低位直腸癌及其腹腔鏡手術(shù)特殊性與預(yù)防性造口的選擇*

吳 凱 綜述 喻春釗 審校

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，南京 210000)

·文獻(xiàn)綜述·

低位直腸癌及其腹腔鏡手術(shù)特殊性與預(yù)防性造口的選擇*

吳 凱 綜述 喻春釗**審校

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，南京 210000)

直腸癌是大腸中第二常見的腫瘤(28%)[1]，我國以中低位直腸癌占大多數(shù)[2]。近20年來，直腸癌手術(shù)中越來越重視微創(chuàng)和保肛[3]。腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中[4～6]。直腸癌切除手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為吻合口漏[3]。國際直腸癌研究組(International Study Group of Rectal Cancer)發(fā)布了吻合口漏的通用定義[7]，定義為導(dǎo)致腸管內(nèi)外相通的吻合口處的腸壁缺陷。吻合口漏引起的盆腔膿毒血癥和腹膜炎導(dǎo)致直腸手術(shù)后死亡率升高。吻合口漏與腫瘤局部復(fù)發(fā)有關(guān)，影響直腸癌術(shù)后5年無病生存率[8]。吻合口漏延長住院時間，增加住院費(fèi)，顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。文獻(xiàn)報道的吻合口漏發(fā)生率有很大差異(1%～25%)[10]。預(yù)防性造口用于傳統(tǒng)結(jié)直腸手術(shù)中以預(yù)防吻合口漏。本文總結(jié)低位直腸癌特殊性及由其導(dǎo)致的低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)相比于高中位直腸癌的不同點(diǎn)，以及預(yù)防性造口的選擇應(yīng)用要點(diǎn)。

1 低位直腸癌的特殊性及現(xiàn)狀

1.1 直腸癌定義的不統(tǒng)一及低位直腸劃分的混亂

對于直腸癌的定義，各個主要指南的觀點(diǎn)不一：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南認(rèn)為直腸癌是通過硬管腸鏡測量的距離肛緣12 cm以內(nèi)的直腸癌變；歐洲腫瘤協(xié)會(European Society for Medical Oncology，ESMO)指南認(rèn)為腫瘤下緣距離肛緣<15 cm的癌變?yōu)橹蹦c癌；而中國指南并沒有具體定義。高中低位直腸的劃分也較為混亂：臨床上以腹膜反折為界，將直腸分為上段直腸和下段直腸；外科學(xué)中將距齒狀線<5 cm的腸管劃分為下段直腸，5～10 cm為中段直腸，>10 cm為上段直腸[4，11]；也有依據(jù)腫瘤到肛梳的距離，將直腸劃分為上段直腸(11～15 cm)、中段直腸(7～10 cm)和下段直腸(0～6 cm)，這一分段被大部分西方國家以及許多其他國家所接受[12]；日本大腸癌臨床處理規(guī)范[12]將直腸分為直腸乙狀部(RS)、直腸上段(RA)、直腸下段(RB)，其中直腸上段是第2骶椎下緣到腹膜反折以上，直腸下段是直腸腹膜反折到齒狀線；也有用直觀方法將低位直腸確定為指診能觸及的部位[13]。定義和劃分的不統(tǒng)一無疑給直腸癌的研究和治療帶來諸多不便，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是一個亟待解決的問題。

1.2 低位直腸及其手術(shù)相比于高中位直腸的特殊性

流行病學(xué)上，中國直腸癌中低位直腸癌所占比例較高[2]。從發(fā)生學(xué)上，高中位直腸來源于原始直腸，低位直腸位于原始直腸和原始肛管交匯處，細(xì)胞來源較為多樣。解剖學(xué)上，直腸上1/3被腹膜覆蓋，腹膜在中段直腸只覆蓋了前方而下1/2，一般意義上我們定義的低位直腸完全在腹膜外[14]。Benzoni等[15]比較腹膜內(nèi)外直腸癌的不同性，結(jié)果顯示，相比于腹膜內(nèi)腫瘤，位于腹膜外直腸的腫瘤更加有侵襲性以及更易早期轉(zhuǎn)移，因此低位直腸癌相比于高中位直腸癌可能侵襲性更強(qiáng)。直腸由上到下系膜組織逐漸菲薄，直腸癌中包繞于低位直腸癌的組織要少于中段或上段直腸癌[4]。在手術(shù)中，相比于高中位直腸癌，低位直腸癌往往涉及保留肛門的問題。隨著腸管在骨盆中的降低，骨盆空間變得狹小[4]，傳統(tǒng)開腹手術(shù)在低位直腸癌處相比于高中位直腸癌操作更加困難，到腹膜反折以下平面不能保證完全在可視狀態(tài)下完成吻合，腸管游離不充分，預(yù)留吻合的腸段長度更短[16]。

