假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥合并眶周膿腫1例

李 鈴，王川林，劉 嬌，古 雪，梁潤(rùn)琴，孫 輝

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

·病例報(bào)告·

假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥合并眶周膿腫1例

李 鈴，王川林，劉 嬌，古 雪，梁潤(rùn)琴，孫 輝

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

假鼻疽伯克霍爾德菌; 敗血癥; 眶周膿腫

假鼻疽伯克霍爾德菌，又稱類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌，是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，具有高致病性、強(qiáng)傳染性、易于培養(yǎng)、對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥等特點(diǎn)[1]，廣泛分布于東南亞和澳大利亞等熱帶地區(qū)，我國(guó)主要分布于廣東、廣西、海南一帶，其余地區(qū)鮮有報(bào)道[2-3]。主要的臨床類(lèi)型有：急性敗血癥型、亞急性、慢性和亞臨床型4類(lèi)[4]。急性敗血癥型，患者多有疫區(qū)居住史，好發(fā)于免疫力低下者，起病急，進(jìn)展快，病情重，抗菌藥物治療效果差，病死率高[5]。

1 病歷資料

1.1 病史 患者，易X，男性，62歲，因發(fā)熱15 d于2016年7月26日入院，入院前15 d因淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40℃，以午后、夜間、凌晨發(fā)熱為著，伴乏力、頭暈、身痛，偶有畏寒、寒戰(zhàn)，發(fā)熱持續(xù)數(shù)小時(shí)，物理及藥物降溫治療無(wú)效。就診于廣東省某市人民醫(yī)院，以“發(fā)熱待診”入院診治，先后給予頭孢硫脒、替加環(huán)素、多西環(huán)素、氯霉素抗感染治療，住院第2天開(kāi)始出現(xiàn)顏面部浮腫(左眼眶周為主)伴雙下肢水腫，住院治療5 d，患者仍持續(xù)高熱，要求出院。回四川省南充市某鎮(zhèn)醫(yī)院救治，住院期間仍反復(fù)高熱，治療情況不詳，因顏面部及雙下肢浮腫進(jìn)行性加重來(lái)我院治療?；疾∫詠?lái)患者精神飲食差，大小便正常，體重減輕(具體不詳)。查體：體溫39.8℃，脈搏98次/分，呼吸23次/分，急性病容，神清精神差，顏面浮腫，雙眼眶周腫脹，左側(cè)為甚，觸之有波動(dòng)感，無(wú)觸痛、局部皮膚紅腫和皮溫升高。頸阻(-)，雙肺呼吸音降低，未聞及干濕啰音，心腹查體未見(jiàn)異常，睪丸與陰莖紅腫明顯，雙下肢重度凹陷性水腫，余查體未見(jiàn)異常。既往病史：患者于廣東省從事建筑行業(yè)20+年，本次發(fā)病在建筑工地淋雨之后?；颊邿o(wú)出國(guó)經(jīng)歷及到過(guò)國(guó)內(nèi)其他疾病流行區(qū)，近期無(wú)外傷史，有糖尿病及肺結(jié)核病史，嗜煙酒。家人中無(wú)重大傳染病及流行病史。

1.2 診療經(jīng)過(guò) 入我院呼吸內(nèi)科后查血常規(guī)：白細(xì)胞5.73×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.10%。降鈣素原(PCT)0.890 μg/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)110 mg/L。胸部CT：(1)雙肺間質(zhì)性改變，雙肺下葉炎性病變，雙肺散在纖維化灶；(2)雙側(cè)胸腔少量積液伴胸膜增厚。給予比阿培南抗感染等治療，患者仍反復(fù)高熱， 7月27日送血培養(yǎng)雙套，8月2日血培養(yǎng)初步報(bào)告：?jiǎn)纹垦囵B(yǎng)為革蘭陰性桿菌，抗菌藥物調(diào)整為比阿培南聯(lián)合阿米卡星抗感染治療，同時(shí)轉(zhuǎn)感染科隔離治療。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 6.61×109/L，中性粒細(xì)胞百分比84.1%。腹部B超：(1)肝淤血；(2)脾輕度增大；(3)腹腔少量積液；(4)雙側(cè)胸腔積液(右側(cè)為著)。陰囊及精索B超：(1)右側(cè)附睪頭囊腫；(2)雙側(cè)精索靜脈曲張。眼部超聲：左側(cè)眼眶周?chē)は萝浗M織層內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約2.2 cm×1.9 cm×0.9 cm的不均質(zhì)回聲團(tuán)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界尚清。局部凸向眶內(nèi)，周邊可見(jiàn)條狀血流信號(hào)。8月4日血培養(yǎng)報(bào)告：雙套可見(jiàn)假鼻疽伯克霍爾德菌生長(zhǎng)。結(jié)合病史及檢查診斷為：假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥；肺部感染；急性睪丸炎；左眼包塊，性質(zhì)待定；2型糖尿?。坏偷鞍籽Y。選用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合莫西沙星抗感染、胰島素控制血糖、保肝、利尿、輸白蛋白等治療。同時(shí)檢驗(yàn)科醫(yī)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)后對(duì)該細(xì)菌行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果提示對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、環(huán)丙沙星的MIC值≤4 mg/L；頭孢哌酮/舒巴坦的抑菌圈直徑為32 mm。在我科治療2 d后患者體溫開(kāi)始下降，精神食欲好轉(zhuǎn)，治療7 d后復(fù)查B超：胸腹腔積液消失，左側(cè)眉弓下方皮下軟組織內(nèi)實(shí)性病灶，可見(jiàn)大小約1.7 cm×1.0 cm×0.8 cm的低回聲團(tuán)塊，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，患者眼部包塊體積逐漸縮小，故診斷為左眼眶周膿腫。8月25日患者精神可，體溫、血常規(guī)、CRP檢測(cè)連續(xù)正常21 d、PCT正常11 d后出院。出院時(shí)血糖正常，左眼包塊縮小，顏面部及雙下肢水腫消失，睪丸、陰莖部查體未見(jiàn)異常，囑院外繼續(xù)服用莫西沙星片抗感染治療，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、眼部B超等至左眼眶周膿腫完全吸收為止。

