杭州市三級醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療資源共享中的作用探討

滕建榮 周智林 金偉 張延祥

·醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革·

杭州市三級醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療資源共享中的作用探討

滕建榮 周智林 金偉 張延祥

對杭州市三級醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療資源共享中發(fā)揮的作用及方式進行了探討。杭州市三級醫(yī)院通過與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣域醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體，建立區(qū)域醫(yī)學(xué)影像、心電、病理、慢病會診中心和消毒供應(yīng)中心，借助區(qū)域一體化衛(wèi)生信息平臺等方式達到了人才、技術(shù)、硬件設(shè)施的有效共享。杭州市三級醫(yī)院是區(qū)域醫(yī)療資源共享中先進醫(yī)療技術(shù)、高級人才、硬件設(shè)施的提供方，發(fā)揮著龍頭和支撐的作用，互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)療是其發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。

區(qū)域醫(yī)療資源；資源共享；三級醫(yī)院；杭州市；醫(yī)療聯(lián)合體

城市三級醫(yī)院擁有人才、技術(shù)等各方面的優(yōu)勢。在區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享，將有助于提高區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量，有效緩解區(qū)域內(nèi)因醫(yī)療水平發(fā)展及醫(yī)療資源配置不均衡所帶來的問題，對于緩解目前群眾就醫(yī)難、繁的矛盾，以及建立分級診療體系有重要意義[1-2]。2013年6月，針對目前醫(yī)療資源分布與醫(yī)療服務(wù)需求的城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)性矛盾，根據(jù)浙江省委的決策部署，杭州市政府下文建立“雙下沉、兩提升”的工作機制，即 以“科學(xué)配置醫(yī)療資源、構(gòu)建分級診療格局”為主線，省、市、縣三級聯(lián)動，讓“醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉”，促進縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“服務(wù)能力提升，群眾滿意度提升”，以提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效率，加快形成分級診療的格局。

1 具體措施

1.1 城區(qū)市屬三級醫(yī)院與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及縣域醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體

城區(qū)市屬三級醫(yī)院通過與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及縣域醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體，以實現(xiàn)人才共享。杭州市以5家市屬三級綜合醫(yī)院為牽頭單位，分別與9個主城區(qū)共51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實施醫(yī)療資源統(tǒng)籌管理、雙向轉(zhuǎn)診、慢病管理、藥品統(tǒng)一配送、對基層醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)等。三級醫(yī)院為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供先進的醫(yī)療技術(shù)支撐，使居民能夠就近享受到與市級醫(yī)院同質(zhì)化的基本醫(yī)療服務(wù)，提高社區(qū)居民對家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度，同時有助于形成雙向轉(zhuǎn)診的良性循環(huán)機制。

市屬三級醫(yī)院與縣域醫(yī)院組建緊密型的醫(yī)療聯(lián)合體即城市醫(yī)院托管等，實行緊密型合作辦醫(yī)模式全覆蓋，與縣級醫(yī)院合作辦醫(yī)即含在中心鎮(zhèn)設(shè)立分院，基本實現(xiàn)所有市屬醫(yī)院與縣級醫(yī)院建立緊密型合作辦醫(yī)模式。市級醫(yī)院已托管（含全面托管和重點托管）縣級醫(yī)院18家，全市范圍內(nèi)縣級醫(yī)院已在中心鎮(zhèn)設(shè)立分院14家。市屬三級醫(yī)院與縣域醫(yī)院組建緊密型的醫(yī)療聯(lián)合體，與縣級醫(yī)院實施合作辦醫(yī)，托管縣級醫(yī)院，具體參與縣級醫(yī)院的醫(yī)療和管理，從而使縣級醫(yī)院能夠深層次地共享市屬醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源。