2 腹腔鏡應(yīng)用于低位直腸癌手術(shù)中的優(yōu)勢

自1991年第一例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)以來，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)發(fā)展迅速[17]。由于低位直腸位置特殊，骨盆空間狹小，傳統(tǒng)手術(shù)難度大。腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆筋膜壁臟層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路選擇更為準(zhǔn)確[18]。陸昌運(yùn)等[19]比較腹腔鏡和開腹低位直腸癌保肛術(shù)，結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)中出血少[(120±21)ml vs.(320±53)ml，t=-27.650，P=0.000]，保肛率高[84.4%(38/45)vs.59.1%(26/44)，χ2=7.079，P=0.008]，術(shù)后肛門排氣早[(3.2±1.2)d vs.(6.3±3.6)d，t=-5.477，P=0.000]，尿潴留少[4.4%(2/45)vs. 20.5%(9/44)，χ2=5.264，P=0.022]，總住院時間短[(10.3±2.4)d vs.(15.6±2.7)d，t=-9.793，P=0.000]。Bonjer等[4]的包含1044例的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，腹腔鏡和開腹高位直腸癌手術(shù)局部復(fù)發(fā)率為3.0%、3.9%，中位直腸癌為5.7%、4.1%，低位直腸癌為3.8%、12.7%，相比于高中位直腸癌，腹腔鏡應(yīng)用于低位直腸癌較開腹手術(shù)更能顯著降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和切緣陽性率，作者對此結(jié)果的解釋為，隨著直腸在骨盆中的降低，骨盆空間狹小，在腹腔鏡下可以獲得更好的手術(shù)視野，相比于開腹手術(shù)切除更徹底。大部分未細(xì)致區(qū)分高中低位直腸癌的腹腔鏡與開腹手術(shù)的對比研究中腹腔鏡會延長手術(shù)時間[4]。但在陸昌運(yùn)等[19]對于低位直腸癌腹腔鏡與開腹手術(shù)的對比中，腹腔鏡組手術(shù)時間短[(160.5±25.4)min vs.(210.3±45.6)min，t=-6.387，P=0.000]?？梢?，低位直腸癌本身的特點(diǎn)使得腹腔鏡在低位直腸癌中相比開腹手術(shù)有其獨(dú)特優(yōu)勢，且相比高中位直腸癌其優(yōu)勢更加明顯。腹腔鏡在低位直腸癌中各種策略如預(yù)防性造口的選擇和相關(guān)研究也不應(yīng)當(dāng)簡單地套用高中位直腸癌的經(jīng)驗(yàn)。

