醫(yī)務(wù)人員針刺傷的危害、預(yù)防與管理

賀海燕，李映蘭, 李 麗，于平平，龍艷芳

(1中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙410013； 2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008)

·綜述·

醫(yī)務(wù)人員針刺傷的危害、預(yù)防與管理

賀海燕1,2，李映蘭1,2, 李 麗2，于平平2，龍艷芳

(1中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙410013； 2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008)

針刺傷；醫(yī)務(wù)人員；危害；預(yù)防；管理；知信行

針刺傷是指由頭皮針、注射器針頭、靜脈導(dǎo)管、采血針或皮下注射針頭等銳器導(dǎo)致的皮膚損傷[1]，針刺傷可引起血源性病原體感染，導(dǎo)致血源性疾病的傳播。針刺傷對醫(yī)務(wù)人員造成的傷害日益引起重視，據(jù)美國職業(yè)暴露預(yù)防網(wǎng)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，2008年美國99所醫(yī)院共發(fā)生針刺傷3 126例，平均每100張床位17.2例[2]。日本文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，2009年4月—2014年4月翼型鋼針針刺傷發(fā)生率為236例/1 000個(gè)銳器，注射器針頭180例/1 000個(gè)銳器，靜脈導(dǎo)管152例/1 000個(gè)銳器[3]。在資源相對匱乏的發(fā)展中國家，形勢更為嚴(yán)峻，針刺傷所致感染事件幾乎占全球數(shù)據(jù)的90%[4]。我國醫(yī)務(wù)人員面臨職業(yè)暴露的高危風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)13個(gè)省份158所不同級別醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查報(bào)告，監(jiān)測首年、2010年及2015年的職業(yè)暴露事件合計(jì)分別達(dá)1 542、2 474和7 100例[5]。因此，有效預(yù)防和管理醫(yī)務(wù)人員針刺傷尤為必要。建立針刺傷管理系統(tǒng)是降低針刺傷發(fā)生率的主要策略。以下我們將從針刺傷的危害、預(yù)防和管理三個(gè)方面對針刺傷相關(guān)最新研究進(jìn)行綜述。

1 針刺傷的危害

1.1 生理危害 針刺傷后的主要危害包括感染、疾病，殘疾，甚至死亡。超過25種血源性病原體可通過血液、體液傳播。其中乙型肝炎病毒(HBV)感染占常見病原體感染總數(shù)的比率最高，達(dá)55.93%，其次為人類免疫缺陷病毒(HIV，30.51%)、丙型肝炎病毒(HCV，10.17%)以及梅毒(3.39%)[6]。對印度Apex創(chuàng)傷中心醫(yī)務(wù)人員長達(dá)29個(gè)月的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，該中心醫(yī)務(wù)工作者銳器損傷暴露后所致HBV和HIV感染發(fā)生率高達(dá)3.1%、2.2%[7]。美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)認(rèn)為在一次被HIV、HCV和HBV污染的針頭刺傷過程中所致感染的可能性分別為0.3%～0.5%、4%～5%和6%～30%[8]。因此，醫(yī)務(wù)人員可能遭受針刺傷后的感染風(fēng)險(xiǎn)，長期生理影響，以及血源性疾病藥物治療干預(yù)導(dǎo)致不良反應(yīng)等情況，務(wù)必予以警惕和重視[6]。

1.2 心理危害 針刺傷不僅造成醫(yī)務(wù)人員身體傷害，也會(huì)導(dǎo)致其巨大的心理創(chuàng)傷。每年全球有300萬醫(yī)務(wù)人員由于暴露于可能污染的針頭而承受不同程度的心理壓力[9]。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷后往往出現(xiàn)各種負(fù)面心理，包括不同程度的壓力、焦慮、憤怒和罪惡感[10]。針刺傷間接影響工作、家庭和性功能，嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的生活質(zhì)量[11]。調(diào)查[12]發(fā)現(xiàn)，針刺傷與情感耗竭及人格解體呈正相關(guān)，經(jīng)歷過針刺傷的護(hù)士比未經(jīng)歷過針刺傷的護(hù)士更容易發(fā)生職業(yè)倦怠。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)護(hù)士經(jīng)歷職業(yè)暴露后,軀體癥狀、焦慮、強(qiáng)迫、抑郁等9個(gè)因子得分均高于國內(nèi)平均水平[13]。目前，我國相關(guān)研究大多停留在護(hù)士發(fā)生針刺傷后心理應(yīng)激反應(yīng)的簡單定性表述，如擔(dān)心、害怕、焦慮、恐懼等，對其程度缺乏定量研究。