按照“雙下沉、兩提升”的工作要求和城市三級甲等醫(yī)院與地方政府的合作協(xié)議規(guī)定，上級醫(yī)院派出的醫(yī)務(wù)人員、管理人員必須按職稱、職務(wù)要求足額到位，并按照規(guī)定下派時間全職在分院工作，其中，院領(lǐng)導(dǎo)需在下派分院工作2年以上，重點科室主任需在下派分院工作1年以上，醫(yī)務(wù)人員需在下派分院工作6個月以上。原則上城市三級醫(yī)院合計派出醫(yī)生人數(shù)應(yīng)不低于全院中級（含）以上醫(yī)生人數(shù)的5%，全面托管的單個醫(yī)院派出管理和業(yè)務(wù)人員應(yīng)在12名以上，重點托管的醫(yī)院在8名左右，?？仆泄艿尼t(yī)院在2名以上。選派人員中，中高級專業(yè)技術(shù)職稱人數(shù)占比不低于80%。重視并選派好院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員，統(tǒng)籌安排好分院的管理、技術(shù)、人才和信息等幫扶任務(wù)，下派人員要統(tǒng)一納入分院管理，實行上下級醫(yī)院聯(lián)合考核。三級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升時，都必須完成指定性的基層醫(yī)院工作時間。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉，緩解了基層醫(yī)療機構(gòu)尤其是醫(yī)療人才匱乏地區(qū)的群眾“看病難”問題。

1.2 實現(xiàn)技術(shù)和后勤服務(wù)共享

城區(qū)市屬三級醫(yī)院建立“四大中心”、縣域醫(yī)院建立“五大中心”， 市屬三級醫(yī)院通過提供先進的醫(yī)療技術(shù)和完善的后勤保障來實現(xiàn)技術(shù)和后勤服務(wù)共享。市屬三級甲等醫(yī)院按行政區(qū)域劃分與區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立聯(lián)合協(xié)作機制，建立區(qū)域醫(yī)學(xué)影像會診中心、心電會診中心、消毒供應(yīng)中心和慢病聯(lián)合診療中心等“四大中心”。 這些中心以三級甲等醫(yī)院現(xiàn)有科室場地、設(shè)施、設(shè)備和人員為基礎(chǔ)，會診中心主任由三級甲等醫(yī)院放射科、心電圖室主任兼任。社區(qū)及邊遠地區(qū)醫(yī)院通過這些中心，可以非常便捷地得到與三級醫(yī)院一樣水準(zhǔn)的影像、心電、病理等診斷技術(shù)的支持。以信息化為手段，通過建立遠程會診中心，實現(xiàn)市屬醫(yī)院與主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。

以市屬三級醫(yī)院為技術(shù)支撐，在縣級醫(yī)院建立“五大中心”。在兩區(qū)、五縣（市）整合區(qū)域內(nèi)檢驗、影像、病理、心電和消毒供應(yīng)的資源和能力，依托區(qū)域內(nèi)實力較強的縣級醫(yī)院，或委托有資質(zhì)、有實力的民營檢驗機構(gòu)等，設(shè)置覆蓋本行政區(qū)域的醫(yī)學(xué)臨床檢驗中心、臨床病理診斷中心、臨床影像會診中心、臨床心電會診中心和消毒供應(yīng)中心等“五大中心”，在此基礎(chǔ)上，以杭州市第一人民醫(yī)院為依托，與兩區(qū)、五縣（市）的臨床病理診斷中心建立杭州市臨床病理診斷中心，進一步提高診療技術(shù)和設(shè)施設(shè)備利用效率。依托杭州市第一人民醫(yī)院的產(chǎn)前篩查診斷中心和危重孕產(chǎn)婦搶救遠程會診中心，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)滿意度。檢驗、影像、病理、心電這些中心以縣域第一醫(yī)院為龍頭，依托市屬三級醫(yī)院全面的技術(shù)支撐，從而也得到了與市屬三級醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。

建立消毒供應(yīng)中心，提供后勤資源共享。依托市屬三級醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心，為區(qū)、縣（市）醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生中心集中提供消毒供應(yīng)服務(wù)，為區(qū)、縣醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生中心提供了便利的后勤保障服務(wù)，從而節(jié)約了資源，降低了成本，提高了效率。

1.3 市屬三級醫(yī)院為基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)人才并實施優(yōu)質(zhì)醫(yī)療教育資源共享

