門診慢病管理的難點與對策探討

陳玲玲 仇永貴 楊順舟

·慢病管理·

門診慢病管理的難點與對策探討

陳玲玲 仇永貴 楊順舟

隨著我國老齡化進(jìn)程加快，慢性病人群越來越多。大型綜合性醫(yī)院床位緊張，開展門診慢性病管理工作，提高門診質(zhì)量，在門診進(jìn)行慢性病的防治，有利于解決患者“看病難、看病貴”的問題。文章分析了門診慢性病管理中存在的問題，如患者依從性低、信息化建設(shè)落后、管理團(tuán)隊配置不足、缺少專病門診和遠(yuǎn)程醫(yī)療等，并針對這些問題提出了加強患者自我管理、實現(xiàn)信息共享、建設(shè)優(yōu)秀的團(tuán)隊、成立專病門診和提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)措施。

慢病管理；門診管理；遠(yuǎn)程醫(yī)療；全民健康；健康中國

隨著人們生活水平的提高和保健意識的增強，人均壽命在不斷提高，我國正在加速進(jìn)入老齡化社會，患有慢性病的人群越來越多。如果慢性病得不到及時防治，會給個人、家庭甚至社會造成巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)并影響社會生產(chǎn)力。國內(nèi)三級甲等醫(yī)院患者過度集中，而醫(yī)療資源有限、床位緊張，患者往往需要等待較長的時間才能住進(jìn)病房。即使等到了床位，入院后的常規(guī)檢查、床位、護(hù)理等費用，又是一筆很大的開支。因此，有些三級甲等醫(yī)院已出現(xiàn)“大門診，小病房”的趨勢。對于綜合性醫(yī)院而言，加強門診慢性病管理，提高慢性病門診質(zhì)量，方便患者在門診就醫(yī)，是降低醫(yī)療成本、減少醫(yī)療資源占用、解決患者看病難、看病貴的重要舉措。門診慢性病患者數(shù)量多、病種復(fù)雜、治療周期長，導(dǎo)致門診慢性病管理工作開展受到阻礙。

1 門診慢性病管理的難點

目前國內(nèi)尚未建立統(tǒng)一的門診慢性病管理模式，各階段各環(huán)節(jié)仍處于試行和探索之中。門診慢性病管理的難點主要有患者依從性低、信息化建設(shè)落后、管理團(tuán)隊配置不足、缺少專病門診和遠(yuǎn)程醫(yī)療等方面的問題。

1.1 患者依從性低

所謂依從性是指患者遵從醫(yī)師既定的治療方案，即行為與醫(yī)囑一致[1]。患者是否具有良好的依從性對慢性病的治療至關(guān)重要。據(jù)統(tǒng)計[2]，僅有50%左右的慢性病患者服用藥物達(dá)到治療劑量。導(dǎo)致患者用藥依從性低的主要原因有：對自身疾病認(rèn)知不足、缺乏用藥指導(dǎo)、害怕藥物不良反應(yīng)、用藥方案和方法復(fù)雜、經(jīng)濟條件受限等[3-4]?；颊咭缽男缘?、沒有真正認(rèn)識到慢性病藥物治療的重要性，其根本原因在于患者對自身疾病缺乏基本了解，沒有醫(yī)生向他們解釋和強調(diào)藥物治療的作用以強化患者的遵醫(yī)觀念。

1.2 信息建設(shè)滯后

目前大型綜合醫(yī)院已基本完成住院病歷的電子信息化，但是門診電子病歷的使用尚未得到全面推廣。門診隨處可見慢性病患者就診時拿著多個病歷本、夾著多張檢查單向醫(yī)生介紹著自己的病情；還有小部分多次就診的患者在本子上將各階段檢查做了整理，以便自己及醫(yī)生查看。國內(nèi)某些醫(yī)院實行的電子病歷雖然取代手寫紙張，但只是基于局域網(wǎng)的、內(nèi)嵌于醫(yī)院信息系統(tǒng)病歷的電子化記錄，無法實現(xiàn)衛(wèi)生信息資源在不同地區(qū)、不同醫(yī)療單位的交換、儲存和共享。如果不搭建功能強大的信息平臺，必然造成工作效率低下，無法滿足服務(wù)需要。

1.3 人才隊伍不足

要開展門診慢性病管理，我們需要一批經(jīng)驗豐富、流程熟練的醫(yī)務(wù)人員。然而就現(xiàn)狀而言，從事門診慢病管理的專職人員很少，大部分由一線醫(yī)務(wù)人員兼職。由于團(tuán)隊人員不穩(wěn)定、培訓(xùn)難度大、工作任務(wù)繁重、時間精力有限等原因，一線醫(yī)務(wù)人員不能領(lǐng)會慢病管理的核心精神，而將慢病管理方案看做例行工作以外的工作項目[5]，得不到一線醫(yī)護(hù)人員的大力支持，工作就無法做到實處，門診慢病管理方案也自然無法順利實施。