1.3 經(jīng)濟(jì)損失 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷后，造成的經(jīng)濟(jì)損失包括誤工工資、檢查費(fèi)用、預(yù)防性治療費(fèi)用、追蹤隨訪費(fèi)用等。據(jù)美國CDC統(tǒng)計(jì)，每例針刺傷及時(shí)治療和追蹤隨訪的費(fèi)用約為71～5 000美元；根據(jù)暴露源的不同，管理每例針刺傷的總費(fèi)用預(yù)計(jì)波動(dòng)在71～4 838美元；而每例血源性疾病感染者終身需要花費(fèi)約100萬美元，包括疾病檢查、治療，以及因病不能工作所致的誤工損失；即使未感染，每例針刺傷后相關(guān)檢查及治療費(fèi)用也需51～3 766美元[14]。

醫(yī)務(wù)人員針刺傷后的預(yù)防費(fèi)用給各國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國醫(yī)療系統(tǒng)2004年共發(fā)生644 963例針刺傷，因此導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用約為1 073億，此外，針刺傷后的工作缺勤導(dǎo)致潛在損失約為812億[15]。在英國胰島素注射相關(guān)針刺傷的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年達(dá)60萬英鎊[16]。除歐美發(fā)達(dá)國家，亞洲發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家也面臨著針刺傷帶來的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2005—2006年韓國34所醫(yī)院關(guān)于針刺傷的平均藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療診治費(fèi)用分別為129、70、28和10美元[17]。用于HBV、HCV和HIV預(yù)防性措施的平均費(fèi)用分別是168、134和146美元。國內(nèi)關(guān)于針刺傷的成本研究較少，部分研究對HIV職業(yè)暴露事件使用成本理論和成本測算,然而基于不同研究中地域經(jīng)濟(jì)和治療方案方面存在差異,其成本分析存在較大差別[18]。

2 針刺傷的預(yù)防

2.1 安全針具 安全針具即運(yùn)用了安全保護(hù)機(jī)制的針具(如可伸縮的針或盾),可用于預(yù)防針刺傷的發(fā)生[19]。安全針具包括注射設(shè)備、靜脈導(dǎo)管設(shè)備、靜脈采血設(shè)備、縫合針和外科刀等。目前，對安全器具效果的探討仍存在爭議，缺乏高質(zhì)量的研究。文獻(xiàn)[19-24]研究使用安全針具對減少針刺傷發(fā)生率的效果，認(rèn)為安全器具可以提高安全性，減少醫(yī)務(wù)人員針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)。中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)指出，安全針裝置平均減少71%的針刺傷發(fā)生率[25]。但是，也有部分文獻(xiàn)提出不同類別、不同作用機(jī)制的安全針具效果不同，甚至認(rèn)為安全器具并不能減少針刺傷[26]。Prunet等[27]比較兩種不同的外周靜脈導(dǎo)管預(yù)防針刺傷的效果，發(fā)現(xiàn)安全器具不一定能夠減少針刺傷。

