陰道鏡下宮頸活檢診斷子宮頸上皮內(nèi)瘤變120例臨床分析

劉兆董 高金華 呂冰清

（1 福建省婦幼保健院 婦科，福建 福州 350001；2 大田縣婦幼保健院 宮頸門診，福建 三明 366100）

陰道鏡下宮頸活檢診斷子宮頸上皮內(nèi)瘤變120例臨床分析

劉兆董1*高金華2呂冰清1

（1 福建省婦幼保健院 婦科，福建 福州 350001；2 大田縣婦幼保健院 宮頸門診，福建 三明 366100）

目的探討陰道鏡直視下宮頸活檢診斷子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值。方法回顧性分析陰道鏡直視下活檢診斷為CIN，并在短期內(nèi)行子宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）的120例患者的臨床及病理資料。結(jié)果120例患者中，陰道鏡下活檢和LEEP術(shù)后病理檢查結(jié)果完全相同的83例，總體符合率69.17%，其中診斷CIN低級別（CINⅠ）符合率78.21%（61/78），CIN高級別（CINⅡ、CINⅢ）符合率76.19%（32/42）。診斷不足者27例，占22.5%，診斷過度者10例，占8.33%。陰道鏡下活檢診斷低級別CIN中，未發(fā)現(xiàn)癌的漏診，診斷高級別CIN中，最后確診早期浸潤癌1例，癌的漏診率0.83%（1/120）。結(jié)論陰道鏡下宮頸活檢是初步診斷CIN的一種簡單有效方法，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但對于最后確診CIN存在一定局限性，尤其是在診斷高級別CIN時(shí)，有宮頸浸潤癌漏診的可能。LEEP可提高其診斷準(zhǔn)確性。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；陰道鏡；宮頸活檢；子宮頸環(huán)形電切術(shù)；病理

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，也是目前所有癌癥中唯一病因明確、可以早期預(yù)防和治療并有可能治愈的疾病。子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，且高級別CIN具有癌變的潛能，被稱為癌前病變，癌前病變一般需要經(jīng)過10多年逐步發(fā)展為浸潤癌。CIN反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，是子宮頸癌發(fā)展的一個(gè)重要階段，因而早期發(fā)現(xiàn)和診斷CIN，并及時(shí)治療高級別病變至關(guān)重要，是預(yù)防子宮頸癌行之有效的措施。目前子宮頸活組織檢查，是確診子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的最可靠方法，但大多數(shù)無肉眼可見的病灶，使用陰道鏡下宮頸活檢取材，可明顯提高準(zhǔn)確率，稱為宮頸癌前病變診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。本文回顧性分析120例陰道鏡下活檢診斷為CIN患者的臨床資料，并與LEEP術(shù)后標(biāo)本最終病理結(jié)果進(jìn)行比較分析，以探討陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇的對象為2013年6月至2016年5月近3年來在大田縣婦幼保健院宮頸門診就診，宮頸細(xì)胞學(xué)異常并行陰道鏡直視下宮頸活檢診斷為CIN的120例患者，均于短期內(nèi)行LEEP治療，分析其臨床及病理資料。研究對象均為已生育、非妊娠期、既往無宮頸錐切病史的患者。LEEP手術(shù)距離宮頸活檢時(shí)間7～50 d，中位時(shí)間19 d。120例患者中年齡最大66歲，最小22歲，平均年齡41.6歲，中位數(shù)43。絕經(jīng)患者9例。孕次1～7次，均值3.7，中位數(shù)4，產(chǎn)次1～6次，均值2.2，中位數(shù)2。120例對象中同時(shí)行14種高危型HPV檢測的有78例，HPV陽性的62例，檢出率79.49%，其中以HPV16和58型最為常見，52、56和33型次之。