3 腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)中的吻合口漏

吻合口漏影響因素眾多，包括男性、肥胖、高齡、腫瘤大、腫瘤浸潤深、淋巴結(jié)陽性、吸煙飲酒史、既往腹部手術(shù)史、營養(yǎng)不良、中重度貧血等[3,9,16,20～27]。相比于高中位直腸癌，低位直腸癌保肛術(shù)后低位吻合本身就是吻合口漏的危險因素之一。其發(fā)生率與吻合口與肛緣的距離有較大關(guān)系。在對傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)的研究中，Mrak等[28]觀察到吻合口低于6 cm吻合口漏發(fā)生率達(dá)12.8%，而高于6 cm的只有3%。而在低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)對吻合口漏的發(fā)生也有一定影響，腹腔鏡手術(shù)在某些方面提高了吻合口漏的危險因素，如較長的手術(shù)時間、缺乏直接觸覺等，而在某些方面降低了危險因素，如較少的出血量等[20,29]。對于腹腔鏡手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率各方意見不一，總體為相對于開腹手術(shù)降低或不變[4,30]。Kang等[9]對72 055例的回顧性分析顯示，腹腔鏡相對于開腹吻合口漏的發(fā)生率更低，在均不行造口的情況下，開腹組吻合口漏發(fā)生率為13.5%(7705/57 055)，腹腔鏡組為9.4%(350/3730)(P<0.005)，作者認(rèn)為可能由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，從而引起的免疫炎癥反應(yīng)更少所致。因此，低位直腸癌腹腔鏡保肛術(shù)相比于高中位直腸癌，其手術(shù)本身便存在著提高和降低吻合口漏發(fā)生率的因素，使得決策更加復(fù)雜。單純關(guān)注低位直腸癌這一方面的研究相對較少，但涉及的相關(guān)研究均顯示腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)相比于開腹手術(shù)不會增加吻合口漏發(fā)生率，甚至于可以降低吻合口漏發(fā)生率，Ng等[31]的回顧性研究顯示，在中低位直腸癌保肛術(shù)中，腹腔鏡相比開腹手術(shù)能降低短期并發(fā)癥的發(fā)生率，其中腹腔鏡組短期并發(fā)癥發(fā)生率為32.5%(13/40)，開腹組為55%(22/40)(χ2=4.11,P=0.043)，其中吻合口漏腹腔鏡組1例(1/40)，開腹組為0(0/40)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.25)。國內(nèi)的相關(guān)研究中，章平等[32]的研究顯示開腹和腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而李想等[33]進(jìn)行的包含12項(xiàng)研究1508例的對比腹腔鏡和開腹保肛術(shù)治療低位直腸癌效果的Meta分析顯示，腹腔鏡組術(shù)后吻合口漏明顯少于開腹組(OR=0.60，95%CI0.37～0.96，P=0.03)。

4 預(yù)防性造口在腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用選擇

4.1 腹腔鏡手術(shù)中預(yù)防性造口的方式

預(yù)防性造口有回腸造口和結(jié)腸造口兩種方式。李建業(yè)等[34]在開腹手術(shù)中對比兩種造口方式，橫結(jié)腸造口組切口感染發(fā)生率高于末端回腸造口組(27.3% vs. 8.7%，χ2=4.824，P=0.028)，吻合口漏及其他并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在Kang等[9]的回顧性分析中，腹腔鏡手術(shù)回腸造口后吻合口漏的發(fā)生率顯著高于結(jié)腸造口[19.3%(55/285) vs. 7.1%(15/210)，χ2=14.41，P<0.005]，而開腹手術(shù)兩者吻合口漏發(fā)生率接近[15.8%(485/3075) vs. 16.2%(1245/7700),χ2=0.25，P>0.05]，開腹手術(shù)兩種造口方式比較的結(jié)果與國內(nèi)研究相一致。因此，開腹手術(shù)考慮到感染因素，較為推薦使用回腸造口；而腹腔鏡直腸癌手術(shù)中，考慮到吻合口漏的發(fā)生率，推薦使用結(jié)腸造口，盡管針對腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)預(yù)防性造口方式比較的研究較少，但考慮到Kang的研究結(jié)果包含高中低位直腸癌，結(jié)合腹腔鏡在低位直腸癌中的優(yōu)勢，我們在腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)中預(yù)防性造口方式傾向于選擇結(jié)腸造口。但對于低位直腸癌腹腔鏡保肛術(shù)預(yù)防性造口方式選擇方面研究尚少，需要更進(jìn)一步的研究證實(shí)。

4.2 準(zhǔn)確篩選需要預(yù)防性造口患者的重要性

大部分研究支持對有高危因素的患者進(jìn)行預(yù)防性造口。由于預(yù)防性造口對于患者有負(fù)面影響，可增加患者心理壓力，并導(dǎo)致皮膚損傷、營養(yǎng)不良、造口旁疝、造口狹窄、造口脫垂等并發(fā)癥[35,36]，增加住院時間和手術(shù)花費(fèi)[37]。Koperna[38]提出吻合口漏和預(yù)防性造口是提高手術(shù)花費(fèi)的主要原因，并提出造口率降低到10%或更低，可以顯著降低社會群體病人手術(shù)的平均花費(fèi)。預(yù)防性造口二次手術(shù)也帶來了相關(guān)風(fēng)險，還可能影響輔助治療的時機(jī)。二次手術(shù)后還可能出現(xiàn)吻合口再次漏和狹窄問題。部分患者不適宜二次手術(shù)，導(dǎo)致永久性造口。因此，準(zhǔn)確篩選需要預(yù)防性造口的患者至關(guān)重要。

