網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折*

王孝林 權(quán)正學(xué) 王 南 羅小輯

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

·臨床研究·

網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折*

王孝林 權(quán)正學(xué) 王 南 羅小輯**

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

目的探討網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)(vesselplasty)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床效果。方法2014年1月～2016年9月，對(duì)20例(22椎)胸腰椎壓縮性骨折行網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)，平均骨密度T值-3.10(-4.44～-2.60)，觀察骨水泥滲漏，以及手術(shù)前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)、椎體高度的變化。結(jié)果共9個(gè)椎體(40.9%)發(fā)生骨水泥滲漏，其中上下終板滲漏5例，椎管內(nèi)2例，椎旁1例，肋椎旁1例。隨訪時(shí)間6～32個(gè)月，平均23個(gè)月。疼痛VAS和ODI術(shù)后第1天比術(shù)前均明顯改善[術(shù)前vs.術(shù)后第1天：(7.2±0.8)分vs.(3.3±0.8)分，t=1.81，P=0.00；70.8%±7.5% vs. 25.8%±7.5%，t=24.26，P=0.00]，末次隨訪時(shí)繼續(xù)改善[(1.9±0.9)分，t=7.88，P=0.00；16.0%±5.4%，t=6.18，P=0.00]。病變椎體前緣、中部、后緣高度術(shù)后第1天均明顯增加[(16.4±6.0) mm vs. (19.1±6.5) mm,t=-4.88,P=0.00; (14.5±4.4) mm vs. (19.6±5.4) mm,t=-5.53,P=0.00; (23.9±5.3) mm vs. (27.4±5.8) mm,t=-5.33,P=0.00]，末次隨訪時(shí)部分丟失[(18.2±6.4) mm,t=6.44,P=0.00; (18.2±5.0) mm,t=4.87,P=0.00; (26.2±5.4) mm,t=4.70,P=0.00]。Cobb角術(shù)后第1天明顯減小(16.7°±7.4° vs. 13.1°±5.5°,t=4.39,P=0.00)，末次隨訪時(shí)部分丟失(16.2°±5.7°,t=-5.77,P=0.00)。結(jié)論網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折能顯著緩解疼痛，有效恢復(fù)椎體高度。

網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)； 骨質(zhì)疏松癥； 壓縮性骨折

目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折主要采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasy，PKP)，大量研究證明其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]，但存在較多并發(fā)癥，其中骨水泥滲漏是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]，甚至導(dǎo)致死亡[3]。網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)(vesselplasty)是在PKP的基礎(chǔ)上研制出來(lái)的，可用于脊柱壓縮性骨折和病理性骨折的治療[4]。網(wǎng)袋由高分子材料互相交錯(cuò)編織成網(wǎng)袋狀結(jié)構(gòu)，運(yùn)用網(wǎng)袋技術(shù)，將骨水泥注射在網(wǎng)袋內(nèi)，隨著骨水泥的增加，網(wǎng)袋內(nèi)的壓力逐漸增大，以相同壓力從網(wǎng)袋上的小孔向周圍滲出，不受周圍骨折情況的影響，避免骨水泥沿著骨折縫隙流到其他部位造成滲漏，同時(shí)達(dá)到止痛和恢復(fù)椎體高度的目的。既往只有較少研究證實(shí)網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)可以減少骨水泥滲漏[5]，并具有良好的止痛作用[4,6]。為進(jìn)一步證實(shí)該手術(shù)的治療效果，本研究回顧性分析我科2014年1月～2016年9月20例(22椎)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折行網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男5例，女15例。年齡61～85歲，平均72.2歲。11例有跌倒史，其余無(wú)明確外傷史。均有腰背部疼痛，持續(xù)時(shí)間2～30天，平均12.5天，均無(wú)放射性疼痛。術(shù)前均完善X線和MRI檢查，提示椎體壓縮性骨折，其中T61椎，T83椎，T91椎，T101椎，T114椎，T123椎，L16椎，L21椎，L31椎，L41椎，共22椎，均無(wú)椎管和神經(jīng)根管狹窄，無(wú)脊柱失穩(wěn)。均進(jìn)行骨密度檢查，T值-4.44～-2.60，平均-3.10。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腰背部疼痛，無(wú)放射性疼痛、麻木；②保守治療無(wú)效或者不能耐受長(zhǎng)期臥床等保守治療；③經(jīng)MRI檢查提示病變椎體T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，STIR高信號(hào)，無(wú)脊髓和神經(jīng)根受壓，對(duì)壓縮程度、前后壁是否完整、有無(wú)成角和不穩(wěn)等均無(wú)特殊要求；④骨密度T值<-2.50。排除腫瘤或感染等引起的病理性骨折、凝血功能障礙、心肺功能異常等手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