1.2 方法：陰道鏡檢測系統(tǒng)為美國偉倫光學(xué)電子陰道鏡，由宮頸門診的專職醫(yī)師進(jìn)行檢查。陰道鏡檢查及宮頸活檢前24 h避免性生活、陰道沖洗或上藥等，排除陰道毛滴蟲、假絲酵母菌、淋病奈瑟菌等感染，避開月經(jīng)期及經(jīng)前1周?；颊呷“螂捉厥唬幍栏Q器充分暴露宮頸陰道部，用棉球擦凈宮頸分泌物。陰道鏡觀察宮頸外形、顏色、血管及有無白斑，分別行醋酸白試驗(yàn)及碘試驗(yàn)。陰道鏡下異常的可疑病灶行定位活檢，若鏡下無明顯病變，常規(guī)在子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)處活檢。LEEP手術(shù)采用專用的DGD-300C-2治療系統(tǒng)，常規(guī)取材。病理標(biāo)本均由經(jīng)驗(yàn)豐富的專職病理科醫(yī)師進(jìn)行閱片診斷。

1.3 LEEP的手術(shù)指征：陰道鏡活檢病理提示CINⅠ，而宮頸細(xì)胞學(xué)檢查提示高度鱗狀上皮內(nèi)病變；持續(xù)存在的CINⅠ無隨診條件者，或CINⅠ合并高危型HPV感染；CINⅡ和CINⅢ。

1.4 結(jié)果判定：以LEEP術(shù)后宮頸標(biāo)本的病理結(jié)果為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。CINⅠ為低級別CIN，CINⅡ、CINⅢ為高級別CIN。分析陰道鏡下活檢和LEEP的病理情況，同一研究對象的病理組織學(xué)結(jié)果中存在多個(gè)級別現(xiàn)象，本例中，同時(shí)存在CIN兩種級別的9例，占7.50%，同時(shí)存在CIN三種級別的4例，占3.33%，以CIN最高級別作為最終診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa取值0～1，Kappa≥0.75表示二者一致性較好，0.75＞Kappa≥0.4表示二者一致性一般，Kappa＜0.4表示二者一致性較差。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸病變的構(gòu)成情況：120例患者初期的宮頸薄層液基細(xì)胞制片術(shù)（TCT）檢查中，無明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）9例，不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）2例，低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）81例，高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）28例。陰道鏡下活檢中，CINⅠ78例，CINⅡ37例，CINⅢ5例。LEEP術(shù)后最終病理結(jié)果，慢性宮頸炎3例，有CINⅠ68例，CINⅡ30例，CINⅢ18例，早期鏡下浸潤癌1例。

2.2 陰道鏡下活檢與LEEP最終診斷比較情況：120例中，陰道鏡下活檢診斷CINⅠ78例，其中有16例在LEEP后最終確診為CINⅡ、CINⅢ，高級別CIN的漏診率13.33%（16/120）；陰道鏡下活檢診斷CINⅡ、CINⅢ42例，最后LEEP確診早期鏡下浸潤癌1例，癌的漏診率0.83%（1/120）；CIN診斷過度者10例，占8.33%，診斷不足者27例，占22.5%。陰道鏡下活檢和LEEP二者檢查結(jié)果完全相同者83例，總體符合率69.17%（83/120），其中低級別CIN（CINⅠ）61例，符合率78.21%（61/78）；CINⅡ18例，符合率48.65%（18/37）；CINⅢ4例，符合率80.0%（4/5）。經(jīng)過一致性檢驗(yàn)Kappa分析，Kappa值=0.78，表示二者一致性較好。單純把高級別CIN作為一個(gè)整體，二者的高級別CIN診斷結(jié)果進(jìn)行比較，符合率為76.19%（32/42）。低級別CIN和高級別CIN的符合率之間進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異（χ2=0.064，P=0.801）。