4.3 低位直腸癌腹腔鏡保肛術(shù)預(yù)防性造口的選擇要點(diǎn)

對于低位直腸癌，一些研究支持常規(guī)行預(yù)防性造口[28,39]。Shiomi等[40]的多中心回顧性研究顯示，吻合口漏的發(fā)生危險隨著直腸在盆腔中位置的降低而升高，其中吻合口距離肛緣<5 cm的病例中，不進(jìn)行預(yù)防性造口顯著提高吻合口漏的機(jī)率[不造口組吻合口漏達(dá)12.7%(13/102)，造口組為3.8%(3/80)]，在吻合口距離肛緣<2 cm的病例中，不造口組吻合口漏發(fā)生率為44.4%(4/9)，造口組為0(0/22)，因此，對吻合口距離肛緣<5 cm尤其<2 cm的患者，作者強(qiáng)烈建議常規(guī)行預(yù)防性造口。也有學(xué)者認(rèn)為，即使對于低位直腸癌，良好的術(shù)前評估腔鏡操作以及肛管減壓能很好地防止吻合口漏的發(fā)生，無需常規(guī)預(yù)防性造口[16]，而對于身體情況不好的重癥低位直腸癌應(yīng)該常規(guī)預(yù)防性造口[41]。這意味著醫(yī)生對于高?；颊叩呐袛嗟亩鹊乃删o會有很大影響，在醫(yī)學(xué)越來越追求精準(zhǔn)化的今天，醫(yī)生判斷不應(yīng)當(dāng)簡單地照搬開腹手術(shù)或高中位直腸癌手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，只看到低位直腸癌這一危險因素而盲目造口。在Shiomi等[40]的多中心回顧性研究中，在傳統(tǒng)手術(shù)中，隨著吻合口與肛緣距離的減小，醫(yī)生選擇造口的比例顯著增加，4.1～5 cm造口率為14.3%(6/42)，1～2 cm造口率為71.0%(22/31)，而大于5 cm往往選擇不造口(0/39)，醫(yī)生應(yīng)該意識到低位直腸癌的特殊性及腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，同時也不應(yīng)由于接受腹腔鏡的病人的情況往往比開腹手術(shù)的好而盲目樂觀，輕易選擇不造口。而Kang等[9]和Kong等[42]的研究均顯示醫(yī)生盲目樂觀下作出的造口與否的判斷往往會伴隨而來較高的吻合口漏發(fā)生率，所以，對于預(yù)防性造口，醫(yī)生應(yīng)持審慎的態(tài)度個體化判斷，同時，也要意識到吻合口漏影響因素眾多，僅憑醫(yī)生的主觀思考無疑難以做到細(xì)致全面。在對腹腔鏡手術(shù)后吻合口漏發(fā)生概率的預(yù)測方面，Hu等[43]嘗試用相對危險度為參數(shù)制作預(yù)測吻合口漏的估計參數(shù)模型，為醫(yī)生決策提供參考，但更精準(zhǔn)的參數(shù)模型和量表值尚待研究。

5 小結(jié)與展望

預(yù)防性造口作為一項(xiàng)對患者的身心有一定負(fù)面影響的技術(shù)，其決策的考慮因素是多方面的。2017年NCCN結(jié)直腸癌指南中以指南的形式第一次推薦將原發(fā)腫瘤部位作為治療選擇的依據(jù)，直腸癌的位置和不同手術(shù)方式的影響也應(yīng)該作為值得注意的方面進(jìn)行考慮，其態(tài)度應(yīng)該是嚴(yán)肅認(rèn)真審慎個體化的，簡單粗暴的統(tǒng)一預(yù)防性造口或者不造口無疑是不負(fù)責(zé)任的，不僅會給患者帶來不必要或可以避免的創(chuàng)傷和并發(fā)癥以及隨之帶來的身心痛苦，還可能耽誤后續(xù)治療。但至今直腸癌的定義與高中低位直腸癌的劃分仍存在混亂，使得對直腸癌的研究尤其是腹腔鏡直腸癌手術(shù)的研究更多地拘泥于直腸癌這一籠統(tǒng)概念，且往往都是一帶而過，也使得不同位置直腸癌在腹腔鏡手術(shù)下效果的不同乃至其造口方式的選擇未能引起重視，相關(guān)報道較少。無論從流行病學(xué)、發(fā)生學(xué)、解剖學(xué)、腫瘤侵襲性等方面，都應(yīng)意識到現(xiàn)今這種籠統(tǒng)的概念和混亂的劃分顯然是不可取的，值得引起注意。吻合口漏繁多的影響因素使得單憑醫(yī)生主觀考慮難以全面，但卻缺乏相應(yīng)的量表輔助工具，研究中嘗試構(gòu)建預(yù)測模型的相對較少。相信隨著醫(yī)療技術(shù)和精準(zhǔn)化個體化理念的發(fā)展，相關(guān)的盲點(diǎn)會漸漸得到重視，混亂的概念和劃分也會統(tǒng)一，相關(guān)規(guī)范化的預(yù)測模型和量表也會誕生，幫助醫(yī)生對預(yù)防性造口決策的考慮更全面細(xì)致，更精準(zhǔn)地確定需要預(yù)防性造口的患者。