骨填充網(wǎng)袋系統(tǒng)[山東冠龍醫(yī)療用品有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3461268號(hào)]由輸送器械和網(wǎng)袋組成，輸送器械包括注入管、導(dǎo)針和推桿，網(wǎng)袋分單層和雙層兩種。

手術(shù)在C形臂X線機(jī)監(jiān)護(hù)下完成。俯臥位，透視定位穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因約10 ml局麻至骨膜，病變椎體嚴(yán)重一側(cè)椎弓根投影外側(cè)0.5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺點(diǎn)皮膚做3 mm切口，透視下將帶針芯的穿刺針經(jīng)椎弓根或椎弓根旁刺入椎體，到達(dá)椎體后1/3處即停止進(jìn)針，拔出針芯和穿刺針，留套筒在椎體內(nèi)，工作通道建立。將骨鉆沿工作通道進(jìn)入椎體內(nèi)。拔出骨鉆，將引導(dǎo)管和網(wǎng)袋插入到工作通道中，透視下確定網(wǎng)袋的位置合適后，將網(wǎng)袋引導(dǎo)管的內(nèi)芯拔出，然后將引導(dǎo)管稍微向椎體前方推動(dòng)，使網(wǎng)袋在椎體內(nèi)稍微卷疊，將加壓注射器接上延長(zhǎng)管，延長(zhǎng)管的另一端接網(wǎng)袋引導(dǎo)管。使用加壓注射器將骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，polymethyl methacrylate，PMMA)擠進(jìn)延長(zhǎng)管和引導(dǎo)管，在透視監(jiān)視下，緩慢向網(wǎng)袋內(nèi)注入骨水泥使容器膨脹，恢復(fù)上下終板高度。等骨水泥完全凝固，緩慢逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)引導(dǎo)管和推桿直到從網(wǎng)袋上完全分離，從工作套管中拔除引導(dǎo)管和推桿，將網(wǎng)袋留置在椎體內(nèi)。術(shù)后第1天下床活動(dòng)，復(fù)查影像學(xué)檢查。繼續(xù)予以鈣片、阿法骨化醇、鮭降鈣素等抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法

術(shù)前、術(shù)后第1天、隨訪時(shí)進(jìn)行以下評(píng)分：①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：0分表示無(wú)疼痛，10分表示疼痛強(qiáng)度最嚴(yán)重。②Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability idex，ODI)：包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、步行、提物、坐位、站立、旅游、性生活、社會(huì)生活、影響睡眠等10個(gè)方面，最低0分，最高5分，(實(shí)際得分/50)×100%為ODI最終得分，越低越好。③SF-36量表：主要包括軀體功能(10～30分)、軀體角色(4～8分)、身體疼痛(2～12分)、健康狀況(5～25分)、生命力(4～24分)、社會(huì)功能(2～10分)、情緒角色(3～6分)、心理健康(5～30分)等8項(xiàng)，越高越好。

