè)出5例患者外周血內(nèi)存在CTCs時(shí)，胸部CT檢查并未發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，此后隨訪監(jiān)測(cè)1年-4年，胸部CT才發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)并行手術(shù)治療，術(shù)后病理均為Ia期肺癌。這項(xiàng)研究顯示出液體活檢的優(yōu)勢(shì)，CTCs的檢測(cè)可以早于胸部CT發(fā)現(xiàn)非常早期的癌，其輔助影像學(xué)檢查有助于提高診斷的準(zhǔn)確率，從而早期治療，使術(shù)后生存獲益。

CTCs的檢測(cè)還有助于鑒別肺結(jié)節(jié)，尤其是肺小結(jié)節(jié)的良惡性，包括肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodules,GGNs）。早期國(guó)外研究[58]采用CellSearch法對(duì)150例患者檢測(cè)其有無(wú)CTCs，去區(qū)別良惡性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺癌患者組CTCs陽(yáng)性率30.6%，非肺癌組12%，CTCs數(shù)量在肺癌組顯著高于非肺癌組，但是受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve, ROC曲線）分析CTCs檢測(cè)并無(wú)充分的能力去鑒別良惡性。與前期研究不同，Chen等[59]的研究中，肺癌組與肺部良性疾病、健康者對(duì)照組對(duì)比表明前者CTCs陽(yáng)性率84%，后者僅4.2%。國(guó)內(nèi)學(xué)者[17,55]采用靶向PCR CTC檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)非小細(xì)胞肺癌患者（non-small cell lung cancer, NSCLC）與肺部良性疾病患者、健康受試者外周血中有無(wú)CTCs，發(fā)現(xiàn)肺癌患者與非肺癌患者外周血中CTCs存在顯著差異（P＜0.001），雖然檢出率受分期影響[60]，但是I期NSCLC患者的診斷靈敏性達(dá)到67.2%。因此，隨著新技術(shù)的開發(fā)改進(jìn)，CTCs的檢測(cè)聯(lián)合CT檢查有望彌補(bǔ)單純CT檢查在肺部疾病良惡性鑒別中的不足，此外，亦可避免患者接受胸部CT引導(dǎo)下穿刺等有創(chuàng)檢查帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 CTCs的療效評(píng)估 早、中期肺癌最有效的治療手段首選手術(shù)根治，術(shù)后依據(jù)病理結(jié)果決定是否輔以放、化療、靶向治療以及中醫(yī)藥等其他治療。但是，無(wú)論分期多少，肺癌患者手術(shù)后常常死于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。形成這種結(jié)局的原因[61]首先的可能是術(shù)前已存在未發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移病灶或者持續(xù)性的局部病變，其次的可能是治療本身例如手術(shù)、活檢等與病灶接觸性的操作，在某時(shí)某種條件下可能引發(fā)或促進(jìn)了CTCs向循環(huán)血液中播散，為以后轉(zhuǎn)移埋下了隱患。2000年相關(guān)研究[62]結(jié)論已表明相比較于開胸肺葉切除手術(shù)，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）在NSCLC患者手術(shù)治療中可能會(huì)增加腫瘤細(xì)胞播散進(jìn)入循環(huán)血液的風(fēng)險(xiǎn)。這種推測(cè)原因首先是肺部病變不能直觀可視，需要使用器械或者手指觸摸確定病灶的存在及其位置；其次是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中有可能頻繁牽拉病肺，以及其他未知欠規(guī)范的操作和主觀因素。雖然入血的CTCs不一定存活、形成轉(zhuǎn)移灶，但是增加了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，并且預(yù)示著預(yù)后不良[63]，這也很有可能是少部分早期肺癌患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的原因之一。

毋庸置疑，VATS是當(dāng)今胸外科微創(chuàng)手術(shù)的主流，尤其在肺癌治療方面，優(yōu)勢(shì)顯著，是最佳選擇的治療手段。但是，如果確實(shí)手術(shù)中存在一些促使腫瘤細(xì)胞入血的因素，那么這些因素應(yīng)該及時(shí)被發(fā)現(xiàn)、被理解，并且應(yīng)當(dāng)受到積極面對(duì)，條件允許的情況下盡量避免，從而完善手術(shù)操作，獲得更好的療效。

對(duì)于晚期肺癌患者，姑息性治療緩解嚴(yán)重的癥狀是最主要的。一項(xiàng)納入了20例晚期肺癌患者，并經(jīng)過(guò)支氣管鏡下冷凍治療解除氣道腫瘤阻塞的研究[64]表明，相比較于治療前的CTCs，治療后75%的患者CTCs增加，在一些患者中增加尤為明顯，因此，治療同時(shí)也有可能促進(jìn)CTCs擴(kuò)散，形成轉(zhuǎn)移。

大量研究已顯示CTCs的檢測(cè)還可以評(píng)估化療方案的可行性和療效的優(yōu)劣，從而指導(dǎo)化療方案的調(diào)整。例如Gorges等[65]研究，采用一種新的體內(nèi)裝置捕獲CTCs，對(duì)比分析含鉑雙藥化療前后患者的CTCs數(shù)量變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分緩解（partial response, PR）/完全緩解（complete response, CR）的患者CTCs數(shù)量平均下降8.25個(gè)，穩(wěn)定（stable disease, SD）患者無(wú)變化，而病情進(jìn)展（progressive disease, PD）患者平均增加了4.5個(gè)，說(shuō)明CTCs數(shù)量的變化可以反映化療的療效。Zhao等[66]采用微流控技術(shù)，選擇多種核酸適配體去捕獲CTCs，結(jié)果顯示可以實(shí)時(shí)地反應(yīng)腫瘤的異質(zhì)性，獲取比較全面的信息，監(jiān)測(cè)患者對(duì)化療敏感性，評(píng)估療效，指導(dǎo)治療。此外，CTCs的檢測(cè)也可以分析肺癌患者有無(wú)EGFR突變[67]、ALK重排[68]，指導(dǎo)個(gè)體化靶向治療以及評(píng)估靶向治療的耐藥情況。