3 討 論

3.1 CIN的診治現(xiàn)狀：我國目前采用“三階梯”來診斷和篩查CIN：子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查-陰道鏡檢查-子宮頸活組織檢查。目前應(yīng)用最廣泛且有效的細(xì)胞學(xué)檢查是薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），該技術(shù)一次取樣可多次重復(fù)制片，細(xì)胞涂片效果清晰，閱片容易，并可作為高危型HPV-DNA檢測和自動(dòng)閱片。據(jù)報(bào)道，多數(shù)CIN及90%以上的宮頸癌患者伴有HPV感染，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，高危型HPV的檢出率達(dá)79.49%。目前高危型HPV-DNA檢測作為一項(xiàng)重要篩查手段，與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用于CIN及宮頸癌的篩查。若細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS并高危HPV-DNA檢測陽性，或LSIL及以上者，應(yīng)作陰道鏡檢查。陰道鏡檢查無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)，而且有放大技術(shù)，靈敏度高，但其特異性相對低，單獨(dú)使用時(shí)存在一定假陽性率，在陰道鏡直視下定位活檢，大大提高了診斷的準(zhǔn)確性，目前已廣泛推廣。國內(nèi)外多項(xiàng)研究，都肯定了陰道鏡檢查在宮頸疾病診斷中的作用[2-3]。子宮頸活組織檢查，是診斷CIN的金標(biāo)準(zhǔn)。

CIN根據(jù)分級采取不同的治療方案。CINⅠ約60%會(huì)自然消退，若細(xì)胞學(xué)檢查為LSIL及以下，定期隨訪觀察。若在觀察隨訪過程中出現(xiàn)病變進(jìn)展或持續(xù)存在2年，應(yīng)進(jìn)行治療。若細(xì)胞學(xué)檢查為HSIL應(yīng)及時(shí)給予治療，陰道鏡檢查滿意者可采用冷凍或激光等治療，陰道鏡檢查不滿意或?qū)m頸管搔刮陽性者，建議行子宮頸錐切術(shù)。CINⅡ約20%會(huì)發(fā)展為CINⅢ，5%會(huì)發(fā)展為浸潤癌，因此所有的CINⅡ和CINⅢ均需治療。陰道鏡檢查滿意的CINⅡ可采用物理治療或子宮頸錐切術(shù)；陰道鏡檢查不滿意的CINⅡ和所有CINⅢ均建議行子宮頸錐切術(shù)。

3.2 陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值：Duesing N等[4]對 266例患者進(jìn)行回顧性分析，研究對象均為陰道鏡下活檢診斷為CIN并在短期內(nèi)行LEEP術(shù)的患者，結(jié)果提示，二者的病理結(jié)果總體符合率85.80%，高級別CIN的符合率為77.90%。在本研究中，經(jīng)過一致性檢驗(yàn)Kappa值=0.78，二者結(jié)果的一致性較好，高級別CIN的診斷符合率76.19%，與Duesing N等的研究結(jié)果基本一致。Stoler MH等[5]研究結(jié)果也提示，陰道鏡下活檢與最終切除標(biāo)本病理組織學(xué)診斷結(jié)果具有較高的一致性，在診斷高級別CIN及原位癌方面，總體一致性達(dá)92%。Underwood M等[6]研究指出，陰道鏡直視下宮頸活檢已廣泛應(yīng)用于宮頸細(xì)胞學(xué)異常婦女的管理，對于初步診斷CIN敏感性較高。這些都充分說明了陰道鏡下活檢是初步診斷CIN的一種準(zhǔn)確有效的方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