術(shù)前、術(shù)后第1天、隨訪時(shí)在側(cè)位X線片上測(cè)量病椎前緣、中部、后緣高度，患椎上下椎板的Cobb角。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均成功完成。手術(shù)時(shí)間13～100 min，平均43.7 min；術(shù)中注入骨水泥2.0～8.0 ml，平均4.80 ml；術(shù)中出血2～20 ml，平均8.3 ml；住院費(fèi)用4.4萬(wàn)～9.1萬(wàn)元，平均5.6萬(wàn)元；總住院時(shí)間3～8 d，平均6.2 d；術(shù)后住院時(shí)間1～3 d，平均1.6 d。

共9個(gè)椎體(40.9%)發(fā)生骨水泥滲漏，其中上下終板滲漏5例，椎管內(nèi)2例，椎旁1例，肋椎旁1例，均未發(fā)生動(dòng)靜脈滲漏和脊髓神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥。術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏即停止繼續(xù)注射，并詢問(wèn)患者有無(wú)雙下肢麻木、乏力、胸悶等，9例均無(wú)上述不適。

隨訪時(shí)間6～32個(gè)月，平均23個(gè)月。手術(shù)前后疼痛VAS、ODI、SF-36總分及影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)的變化見表1。疼痛VAS、ODI、SF-36術(shù)后第1天比術(shù)前均明顯改善(P=0.00)，末次隨訪時(shí)繼續(xù)改善(P=0.00)。病變椎體前緣、中部、后緣高度術(shù)后第1天均明顯增加(P=0.00)，末次隨訪時(shí)部分丟失(P=0.00)。Cobb角術(shù)后第1天明顯減小(P=0.00)，末次隨訪時(shí)部分丟失(P=0.00)。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1、2。

表1 手術(shù)前后疼痛VAS、ODI、SF-36總分及影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)的變化

配對(duì)t檢驗(yàn)

圖1 男，72歲，跌倒后胸背部疼痛，術(shù)前胸椎側(cè)位X線片提示T8椎體壓縮性骨折(A)，MRI提示T8椎體新鮮壓縮性骨折(B)，網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)后2天復(fù)查X線片提示骨水泥位于椎體內(nèi)部，無(wú)滲漏(C、D)，術(shù)后半年復(fù)查X線片提示病變椎體固定，復(fù)位良好(E、F) 圖2 女，70歲，后凸畸形，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛，術(shù)前X線片提示L1椎體壓縮性骨折(A)，雙側(cè)網(wǎng)袋加壓椎體形成術(shù)后1天復(fù)查X線片提示骨水泥無(wú)滲漏，椎體固定，復(fù)位良好(B、C)，術(shù)后半年復(fù)查X線片提示病變椎體骨水泥仍在位，后凸畸形無(wú)加重(D、E)

3 討論

網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)的適應(yīng)證包括骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折，轉(zhuǎn)移性腫瘤和骨髓瘤引起的病理性骨折。從理論上講，手術(shù)過(guò)程中網(wǎng)袋內(nèi)的骨水泥從網(wǎng)孔中滲出，每個(gè)方向具有相同的壓力，骨水泥均勻向四周分布，適用于椎體后壁缺損的骨折和椎體壓縮>75%的骨折。其絕對(duì)禁忌證主要有因椎間盤突出、椎管狹窄或其他與骨折無(wú)關(guān)的脊柱異常引起的疼痛，保守治療有效的椎體壓縮性骨折，椎管內(nèi)骨折塊，脊髓病變引起的椎體壓縮性骨折，有不可糾正的凝血障礙，全身或脊柱感染等。