2.2 教育培訓(xùn) 教育培訓(xùn)內(nèi)容包括安全操作流程、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、感染控制、防護(hù)設(shè)備、上報(bào)系統(tǒng)、公共衛(wèi)生和政策指南等。安全器具和教育培訓(xùn)結(jié)合可以大幅度減少針刺傷發(fā)生率。Tarigan 等對醫(yī)務(wù)人員預(yù)防針刺傷的措施進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)使用安全器具后針刺傷的平均發(fā)生率是使用安全器具前的66% (95%CI： 0.50～0.89)，培訓(xùn)后針刺傷的平均發(fā)生率是培訓(xùn)前的51%(95%CI：0.40～0.64)，而安全器具和教育培訓(xùn)結(jié)合后針刺傷的平均發(fā)生率是兩者結(jié)合前的38%(95%CI, 0.28～0.50)[22]。許多國家回顧性研究[3，28-32]表明，安全器具的使用應(yīng)結(jié)合教育培訓(xùn)；另外也有文獻(xiàn)單獨(dú)報(bào)道教育培訓(xùn)對針刺傷的預(yù)防和管理的效果。針對特定醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療場所、操作流程和安全器具實(shí)施的針刺傷教育干預(yù)是有效的[33]。然而，Mehrdad等[34]研究發(fā)現(xiàn)，教育培訓(xùn)后醫(yī)務(wù)人員上報(bào)的針刺傷并未減少，可能與培訓(xùn)后醫(yī)務(wù)人員上報(bào)意識增強(qiáng)有關(guān)。關(guān)于針刺傷教育降低醫(yī)務(wù)人員針刺傷發(fā)生率的大部分研究對象集中在實(shí)習(xí)護(hù)士。研究[35]比較參加培訓(xùn)前后預(yù)防針刺傷的行為，護(hù)士知識、態(tài)度、動(dòng)機(jī)、技術(shù)、推動(dòng)使用安全針具和安全文化有明顯改善。醫(yī)務(wù)人員對針刺傷的預(yù)防和管理知識缺乏，亟需更多的培訓(xùn)，降低針刺傷風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的需求，采取針對性的培訓(xùn)很有必要。醫(yī)務(wù)人員接受針刺傷的教育培訓(xùn)至關(guān)重要[21]。

2.3 免疫接種 據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界共有20億乙型肝炎病毒感染者和3.5億乙型肝炎病毒攜帶者[36]。乙肝疫苗接種是阻斷乙型肝炎病毒傳播的有效途徑，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)常規(guī)接種乙肝疫苗。目前，來自巴基斯坦、敘利亞、格魯吉亞和尼日利亞等多個(gè)國家或地區(qū)的橫斷面研究[36-40]，調(diào)查醫(yī)務(wù)人員免疫接種現(xiàn)狀、障礙因素、促進(jìn)因素、針刺傷發(fā)生率，以及醫(yī)務(wù)人員對乙肝疫苗的知信行水平等，結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員乙肝疫苗接種率因國家或者地區(qū)不同而不同，上述國家或地區(qū)醫(yī)務(wù)人員乙肝疫苗接種率最低僅為12%，而針刺傷發(fā)生率波動(dòng)在48.5%～78.5%，感染比率最高達(dá)4.3%[37, 41]。有些地區(qū)乙肝疫苗接種率較低主要?dú)w因于缺乏疫苗接種的條件[42]。與CDC有關(guān)乙肝免疫的指南反復(fù)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該接受完整的乙肝疫苗接種并記錄留檔[43]。Usmani等[39]指出醫(yī)務(wù)人員對感染風(fēng)險(xiǎn)的無知和缺少免疫接種的意識導(dǎo)致疫苗接種覆蓋率不高，因而亟需對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行乙肝疫苗接種的教育培訓(xùn)，以增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對疫苗接種的認(rèn)識，進(jìn)而改變其行為。入職時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受詳細(xì)指導(dǎo)，使其充分理解疫苗接種的利弊，從而促進(jìn)疫苗接種的實(shí)施。安全、有效、低成本的疫苗，規(guī)律的隨訪和保密的上報(bào)系統(tǒng)也能夠增加疫苗接種的接受度。