2016年9月11日患者于我科門(mén)診復(fù)查血常規(guī)、肝功能正常，眼部B超：左側(cè)眉弓下方皮下軟組織未見(jiàn)明顯異常，予以停藥隨訪。

2 討論

類(lèi)鼻疽病，是由類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌所致一類(lèi)人獸共患傳染病。該菌常存在于流行地區(qū)的水和土壤中，人通過(guò)接觸到被細(xì)菌污染的水和土壤，經(jīng)破損的皮膚黏膜、呼吸道、消化道等多種途徑感染人體[6]。人群普遍易感，農(nóng)民和糖尿病患者是類(lèi)鼻疽病的高危人群[7]。類(lèi)鼻疽病好發(fā)于7～10月(雨水季節(jié))[8]，潛伏期一般3～5 d，感染后可立即發(fā)病，主要表現(xiàn)為不明原因高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，病變可累及呼吸道、皮膚、肝、脾、肌肉等處出現(xiàn)蜂窩織炎、壞死、膿腫和肉芽腫[9-10]。免疫力低下時(shí)可呈慢性感染或間歇性發(fā)病，病程遷延達(dá)數(shù)年至數(shù)十年[11]。該病治療難度大，主要是因其對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥所致，Mima等[12]已詳細(xì)報(bào)道，大多數(shù)病例死亡?？傊摬?guó)內(nèi)罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多樣，國(guó)外有“似百樣病”之稱，誤診率高，治療上缺乏經(jīng)驗(yàn)，臨床醫(yī)生需高度警惕。

本例患者為中老年男性，常年在廣東省打工，有疫區(qū)居住史。既往有糖尿病史，符合類(lèi)鼻疽病好發(fā)于免疫力低下人群的特點(diǎn)。此次發(fā)病是在淋雨后出現(xiàn)反復(fù)高熱，物理降溫及普通抗菌藥物治療無(wú)效，我院血培養(yǎng)示假鼻疽伯克霍爾德菌，故診斷為假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥。在整個(gè)抗感染治療過(guò)程中，患者反復(fù)高熱，對(duì)頭孢硫脒、阿米卡星、比阿培南等耐藥，換用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星后治療無(wú)效，加大頭孢哌酮/舒巴坦劑量并聯(lián)合莫西沙星治療后，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，體溫、血常規(guī)正常后3周出院，院外繼續(xù)服用莫西沙星2周后停藥。

該病例符合假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥缺乏特異性的臨床表現(xiàn)特征，入院后第1次血培養(yǎng)結(jié)果即檢出該菌，與何遠(yuǎn)學(xué)等[13]報(bào)道的該細(xì)菌血培養(yǎng)陽(yáng)性率高的觀點(diǎn)一致。為此對(duì)于不明原因發(fā)熱的患者，需積極行血培養(yǎng)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)以提高該病診斷率。本例患者早期經(jīng)多種抗感染藥物治療后無(wú)效，換用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合莫西沙星后，患者病情好轉(zhuǎn)出院，總療程為5周。原因可能為假鼻疽伯克霍爾德菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，需遵從早期、有效、足量、足療程抗感染治療的原則，方可提高該病的治愈率。

假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥易形成轉(zhuǎn)移性膿腫，目前有脾膿腫、肺膿腫、肝膿腫、睪丸膿腫等相關(guān)報(bào)道[8, 14-17]，眼部轉(zhuǎn)移性膿腫尚未見(jiàn)報(bào)道。本例患者左眼包塊經(jīng)完善眼部檢查后，考慮腫瘤可能性大，但經(jīng)有效抗感染治療10 d后，左眼包塊開(kāi)始逐漸縮小。分析整個(gè)病程，患者眼部包塊是在發(fā)熱初期形成，經(jīng)有效抗感染逐漸吸收縮小，考慮是假鼻疽霍爾德菌敗血癥所致的遷徙性膿腫。目前有關(guān)遷徙性膿腫的療程尚未見(jiàn)報(bào)道[18]，本例患者經(jīng)治療后，復(fù)查眼部包塊進(jìn)行性縮小，與有效抗感染治療有關(guān)。為防止假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥復(fù)發(fā)，出院后繼續(xù)予以抗感染治療，觀察至膿腫完全吸收后停藥?；颊呷朐簳r(shí)睪丸、陰莖部紅腫，有效抗感染治療后逐漸好轉(zhuǎn)，亦考慮該菌感染所致，這與麥文慧等[14]的報(bào)道一致。

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(本文編輯：陳玉華)

A case ofBurkholderiapseudomalleisepticemia associated with periorbit abscess

(LI Ling)，(WANG Chuan-lin)，(LIU Jiao)，(GU Xue)，(LIANG Run-qin)，(SUN Hui)

(Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, China)

2016-10-20

李鈴(1990-)，女(漢族)，四川省綿陽(yáng)市人，碩士研究生，主要從事病毒性肝炎的防治研究。

孫輝 E-mail:sibylsun0514@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.06.021

R515.3

E

1671-9638(2017)06-0574-03