1 Siegel R,Desantis C,Jemal A.Colorectal cancer statistics,2014.CA Cancer J Clin,2014,64(2):104-117.

2 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.1640-1641.

3 Hanna MH,Vinci A,Pigazzi A.Diverting ileostomy in colorectal surgery:when is it necessary?Langenbecks Arch Surg,2015,400(2):145-152.

4 Bonjer HJ,Deijen CL,Abis GA,et al.A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer.N Engl J Med,2015,372(14):1324-1332.

5 Veldkamp R,Kuhry E,Hop WC,et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:short-term outcomes of a randomised trial.Lancet Oncol,2005,6(7):477-484.

6 Miskovic D,Foster J,Agha A,et al.Standardization of laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer:a structured international expert consensus.Ann Surg,2015,261(4):716-722.

7 Rahbari NN,Weitz J,Hohenberger W,et al.Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum:a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer.Surgery,2010,147(3):339-351.

8 Katoh H,Yamashita K,Wang G,et al.Anastomotic leakage contributes to the risk for systemic recurrence in stage Ⅱ colorectal cancer.J Gastrointest Surg,2011,15(1):120-129.

9 Kang CY,Halabi WJ,Chaudhry OO,et al.Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer.JAMA Surg,2013,148(1):65-71.

10 Paun BC,Cassie S,Maclean AR,et al.Postoperative complications following surgery for rectal cancer.Ann Surg,2010,251(5):807-818.

11 王錫山.低位及超低位吻合保肛手術(shù)及功能評價.中華胃腸外科雜志,2011,14(1):19-20.

12 Alasari S,Lim D,Kim NK.Magnetic resonance imaging based rectal cancer classification:landmarks and technical standardization.World J Gastroenterol,2015,21(2):423-431.

13 于向陽.腹腔鏡直腸癌根治原則與保肛手術(shù)的臨床研究進(jìn)展.中國實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(10):250-251.

14 Rosenberg R,Maak M,Schuster T,et al.Does a rectal cancer of the upper third behave more like a colon or a rectal cancer?Dis Colon Rectum,2010,53(5):761-770.

15 Benzoni E,Terrosu G,Bresadola V,et al.Analysis of clinical outcomes and prognostic factors of neoadjuvant chemoradiotherapy combined with surgery:intraperitoneal versus extraperitoneal rectal cancer.Eur J Cancer Care (Engl),2006,15(3):286-292.

16 張 騫，陳慶民，王錫山.預(yù)防性回腸造口在低位直腸癌中的應(yīng)用.中華胃腸外科雜志,2016,19(4):469-471.

17 Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy).Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

18 黃慶錄，李鴻飛.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的研究進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(1):80-82.

19 陸昌運(yùn)，李裕永，盧挺斌，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療低位直腸癌的效果對比.中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(5):465-467.

20 鄒科見，周衛(wèi)平，李仁峰，等.腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏危險因素的Meta分析.中華消化外科雜志,2014,13(7):539-544.

21 Shiomi A,Ito M,Maeda K,et al.Effects of a diverting stoma on symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer:a propensity score matching analysis of 1,014 consecutive patients.J Am Coll Surg,2015,220(2):186-194.

22 Coros MF,Sorlea S,Hintea A,et al.Indications of a defunctioning stoma in colorectal anastomosis:our experience and review of the literature.Chirurgia (Bucur),2016,111(2):138-143.