3 針刺傷的管理

3.1 暴露后預(yù)防 常規(guī)和及時(shí)的暴露后預(yù)防可以有效地預(yù)防針刺傷后血源性疾病的傳播[12,44]。發(fā)生針刺傷時(shí)，暴露者應(yīng)迅速采用流動(dòng)水沖洗傷口，同時(shí)從近心端向遠(yuǎn)心端擠出少量血液，用75%乙醇消毒傷口，檢測感染基線并上報(bào)咨詢，在相關(guān)部門的指導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)防性用藥和跟蹤隨訪[45]。尼日利亞拉各斯大學(xué)(Lagos University)教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員暴露后預(yù)防知識知曉情況尚可，態(tài)度積極，但暴露后預(yù)防的行為缺乏[44]。Shaghaghian等[46]指出，醫(yī)務(wù)人員暴露后預(yù)防的知識水平不足以改變相應(yīng)的行為。研究[47-48]報(bào)道，39%被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員未意識到針刺傷的高風(fēng)險(xiǎn)，70.5%遭受過針刺傷的醫(yī)務(wù)人員在過去3個(gè)月經(jīng)歷過至少1次針刺傷。暴露后預(yù)防的依從性因人而異，與醫(yī)務(wù)人員暴露后預(yù)防的知信行水平、經(jīng)濟(jì)條件和是否有隨訪監(jiān)測息息相關(guān)[48]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提高暴露后預(yù)防的知信行水平，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免發(fā)生針刺傷[49]。醫(yī)院應(yīng)該建立和完善針刺傷的上報(bào)流程、風(fēng)險(xiǎn)評估、治療處置、隨訪監(jiān)測和咨詢等渠道，定期評估和監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員的心理影響和生理健康[7,10]。

3.2 上報(bào)系統(tǒng) 針刺傷的上報(bào)系統(tǒng)有利于管理醫(yī)務(wù)人員針刺傷。醫(yī)務(wù)人員被可能污染的針頭刺傷后通過直接處理和及時(shí)上報(bào)，可以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)[50]。不同地區(qū)的針刺傷發(fā)生率和上報(bào)率不同。由于針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)往往被低估，不上報(bào)或低上報(bào)的現(xiàn)象非常普遍[51]。很多潛在原因?qū)е碌蜕蠄?bào)或不上報(bào)：包括工作忙[51-54]、低估感染風(fēng)險(xiǎn)[51-52, 55-56]、知識缺乏[52]、對隨訪不滿意[55, 57]和害怕指責(zé)以及宗教信仰[10]。由于醫(yī)務(wù)人員漏報(bào)或者不報(bào)針刺傷，導(dǎo)致無法及時(shí)進(jìn)行暴露后預(yù)防和隨訪監(jiān)測，一定程度上威脅到醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康和安全[58-59]。我國尚無統(tǒng)一的銳器傷上報(bào)和監(jiān)測系統(tǒng),無法獲得全國范圍內(nèi)醫(yī)護(hù)人員針刺傷的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，因此，亟需建立針刺傷上報(bào)系統(tǒng)以及完善相關(guān)教育培訓(xùn)，并不斷提高上報(bào)系統(tǒng)的及時(shí)性和保密性，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)，改變針刺傷漏報(bào)或不報(bào)的現(xiàn)狀。

4 小結(jié)

綜上所述，針刺傷是醫(yī)務(wù)人員主要的職業(yè)危害之一，對醫(yī)務(wù)人員造成生理傷害、心理壓力，同時(shí)還導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟(jì)損失。國內(nèi)針刺傷發(fā)生率高，感染率高和上報(bào)率低，而且醫(yī)務(wù)人員對于針刺傷表現(xiàn)出不同層次的知信行水平，亟需通過免疫接種、安全器具和教育培訓(xùn)有效的預(yù)防和管理針刺傷。另外，醫(yī)院應(yīng)建立監(jiān)測和上報(bào)系統(tǒng)，改變針刺傷漏報(bào)或不報(bào)的現(xiàn)狀。

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(本文編輯：曾翠)

Hazard, prevention and management of needle stick injuries among health care workers

(HE Hai-yan)1,2，(LI Ying-lan)1,2,(LI Li)2，(YU Ping-ping)2，(LONG Yan-fang)2

(1 Xiangya Nursing School, Central South University, Changsha 410013, China; 2 Xiangya hospital, Central South University, Changsha 410008, China)

2017-02-15

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院管理研究基金項(xiàng)目(2016GL15)

賀海燕(1988-)，女(漢族)，湖南省衡陽市人，護(hù)師,主要從事職業(yè)防護(hù)研究。

李映蘭 E-mail:yuyan0202@sina.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.06.023

R136

A

1671-9638(2017)06-0582-05