利用市屬三級醫(yī)院在教學(xué)和人才培養(yǎng)方面的資源優(yōu)勢，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的人才培養(yǎng)。原則上要求在3年～5年內(nèi)完成托管醫(yī)院骨干醫(yī)務(wù)人員和管理人員到市屬三級醫(yī)院進行全員培訓(xùn)。建立重點幫扶?？频墓歉舍t(yī)師“導(dǎo)師制”培養(yǎng)制度，開展諸如“潛力醫(yī)生”、“拔尖人才”等培養(yǎng)計劃。嘗試讓分院優(yōu)秀的業(yè)務(wù)骨干加入上級醫(yī)院醫(yī)療團隊或?qū)⑵湮{到上級醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)。加強縣域醫(yī)學(xué)人才的招聘、培養(yǎng)和使用，以職業(yè)發(fā)展規(guī)劃調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。三級醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)高層次人才到基層醫(yī)療機構(gòu)做好幫扶及帶教工作，對基層骨干人才進行學(xué)科、學(xué)術(shù)結(jié)對幫扶，同時，建立有效的考核激勵機制，充分發(fā)揮城市三級醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)高層次人才對基層醫(yī)務(wù)人員的傳、幫、帶作用。

1.4 構(gòu)建杭州市區(qū)域一體化衛(wèi)生信息平臺以促進三級醫(yī)院醫(yī)療資源的便捷共享

杭州市衛(wèi)生和計劃生育委員會于2012年啟動建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，以用好“一張卡”（杭州市民卡）、構(gòu)筑“一張網(wǎng)”（杭州市衛(wèi)生專網(wǎng)）、建好“兩大庫”(居民健康檔案庫、電子病歷庫)、搭好“兩級平臺”（市級衛(wèi)生信息平臺、區(qū)縣級衛(wèi)生信息平臺）、抓好數(shù)字化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、數(shù)字醫(yī)院、公眾服務(wù)、衛(wèi)生管理數(shù)據(jù)與報表、信息共享與業(yè)務(wù)協(xié)同等多項業(yè)務(wù)應(yīng)用為主線，逐步建成覆蓋全市衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生信息平臺。

經(jīng)過幾年的建設(shè)，于2015年7月順利通過了國家區(qū)域衛(wèi)生信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度四級甲等測評工作，實現(xiàn)了居民電子健康檔案的實時源頭采集、互通共享，形成了獨具特色的杭州“智慧醫(yī)療”服務(wù)模式。

目前，平臺接入杭州市所有市屬醫(yī)院及80%以上的區(qū)、縣（市）醫(yī)療機構(gòu)平臺 (數(shù)據(jù)中心)，實現(xiàn)了診療數(shù)據(jù)的動態(tài)采集。建立了社區(qū)健康檔案管理系統(tǒng)，其具有居民個人健康檔案、慢病管理、兒童保健管理、圍產(chǎn)保健管理、健康體檢管理、老年人管理、重癥精神病管理、婚檢管理及血脂管理9大模塊72項功能，應(yīng)用覆蓋全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）。同時實現(xiàn)了區(qū)域信息互通共享，區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)了集中式的電子健康檔案共享和分布式的區(qū)域醫(yī)療影像共享，市屬三級醫(yī)院醫(yī)生工作站嵌入電子健康檔案調(diào)閱模塊和影像共享模塊，在確保醫(yī)療安全的前提下避免重復(fù)檢查，節(jié)約了患者的醫(yī)療費用支出和時間成本。

2 效果

區(qū)域醫(yī)療資源共享是解決目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺、分布不均的有效措施，有助于緩解群眾看病難、看病貴等問題[3]。杭州市三級醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療資源共享的建設(shè)中發(fā)揮著積極的作用。