1.4 未建立專病門診

多數(shù)醫(yī)院目前尚未對慢性病開放專門的門診通道，這些慢性病患者需要和其他患者一起搶占有限的醫(yī)療資源。慢性病患者需要長期、定期復(fù)診，他們通過預(yù)約服務(wù)，搶掛了絕大部分專家號，從而造成其他首次來院就診的患者及其他復(fù)診患者出現(xiàn)一號難求的局面。如果協(xié)調(diào)不好，輕則影響患者的就醫(yī)情緒，重則造成患者流失，長此以往，不利于醫(yī)院的發(fā)展。

1.5 院外服務(wù)機制不健全

慢性病患者的病情復(fù)雜，常常隨時有疑問需要解答，或者病情出現(xiàn)變化時往往想簡易迅速地得到專業(yè)團(tuán)隊的幫助。在互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的今天，很多線上醫(yī)生咨詢服務(wù)應(yīng)運而生。然而，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的水平良莠不齊，不能滿足患者的需求。因此，他們熱衷通過各種途徑獲得他們信賴的主任、專家的號碼，以便能夠隨時隨地聯(lián)系到他們，為自己答疑解惑。另外，門診慢性病患者的隨訪制度不健全，醫(yī)院難以主動了解患者病情的動態(tài)變化，無法做到督促、提醒患者按需服藥和定期就診。

2 門診慢病管理的對策

針對以上門診慢病管理的難點，結(jié)合我院門診慢病管理的工作經(jīng)驗，提出了加強患者自我管理、實現(xiàn)信息共享、建設(shè)優(yōu)秀的團(tuán)隊、成立專病門診和提供遠(yuǎn)程醫(yī)療等對策。

2.1 加強患者自我管理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡由“主動-被動型”醫(yī)學(xué)關(guān)系模式向“合作型”發(fā)展?；颊卟粌H僅簡單地接受治療，更可以參與診療決策過程。2001年9月，英國政府提出慢性病管理的新策略，即內(nèi)行患者計劃（Expert Patient Program , EPP），要求經(jīng)過醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的宣傳和指導(dǎo)，使慢性病患者理解自己所患疾病的相關(guān)知識，增強他們的自信心，提高其心理適應(yīng)能力，學(xué)會自我管理[6]。黨中央《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》一文中更是提出：推進(jìn)全民健康素養(yǎng)，需要加大健康知識宣傳力度，發(fā)展健康文化，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，強化家庭和高危個體健康生活方式的指導(dǎo)及干預(yù)[7]。無疑各級醫(yī)院門診是一個開展健康教育宣傳的理想場所。

門診慢病管理團(tuán)隊可以通過定期開展交流學(xué)習(xí)及講座的方式，重點介紹慢性病的危害及防治措施，讓患者及其家屬參與其中，提高他們對自身疾病的認(rèn)知，并從生活細(xì)節(jié)入手，幫助他們改掉不良習(xí)慣，同時在家屬的監(jiān)督、協(xié)助下提高對醫(yī)囑的依從性。另外，患者由于長期遭受疾病折磨，心理壓力較大，不利于疾病的恢復(fù)。在普及相關(guān)知識的同時，還可對患者進(jìn)行一定的心理輔導(dǎo)和情緒安撫，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[8]。除了定期講座，還可以在候診室安裝宣傳欄、發(fā)放宣傳資料、進(jìn)行微信知識推送、建立互助團(tuán)體等方式進(jìn)行健康宣傳。此外，管理過程中還應(yīng)階段性地對患者進(jìn)行疾病知識知曉率、自我管理能力、滿意度調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果修訂計劃。

2.2 實現(xiàn)信息共享

電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，住院電子病歷已經(jīng)得到了各大醫(yī)院的推廣。我院電子病歷系統(tǒng)可以通過患者“唯一碼”查看其在我院所有的就診記錄、檢查報告，使患者的病情記錄呈現(xiàn)出連續(xù)性，既方便了患者就診，又方便了醫(yī)生診療。特別是住院患者，通過LIS系統(tǒng)，各階段的檢查指標(biāo)以折線統(tǒng)計圖的形式呈現(xiàn)，數(shù)據(jù)縱向?qū)Ρ确浅Ｖ庇^、清晰地展現(xiàn)了患者的病情變化，而這是門診電子病歷建設(shè)所需學(xué)習(xí)、借鑒的一部分。