本組均采用椎弓根入路，主要通過(guò)術(shù)中透視和控制穿刺針斜面來(lái)實(shí)現(xiàn)，目的是保留椎骨皮質(zhì)的完整性，減少因骨皮質(zhì)缺損引起的滲漏。其次，為了更好地復(fù)位病椎高度，需將網(wǎng)袋中心點(diǎn)置于壓縮最嚴(yán)重的部位，膨脹網(wǎng)袋時(shí)應(yīng)多向擴(kuò)張，以最大程度恢復(fù)椎體高度，改善后凸畸形。再者，在無(wú)骨水泥滲漏的情況下，注射骨水泥后暫緩引導(dǎo)管和推桿從網(wǎng)袋上分離，使網(wǎng)袋內(nèi)保持一定壓力，有利于骨水泥向椎體內(nèi)持續(xù)擴(kuò)散，從而達(dá)到穩(wěn)定病變椎體的作用。如出現(xiàn)骨水泥滲漏，尤其是向椎管內(nèi)滲漏，需要立即逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)手柄1轉(zhuǎn)，釋放殘余壓力，防止骨水泥繼續(xù)外滲。

脊柱壓縮性骨折可導(dǎo)致后凸畸形。本組網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)后病變椎體Cobb角較術(shù)前恢復(fù)，可有效改善后凸畸形，但末次隨訪時(shí)Cobb角逐漸增加，后凸畸形加重，主要與年齡增加和骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)病變有關(guān)，與Liang等[7]的結(jié)果相似。

本組結(jié)果顯示，網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)后椎體前緣、中部、后緣高度均較術(shù)前恢復(fù)，主要原因是網(wǎng)袋擴(kuò)張可以輔助椎體高度恢復(fù)，末次隨訪時(shí)椎體高度有所下降，分析其原因考慮為骨質(zhì)疏松引起。鄭召民等[8]運(yùn)用網(wǎng)袋技術(shù)也能有效恢復(fù)病變椎體高度。

無(wú)論是PKP還是PVP，治療壓縮性骨折均存在骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。Garfin等[9]報(bào)道PKP骨水泥滲漏率為8%，PVP為40%。本組網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)治療壓縮性骨折，滲漏發(fā)生率高達(dá)40.9%，出現(xiàn)這種情況的原因有：①術(shù)者不能熟練使用該技術(shù)，不能很好地控制網(wǎng)袋內(nèi)的壓力和放置網(wǎng)袋的中心位置；②椎體病變壓縮較嚴(yán)重，骨折裂縫較多；③骨水泥黏度調(diào)節(jié)不合理，黏度低，易向囊外彌散；④骨折線縫隙處壓力較無(wú)骨折處低，骨水泥易沿著骨折縫隙彌散；⑤骨水泥用量多。本組雖骨水泥滲漏率較高，但均沒(méi)有出現(xiàn)脊髓神經(jīng)壓迫和動(dòng)靜脈滲漏。從骨水泥滲漏部位分析，椎間盤滲漏發(fā)生率高，可能和椎體終板破裂有關(guān)，也不排除術(shù)中過(guò)度擴(kuò)張引起。椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏會(huì)導(dǎo)致再發(fā)骨折率增加[10]，本組未發(fā)生再骨折，可能與隨訪時(shí)間較短、例數(shù)較少有關(guān)。椎管內(nèi)滲漏會(huì)造成癱瘓，以后可改變網(wǎng)袋內(nèi)各個(gè)方向網(wǎng)孔的大小使某個(gè)方向的壓力不均衡，從而減少骨水泥向椎管內(nèi)滲漏的可能性。術(shù)后當(dāng)天均腰背部脹痛不適，不僅與局部穿刺疼痛有關(guān)，還與骨水泥釋放出的高溫有關(guān)。

本組網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)住院費(fèi)用較高，平均5.6萬(wàn)元，主要原因在于網(wǎng)袋價(jià)格(2.2萬(wàn)元/個(gè))遠(yuǎn)高于PKP所用囊袋費(fèi)用(上海凱利泰，1萬(wàn)元/個(gè))，故在選擇治療脊柱壓縮性骨折的手術(shù)方式時(shí)需要綜合考慮病變椎體狀況和經(jīng)濟(jì)情況，如病變椎體的后壁部分缺損，則建議使用網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)[11]。本組骨水泥用量較大(平均4.80 ml)，有利于椎體的強(qiáng)度、剛度的恢復(fù)。