4.3 CTCs的術(shù)后監(jiān)測(cè)與預(yù)后判斷 手術(shù)治療后的肺癌患者或者系統(tǒng)化治療的肺癌患者，均需要定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。相比較常規(guī)胸部CT檢查，CTCs的檢測(cè)可以更早地更準(zhǔn)確地反應(yīng)體內(nèi)腫瘤活動(dòng)的情況，因此對(duì)術(shù)后發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的意義重大。若在手術(shù)后早期檢測(cè)出多量CTCs，則有可能表明體內(nèi)殘留腫瘤細(xì)胞過(guò)多，結(jié)合病理情況制定個(gè)體化治療方案可能有益于患者術(shù)后長(zhǎng)期生存。

目前，臨床上主要依據(jù)術(shù)后TNM分期、病理類型、腫瘤標(biāo)志物等來(lái)判斷預(yù)后，CTCs檢測(cè)在判斷預(yù)后方面具有靈活性、準(zhǔn)確性的特點(diǎn)，如果與前者結(jié)合起來(lái)判斷會(huì)更加科學(xué)合理。Chen等[69]以CEA聯(lián)合檢測(cè)外周血中CTCs來(lái)判斷NSCLC患者的預(yù)后，結(jié)果提示兩者呈正比關(guān)系，兩者均高的患者預(yù)后更差。有研究[70]采用CellSearch法和ISET法對(duì)將行手術(shù)根治的NSCLC患者在術(shù)前檢測(cè)CTCs，結(jié)果顯示有CTCs的患者的無(wú)疾病生存期（disease-free survival, DFS）比無(wú)CTCs的患者的DFS要差，并提出術(shù)前CTCs的檢測(cè)可以成為判斷術(shù)后預(yù)后的重要標(biāo)志物。一項(xiàng)納入20項(xiàng)研究meta分析[71]表明CTCs數(shù)量和腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，和腫瘤類型無(wú)關(guān)。此外，NSCLC患者中CTCs的存在預(yù)示著比較差的總生存時(shí)間（overall survival,OS）與無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（progression-free survival, PFS）。總之，以上研究均表明，CTCs的檢測(cè)有望成為臨床上判斷肺癌預(yù)后的有力工具。

5 CTCs檢測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)

CTCs和循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）是液體活檢最主要的部分，也均為目前研究的熱點(diǎn)。ctDNA是指體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞凋亡、壞死后釋放入循環(huán)血液的DNA片段[29]。相比較于ctDNA，CTCs包括了DNA、RNA、蛋白質(zhì)等方面的信息，能夠更全面的反應(yīng)腫瘤，但是在反映腫瘤異質(zhì)性方面可能遜色于ctDNA。檢測(cè)方面，它們均有無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，但是檢出率低，檢測(cè)的靈敏性、特異性低成為限制其發(fā)展的瓶頸，究其原因，首先和檢測(cè)技術(shù)有關(guān)；其次和腫瘤類型、腫瘤大小、負(fù)荷有關(guān)；最后和CTCs、ctDNA的半衰期有關(guān)。例如，大量CTCs從原發(fā)腫瘤部位進(jìn)入循環(huán)血液，到達(dá)外周血，經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)、淋巴結(jié)、臟器的過(guò)濾，再經(jīng)靜脈回到心臟，反復(fù)循環(huán)過(guò)程中，最后僅僅極少部分（0.02%）可以存活[61]。

6 小結(jié)

肺癌的早期診斷、早期治療是提高術(shù)后生存率的關(guān)鍵，但是現(xiàn)如今單純依據(jù)LDCT對(duì)早期肺癌的篩查還具有一些問(wèn)題，利弊還存在爭(zhēng)議，其中最主要的問(wèn)題是它對(duì)大部分肺小結(jié)節(jié)不能及時(shí)有效地鑒別出良惡性。外科手術(shù)是早期肺癌最優(yōu)治療手段，近20年來(lái)手術(shù)技術(shù)日臻成熟，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracic surgery, VATS）下肺葉切除、VATS下精準(zhǔn)肺段切除、VATS下解剖性部分肺葉切除與VATS下支氣管袖式肺葉切除等術(shù)式精益求精，但是患者仍面臨5年生存率較低的問(wèn)題，盡管是早期肺癌。這一原因值得去探討，去分析研究。

CTCs作為原發(fā)腫瘤的一部分，參與其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移整個(gè)演變過(guò)程，并且攜帶其豐富的生物學(xué)信息。目前，CTCs進(jìn)入循環(huán)血液后的存活機(jī)制、轉(zhuǎn)移機(jī)制尚不清楚，這將可能成為以后研究的重要方向。此外，目前CTCs的檢測(cè)以采集外周血，體外檢測(cè)為主。這種以“部分血液”的檢測(cè)檢出率極低，而且CTCs入循環(huán)血液后大量被分散、被破壞。為了避免這些不足，CTCs的檢測(cè)可能會(huì)從體外檢測(cè)向體內(nèi)檢測(cè)發(fā)展，比如發(fā)明捕獲CTCs的濾網(wǎng)裝置，通過(guò)血管介入將其置入到實(shí)體瘤器官的主要靜脈，并可以在體外裝置感應(yīng)其捕獲的情況。隨著CTCs檢測(cè)技術(shù)的改良進(jìn)步，它將可能在肺癌患者全程治療過(guò)程中扮演重要角色，尤其是對(duì)早期肺癌的診斷與治療。