門診電子病歷建設(shè)的另一大難題是電子病歷和傳統(tǒng)病歷之間的轉(zhuǎn)換問題。在這里，或許可以設(shè)想借鑒銀行儲存卡的功能。目前“一卡通”已經(jīng)具備自助掛號、繳費功能，其最終目標(biāo)應(yīng)包括:①實現(xiàn)患者持卡就醫(yī)，刷卡后顯示患者以往的就診記錄；②新的診斷、檢查單、醫(yī)囑再次存儲進(jìn)卡，并通過機器打印到傳統(tǒng)病歷上，方便患者攜帶、查看；③如果就診卡丟失，可以憑借“唯一碼（如身份證號）”補辦，以往門診、住院信息可重新存入新卡。

2009年，在《黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中首先將信息化確定為醫(yī)改的四梁八柱的支柱之一[9]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》再次強調(diào)全民健康體系的建立需要信息化的引領(lǐng)支撐作用[7]。共建共享是建設(shè)健康中國的基本路徑。北京大學(xué)人民醫(yī)院的“社區(qū)醫(yī)療共同體”將醫(yī)院與社區(qū)的醫(yī)療文檔分布存儲，實現(xiàn)了患者資料的互相調(diào)用，是可供參考的范例。要實現(xiàn)一定地區(qū)內(nèi)各醫(yī)療單位信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，需由衛(wèi)生部門牽頭，自上而下規(guī)劃，自下而上建設(shè)，完成操作系統(tǒng)統(tǒng)一化，解決各家醫(yī)院電子信息系統(tǒng)的兼容問題，從而“一卡”完成跨醫(yī)院、跨地區(qū)就診?；蛘呓⒒颊咝l(wèi)生信息集成站，患者就診時集成站將個人信息分配到醫(yī)院工作站，就診后數(shù)據(jù)更新后再次回到集成站，從而達(dá)到衛(wèi)生信息資源的交換、存儲和共享的目的。

2.3 建設(shè)優(yōu)秀團(tuán)隊

在人員分配上，慢病管理專家由我院相關(guān)專業(yè)優(yōu)秀專家組成，負(fù)責(zé)做好每日患者的就診工作，制定治療方案及計劃，并承擔(dān)健康教育講座。護(hù)理團(tuán)隊由經(jīng)驗豐富、年資較高的護(hù)士組成，對患者的資料進(jìn)行收集整理和記錄，指導(dǎo)、督促患者按時服藥，并提供基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、心理咨詢等項服務(wù)。另外，掛號處、藥學(xué)部、醫(yī)技科室均需配合做好門診慢病管理工作。

為了解決門診慢病管理人員配置不足的問題，除了一線醫(yī)務(wù)人員外，還可以招募社會志愿者的加入。醫(yī)學(xué)生具備一定的醫(yī)學(xué)知識和技能、人數(shù)較多、時間較靈活。楊秀木等[10]通過訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生志愿者認(rèn)為參加這類志愿活動可以豐富醫(yī)學(xué)知識、鍛煉臨床技能、增加社會閱歷，因此具有很高的積極性。我院作為一所教學(xué)醫(yī)院，有大量的醫(yī)學(xué)生儲備力量，將他們吸納入團(tuán)隊，從旁協(xié)助專家進(jìn)行患者檔案整理、電子輸入等工作，不失為一種較好的方法。

除了人員配置，解決醫(yī)務(wù)人員觀念滯后的問題也十分重要。通過聘請院內(nèi)、院外專家組成授課隊伍，加強管理培訓(xùn)，促使醫(yī)務(wù)人員接受新的慢病管理理念，從而認(rèn)識到門診慢病管理建設(shè)的意義和重要性，而不是一個可有可無的面子工程。同時加強團(tuán)隊的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓他們盡快熟悉操作方法、操作流程，縮短患者就診時間。建立健全考核和獎勵制度，對醫(yī)務(wù)人員的工作數(shù)量和工作質(zhì)量進(jìn)行考核，并給予相對應(yīng)的薪酬分配，以激發(fā)他們的工作熱情。

2.4 成立專病門診

為了方便慢性病患者就醫(yī)，慢性病綠色通道的建立也不容忽視。門診慢性病綠色通道不同于急診搶救的“綠色通道”，它不是一項應(yīng)急措施，更準(zhǔn)確地講應(yīng)該是慢性病專治的“一條龍”服務(wù)。相較于傳統(tǒng)模式，專病專治使患者得到更加系統(tǒng)和個體化的治療方案，醫(yī)師也能對這一類疾病有更加連續(xù)、深入的研究，并積累大量的慢性病專病資料，可用于臨床、教學(xué)和科研，從而促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)教研協(xié)調(diào)發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)患雙方共贏[11]。