2.1 會診中心成效明顯

依托杭州市第一人民醫(yī)院集團建立輻射縣級醫(yī)院的杭州市域醫(yī)學(xué)影像、病理、產(chǎn)前篩查診斷中心和危重孕產(chǎn)婦搶救遠程會診中心，進一步聯(lián)結(jié)了市、縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）三級診療服務(wù)體系。自2013年開通醫(yī)學(xué)影像會診中心、2014年開通臨床心電會診中心以來，市級醫(yī)院通過遠程會診平臺為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的疑難病例提供了免費會診服務(wù)，已累計提供疑難心電會診和疑難影像會診13998例和7111例，成功鑒別診斷出心肌梗死等嚴(yán)重病例數(shù)十例，并使這些病例通過及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院而得到有效救治。

2.2 分級診療體系建設(shè)初見成效

在市、區(qū)兩級衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)下，各市屬綜合性三級醫(yī)院與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“四大中心”和醫(yī)療聯(lián)合體的工作機制，進一步密切了協(xié)作關(guān)系。由于基層醫(yī)療機構(gòu)能力的提升，以及聯(lián)合會診中心的技術(shù)支持作用，以往許多需要在省、市醫(yī)院診治的疑難病例在基層醫(yī)療機構(gòu)得到了確診和治療，產(chǎn)生了積極的效果。市級公立醫(yī)院門急診人次2015年較2014年減少了0.92%，住院人次增加了11.2%。外科手術(shù)較前同比增長18.03%，其中四類以上手術(shù)增長了8.57%，這提示三級醫(yī)院轉(zhuǎn)向重大疾病的診治，而普通病、小病則越來越多地選擇到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，這實際上促進了分級診療機制的進一步建立。2015年主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門急診總量較2014年增長了13.35%，簽約患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診率達到61.09%。2016年1月～10月，71萬簽約居民的社區(qū)就診率達63.87%，提供家庭病床服務(wù)1116人次，轉(zhuǎn)診率為11.49%，醫(yī)療聯(lián)合體轉(zhuǎn)診率為39.54%。

2.3 患者滿意度不斷提高

杭州市委托第三方機構(gòu)定期對市級公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、就診環(huán)境等各方面進行測評，近幾年的結(jié)果顯示，2014年和2015年群眾對市級醫(yī)院總體滿意率穩(wěn)定在97.5%以上，同比提高1.5個百分點。2012年以來，杭州市政府征集到的社會評價意見中，針對衛(wèi)生行業(yè)的負面評價意見逐年減少。

2.4 信息共享便捷高效

杭州市在區(qū)域醫(yī)療資源共享中，依托信息技術(shù)，促進了城市三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源的便捷高效共享。醫(yī)生通過共享系統(tǒng)可以查閱患者的影像資料。截至2016年底，調(diào)閱量達35萬余次，提醒重復(fù)檢查24萬余次。信息化達到了以下目的：①實現(xiàn)了區(qū)域性醫(yī)療信息資源共享，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置。②實現(xiàn)了信息協(xié)作與多方共贏。③減少重復(fù)投資和建設(shè)成本。④提高了醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。⑤在一定程度上解決了看病難、看病貴問題，為醫(yī)院和患者帶來了更多的便利和實惠[5]。

3 討論

杭州區(qū)域醫(yī)療資源共享中城市三級醫(yī)院起到了龍頭和技術(shù)支持作用，尤其是建立了杭州特色的分級診療體系，確保了工作的可持續(xù)性，使基層醫(yī)院和普通群眾廣泛受益。如何合理發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療資源共享作用，在整個建設(shè)中非常重要[4]，既要充分發(fā)揮其作用，也要避免城市三級醫(yī)院借此擴大規(guī)?；驌屨坚t(yī)療市場，對患者就醫(yī)產(chǎn)生虹吸作用，加劇醫(yī)療資源的分布不均，最終影響分級診療制度的實施。

3.1 嚴(yán)格控制城市三級醫(yī)院在主城區(qū)的不合理擴張

“十二五”期間，杭州市衛(wèi)生和計劃生育委員會暫停審批部分市屬醫(yī)院在主城區(qū)內(nèi)擴大床位規(guī)模的申請。市屬醫(yī)院要將發(fā)展重心轉(zhuǎn)移到強化服務(wù)、提升內(nèi)涵、優(yōu)化存量、下沉增量的發(fā)展軌道上來，通過完善醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、提高醫(yī)院管理水平、提升服務(wù)質(zhì)量和能力，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 通過嚴(yán)格考核確保專項經(jīng)費落實到位