綜上，網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)可有效治療脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折引起的疼痛，恢復(fù)病變椎體高度，改善脊柱后凸畸形，提高患者生活質(zhì)量，但該技術(shù)目前費(fèi)用較昂貴，確切的治療效果需進(jìn)一步臨床研究。本研究仍存在很多缺陷，如未進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，術(shù)后均采用電話隨訪，大部分為患者家屬回復(fù)，存在信息偏倚，同時(shí)樣本量較小，對(duì)趨勢(shì)分析缺乏很有利的證據(jù)。

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(修回日期：2016-12-30)

(責(zé)任編輯：王惠群)

編者按本文立題尚新穎，目的是希望能通過(guò)網(wǎng)袋加壓減少PVP、PKP骨水泥滲漏并發(fā)癥。但本文僅20例22椎，平均隨訪23個(gè)月的臨床應(yīng)用結(jié)果表明，滲漏發(fā)生率高達(dá)40.9%(9/22)，未能達(dá)到預(yù)期目的，加之網(wǎng)袋價(jià)格高達(dá)2.2萬(wàn)元，因而其臨床應(yīng)用價(jià)值有待商榷。另外,本法能否提高PVP、PKP臨床療效(緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、改善ODI和SF-36等)需要做本法與PVP、PKP的比較研究來(lái)確定。

執(zhí)行主編：傅賢波

VesselplastyforOsteoporoticVertebralCompressionFracture

WangXiaolin,QuanZhengxue,WangNan,etal.

DepartmentofOrthopaedics,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

Correspondingauthor:LuoXiaoji,E-mail: 15023035731@qq.com

ObjectiveTo summarize the clinical effectiveness of vesselplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures (OVCF).MethodsTwenty patients (22 vertebral bodies) undergoing vesselplasty between January 2014 and September 2016 were enrolled in the study. The mean T value of bone density was -3.10 (range, -4.44--2.60). The bone cement leakage, visual analogue scale (VAS) of pain, Oswestry disability index (ODI), and vertebral body height were evaluated.ResultsA total of 9 vertebral bodies (40.9%) occurred cement leakage, including upper and lower endplate leakage in 5 cases, vertebral canal in 2 cases, paravertebral in 1 case, and costal paravertebral in 1 case. The mean following-up was 23 months (range, 6-32 months). The VAS of pain and ODI at the 1stday after operation were significantly improved as compared with the preoperation [(7.2±0.8) points vs. (3.3±0.8) points,t=1.81,P=0.00; 70.8%±7.5% vs. 25.8%±7.5%,t=24.26,P=0.00], and continued to improve at the final follow-up [(1.9±0.9) points,t=7.88,P=0.00; 16.0%±5.4%,t=6.18,P=0.00]. The anterior, middle, and posterior heights of lesions were increased significantly at the 1stday after operation [(16.4±6.0) mm vs. (19.1±6.5) mm,t=-4.88,P=0.00; (14.5±4.4) mm vs. (19.6±5.4) mm,t=-5.53,P=0.00; (23.9±5.3) mm vs. (27.4±5.8) mm,t=-5.33,P=0.00] and at the last follow-up with some decrease[(18.2±6.4) mm,t=6.44,P=0.00; (18.2±5.0) mm,t=4.87,P=0.00; (26.2±5.4) mm,t=4.70,P=0.00]. The Cobb angle was decreased significantly at the 1stday after operation (16.7°±7.4° vs. 13.1°±5.5°,t=4.39,P=0.00) and at the final follow-up with some raise (16.2°±5.7°,t=-5.77,P=0.00).ConclusionVesselplasty can relieve pain and restore the height of vertebral body effectively.

Vesselplasty; Osteoporosis; Compression fracture

A

：1009-6604(2017)09-0822-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.017

2016-08-15)

國(guó)家自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào)：81272171)

**通訊作者，E-mail：15023035731@qq.com