醫(yī)院各科室針對常見、多發(fā)、疑難慢性病提出專病門診開設(shè)申請，安排高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)門診，做好專病門診宣傳工作，提高吸引力。簡化就醫(yī)流程，優(yōu)化預(yù)約、掛號、就診、檢查等步驟，建立快捷、簡便、有效的服務(wù)體系，使慢性病患者就醫(yī)通道得到切實保證，而不去搶占醫(yī)院普通醫(yī)療資源。

我院根據(jù)各科門診特點已經(jīng)成立了哮喘、鼻炎、糖尿病足、腫瘤、癲癇等專病門診，門診醫(yī)師主要由副主任醫(yī)師以上職稱者擔(dān)任。自專病門診成立以來，通過前期宣傳及掛號時掛號員的人工篩選，基本能保證慢性病患者專病?？础；颊呖梢酝ㄟ^微信、電話、網(wǎng)絡(luò)、診間、窗口等多種方式進(jìn)行預(yù)約。專病門診每天限制一定的號源數(shù)量，確保每例患者有較長的時間與醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，給患者一個更加舒適、滿意的就診體驗。

2.5 提供遠(yuǎn)程醫(yī)療

由貴陽市第六人民醫(yī)院改制的貴陽市首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院自2015年成立以來，1年內(nèi)，單日視頻問診量突破2000人次，達(dá)到普通三級甲等醫(yī)院水平。該網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的特色在于除了本院職工以外，還集結(jié)了外院甚至全國性知名專家，通過網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成一個強大的人才儲備體系。其成功不僅說明遠(yuǎn)程醫(yī)療的潛在市場和迫切需求，更給今后建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系提供一定的經(jīng)驗，起到了帶頭示范作用。

要做到讓慢性病患者滿意，惠民、便民，還需要搭建一個院外服務(wù)、溝通和隨訪的平臺。王維民[12]提出借鑒服務(wù)行業(yè)在客服咨詢管理上的成功經(jīng)驗，設(shè)立專業(yè)化的呼叫中心，由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員擔(dān)任，專業(yè)培訓(xùn)后考核達(dá)標(biāo)上崗?；颊呒捌浼覍偻ㄟ^這個平臺不僅可以查閱疾病信息、獲取保健知識，還能夠查詢檢查報告、反饋健康狀況、與醫(yī)生交流、尋求醫(yī)生的實時指導(dǎo)。

臨床上醫(yī)生多囑咐患者定期檢查、有病隨診，但是隨訪工作卻沒有得到很好落實。隨訪工作非常重要，如靳園園等[13]進(jìn)行了1項為期14周的電話隨訪試驗，結(jié)果表明，通過電話隨訪，患者獲得了自我護(hù)理、用藥指導(dǎo)、癥狀識別和應(yīng)對等知識，同時還獲得了電話督導(dǎo)和信心鼓勵。此外，多項研究[14-16]也證實，電話隨訪在提高慢性病患者的遵醫(yī)意識、自我管理水平、生活質(zhì)量上均有明顯效果。通過溝通平臺，對高危人群進(jìn)行篩查登記，做好定期隨訪、追蹤等各項工作將成為慢性病信息管理的新趨勢。

門診慢病管理工作的開展需要長期堅持，不是一朝一夕的工程，其實施還存在許多阻礙，比如門診慢性病醫(yī)保政策、與下級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診工作等。但是，九層之臺，起于累土，通過大家的努力，這項惠民工程終將建成并完善。

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Difficulties of chronic disease management in outpatient clinic and discussion on countermeasures

Cheng Lingling, Qiu Yonggui, Yang Shunzhou. Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, China
Corresponding author: Qiu Yonggui, Email: nantongqiuyg@126.com

Along with the acceleration of aging process in China, there are more and more patients with chronic diseases. Due to the shortage of ward beds in large general hospitals, chronic disease management is carried out in outpatient clinic to improve the quality of outpatient service and prevent and control chronic diseases in outpatient clinic, thereby solving the "difficulties and high expense of medical care" of patients. In the paper, problems existing in the chronic disease management in outpatient clinic, including low compliance of patients, backward informatization, inadequate configuration of management team, and lacks of special disease clinic and telemedicine, are analyzed, and corresponding measures are put forward to counter these problems, such as enhancing selfmanagement of patients, realizing information sharing, building an excellent team, establishing special disease clinic, and providing telemedicine.

Chronic disease management; Outpatient management; Telemedicine; Heath for all; Health China

2017-01-11）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.011

226001 南通大學(xué)附屬醫(yī)院

仇永貴，Email:nantongqiuyg@126.com