23 張 勇，劉 建，祝東強(qiáng)，等.腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)后腸瘺原因分析及防治.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014,37(14):64-65.

24 謝凌鐸，周 鑫，謝海艇，等.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)預(yù)防性末端回腸造瘺后相關(guān)并發(fā)癥危險因素和造瘺還納時機(jī)分析.中華胃腸外科雜志,2015,18(6):563-567.

25 張展志，肖萌萌，李 雁，等.腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)后吻合口瘺的危險因素與對策.中華腫瘤防治雜志,2016,23(1):40-44.

26 Qu H,Liu Y,Bi DS.Clinical risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection for rectal cancer:a systematic review and meta-analysis.Surg Endosc,2015,29(12):3608-3617.

27 Park JS,Choi GS,Kim SH,et al.Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision:the Korean laparoscopic colorectal surgery study group.Ann Surg,2013,257(4):665-671.

28 Mrak K,Uranitsch S,Pedross F,et al.Diverting ileostomy versus no diversion after low anterior resection for rectal cancer:a prospective,randomized,multicenter trial.Surgery,2016,159(4):1129-1139.

29 Kang SB,Park JW,Jeong SY,et al.Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial):short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial.Lancet Oncol,2010,11(7):637-645.

30 van der Pas MH,Haglind E,Cuesta MA,et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR Ⅱ): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial.Lancet Oncol,2013,14(3):210-218.

31 Ng SS,Lee JF,Yiu RY,et al.Laparoscopic-assisted versus open total mesorectal excision with anal sphincter preservation for mid and low rectal cancer:a prospective,randomized trial.Surg Endosc,2014,28(1):297-306.

32 章 平，葛步軍.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對低位直腸癌根治術(shù)的臨床效果對比分析.實(shí)用癌癥雜志,2016,31(8):1268-1270.

33 李 想，傅仲學(xué)，賈 詡.腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除保肛術(shù)治療低位直腸癌的Meta分析.重慶醫(yī)學(xué),2015,44(12):1658-1661.

34 李建業(yè)，鄧建武，苗永昌.預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺與末端回腸造瘺在直腸癌低位前切除術(shù)中應(yīng)用比較.中國普通外科雜志,2015,24(10):1439-1443.

35 Shabbir J,Britton DC.Stoma complications:a literature overview.Colorectal Dis,2010,12(10):958-964.

36 Lindgren R,Hallbook O,Rutegard J,et al.Does a defunctioning stoma affect anorectal function after low rectal resection?Results of a randomized multicenter trial.Dis Colon Rectum,2011,54(6):747-752.

37 Cartmell MT,Jones OM,Moran BJ,et al.A defunctioning stoma significantly prolongs the length of stay in laparoscopic colorectal resection.Surg Endosc,2008,22(12):2643-2647.

38 Koperna T.Cost-effectiveness of defunctioning stomas in low anterior resections for rectal cancer:a call for benchmarking.Arch Surg,2003,138(12):1334-1338,1339.

39 韓方海，李洪明.直腸癌保肛手術(shù)中副損傷的預(yù)防和術(shù)后并發(fā)癥的處理.中華胃腸外科雜志,2016,19(6):624-629.

40 Shiomi A,Ito M,Saito N,et al.The indications for a diverting stoma in low anterior resection for rectal cancer:a prospective multicentre study of 222 patients from Japanese cancer centers.Colorectal Dis,2011,13(12):1384-1389.

41 Wong NY,Eu KW.A defunctioning ileostomy does not prevent clinical anastomotic leak after a low anterior resection:a prospective,comparative study.Dis Colon Rectum,2005,48(11):2076-2079.

42 Kong AP,Kim J,Holt A,et al.Selective treatment of rectal cancer with single-stage coloanal or ultralow colorectal anastomosis does not adversely affect morbidity and mortality.Int J Colorectal Dis,2007,22(8):897-901.

43 Hu X,Cheng Y.A clinical parameters-based model predicts anastomotic leakage after a laparoscopic total mesorectal excision:a large study with data from China.Medicine (Baltimore),2015,94(26):e1003.

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：1009-6604(2017)09-0832-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.019

2016-12-16)

(

2017-04-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(30972910，81172269)；江蘇省自然科學(xué)基金(BK2011858)；江蘇省六大人才高峰基金(WSW-032)

**通訊作者，E-mail：chunzhaoyu@hotmail.com