為了鼓勵城市三級醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療資源共享中發(fā)揮積極作用，杭州市衛(wèi)生和計劃生育委員會安排財政專項經(jīng)費購買服務(wù)。各大中心的會診費用每年年底按相關(guān)市屬醫(yī)院實際開展會診量進行統(tǒng)一結(jié)算后劃撥，各醫(yī)院將財政補貼全額用于相關(guān)科室績效管理。對專項經(jīng)費的發(fā)放，要建立和完善嚴(yán)格的績效考核制度，防止經(jīng)費挪用。

3.3 建立和完善科學(xué)的醫(yī)療聯(lián)合體運行機制

目前建立的醫(yī)療聯(lián)合體中有多種形式，有緊密型的托管型，也有相對松散型的協(xié)作型，無論采用何種形式，其主要目的是建立科學(xué)合理的分級診療體系，實現(xiàn)小病在社區(qū)（基層）、大病到醫(yī)院，雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治等醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，其關(guān)鍵在于切實提高基層醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平，提高群眾對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，需建立完善、科學(xué)的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部運行機制，包括獎懲機制和經(jīng)費保障機制，這樣醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)才能不斷得到發(fā)展，幾年之后，基層醫(yī)療機構(gòu)才能靠自身造血發(fā)展，而不僅僅依賴上級醫(yī)院的輸血發(fā)展。

3.4 加大基層專業(yè)人員的培養(yǎng)力度

要加大基層留得住、用得上的專業(yè)人員的定向招考培養(yǎng)力度。目前，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生不愿到基層工作，人才流失較多，其原因主要包括基層醫(yī)院的待遇不高，專業(yè)技術(shù)得不到提高，以及來自上級醫(yī)院的吸引等。對基層人才的匱乏，要制訂相關(guān)傾斜政策來保障醫(yī)學(xué)人才在基層能留得住、用得上，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。定向招培不失為一條有效的措施。

[1] 周彬，蔡敏芳，孫娟，等. 基于數(shù)據(jù)中心的遠程醫(yī)療協(xié)同平臺建設(shè)與實踐[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2016, 32(4):294-296.

[2] 劉曉寧，羅力，白鴿，等. 我國三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)改善現(xiàn)狀評估[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2016, 32(6):415-418.

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[4] 滕建榮，周智林，周華，等. 創(chuàng)建醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務(wù)模式[J]. 中國醫(yī)療管理科學(xué)， 2015, 5(1):23-26.

[5] 程紅霞，樊仁為. 區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息及影像數(shù)字化資源的共享戰(zhàn)略[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016, 13(28):97-99.

Discussion on the role of Class-3 hospitals of Hangzhou City in the sharing of regional medical resources

Teng Jianrong, Zhou Zhilin, Jin Wei, et al. Health and Family Planning Commission of Hangzhou City, Hangzhou 310016, China Corresponding author: Zhang Yanxiang, Email: zyx000205@sina.com

The paper discusses the role played by 3-grade hospitals of Hangzhou City in the sharing of regional medical resources and the way in which they play such a role. Through establishing healthcare alliance with community health service centers and county hospitals and setting up regional medical image, ECG, pathological, and chronic disease consultation centers and central sterile supply department, the 3-grade hospitals of Hangzhou achieve effective sharing of talents, technologies, and hardware facilities by virtue of regional integrated medical information platform and other modes. As the provider of advanced medical technologies, senior talents, and hardware facilities in the sharing of regional medical resources, the 3-grade hospitals of Hangzhou are playing a leading and supporting role on the foundation of Internet smart healthcare.

Regional medical resource; Resource sharing; 3-grade hospitals; Hangzhou City; Medical union

2017-01-16）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.001

310016 杭州市衛(wèi)生和計劃生育委員會

張延祥，Email:zyx000205@sina.com