陰道鏡下活檢有一定的局限性，存在一定的漏診率。我國張慶飛等[7]報(bào)道，陰道鏡下活檢診斷高級別CIN漏診宮頸浸潤癌8.51%。呂衛(wèi)國等[8]報(bào)道，153例CIN患者行陰道鏡下活檢診斷CINⅠ20例，漏診CINⅡ、CINⅢ7例，無浸潤癌漏診；診斷高級別CIN133例，漏診宮頸浸潤癌18例，漏診率11.8%。國外文獻(xiàn)報(bào)道[9]，其宮頸浸潤癌漏診率平均2%。分析其原因，主要是陰道鏡下活檢取材有限，不能反映整個(gè)宮頸的情況，有時(shí)病變位于宮頸管內(nèi)，不易發(fā)現(xiàn)。本研究中，陰道鏡下活檢診斷低級別CINⅠ78例，最后確診未發(fā)現(xiàn)浸潤癌漏診；在診斷高級別CIN中，漏診早期鏡下浸潤癌1例，漏診率0.83%?？梢钥闯觯幍犁R下活檢可以診斷大部分CIN，其診斷效果毋容置疑，而且浸潤癌的漏診基本都發(fā)生在高級別CIN組，醫(yī)師在臨床上只要對高級別CIN充分重視，結(jié)合臨床資料綜合分析，適時(shí)給予LEEP治療，可減少浸潤癌漏診。綜合以上分析，作者認(rèn)為，陰道鏡下宮頸活檢仍是診斷CIN的首選方法，對于高級別的CIN，要警惕浸潤癌的可能性。LEEP對宮頸疾病既有治療作用，也起到最終的診斷作用。通過使用陰道鏡下活檢與錐切術(shù)相結(jié)合，對明確診斷及治療CIN有較實(shí)用的臨床價(jià)值[10]。

4 結(jié)束語

綜上所述，陰道鏡檢查直觀、簡便、可重復(fù)，配合宮頸活檢病理檢查可有效的判定宮頸的病變程度，是臨床上篩查及初步診斷CIN的安全可靠的重要手段，對于及時(shí)治療CIN、降低宮頸癌的發(fā)生率意義重大，臨床價(jià)值肯定。陰道鏡下活檢在診斷高級別CIN時(shí)，要警惕宮頸癌漏診的可能，在此基礎(chǔ)上，LEEP術(shù)對于CIN有治療和最終診斷作用，二者聯(lián)合，可提高CIN的診斷準(zhǔn)確率，降低微小浸潤癌漏診率，提高患者臨床治療效果，改善生存質(zhì)量。

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Clinical Analysis of Colposcopically Directed Cervical Biopsy in the Diagnosis of Cervical Intraepithelial Neoplasia in 120 Cases

LIU Zhao-dong1, GAO Jin-hua2, LV Bing-qing1

(1 Department of Gynecology, Fujian Provincial Maternity and Children’s Hospital, Fuzhou 350001, China; 2 Department of Cervix clinic, Datian County Maternal and Children’s Health Hospital, Sanming 366100, China)

ObjectiveTo evaluate the accuracy and clinical value of colposcopically directed cervical biopsy in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia (CIN).MethodsThe clinical and pathological data of 120 patients with CIN diagnosed by colposcopically directed cervical biopsy and treated with loop electrosurgical excision procedure (LEEP) shortly after were analyzed retrospectively.ResultsAmong 120 patients, there were 83 patients with colposcopic biopsy and LEEP pathological examination results in exactly the same, consistent with the overall rate of 69.17%. The consistence rate of low grade CIN (CIN I) was 78.21% (61/78), high grade CIN (CIN II and CINⅢ) with the consistence rate was 76.19% (32/42). There were 27 cases of underdiagnosis (22.5%) and 10 cases of overdiagnosis (8.33%). There was not found the missed diagnosis of cancer in the low grade CIN, however, there was found one cases early invasive carcinoma in the high grade CIN. The rate of missed diagnosis of cancer was 0.83% (1/120).ConclusionsColposcopically directed cervical biopsy is a kind of simple and effective method in the preliminary diagnosis of CIN, It has a certain clinical application value. But in the final diagnosis of CIN has some limitations, especially in the diagnosis of high grade CIN, it has The possibility of missed diagnosis of cervical invasive cancer. LEEP can improve the diagnostic accuracy.

Cervical intraepithelial neoplasia; Colposcope; Cervical biopsy; Loop electrosurgical excision procedure; Pathology

R711.74

B

1671-8194（2017）19-0042-03

*通訊作者