膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)研究進展

潘雪璟+王偉鋼

【摘 要】 通過檢索回顧近十年有關中醫(yī)對膝骨關節(jié)炎研究的文獻，從歷史沿革、病因病機、診斷方法和治療上進行簡單歸納總結，并做了簡要的評述，分析目前中醫(yī)研究膝骨關節(jié)炎的現(xiàn)狀，旨在為臨床提供參考。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎，膝；膝痹；中醫(yī)；綜述

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年人最常見的疾病之一，在中醫(yī)學中，從《黃帝內經(jīng)》起，就有對本病的記載，此后各代醫(yī)家也不斷對本病進行研究。本文通過對醫(yī)籍的回顧以及對近十年有關中醫(yī)對KOA研究的文獻的總結，對本病的歷史沿革、病因病機和診斷治療進行簡單的歸納和論述，望能為臨床提供參考。

1 KOA的中醫(yī)歷史沿革

中醫(yī)學沒有KOA的具體病名，一般將本病歸于“痹證”“骨痹”范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”正式提出“骨痹”的概念，指出痹證的形成主要原因是“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，并表明骨痹進一步可發(fā)展為“內舍于腎”。張仲景在《金匱要略》中首先提出“風濕”與“歷節(jié)病”的病名，進一步明確了痹證的風濕性概念，并提出“散風除濕，微發(fā)其汗”“溫經(jīng)解表，散寒除濕”“溫經(jīng)散寒，除濕止痛”等治法治則，以及多種治療方藥，如麻黃杏仁薏仁甘草湯、防己黃芪湯、桂枝附子湯、烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、黃芪桂枝五物湯等。華佗在《中藏經(jīng)》中曰：“痹者，閉也，五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹。”并指出“骨痹”乃“傷于腎”而“邪氣妄入”所致，認為骨痹的發(fā)病與“腎”和“邪”有關。孫思邈在《備急千金要方》中曰：“夫歷節(jié)風著人久不治者，令人骨節(jié)蹉跌，變成癲病，不可不知。古今以來，無問貴賤，往往苦之，此是風之毒害者也?！睘楹笫乐委煔v節(jié)病用祛風解毒藥奠定了理論基礎，并創(chuàng)制了多種治療方藥如防己湯、獨活寄生湯、獨活湯、附子湯等。宋代之后醫(yī)學有了新的進展。《圣濟總錄》列出骨痹的治法、證候和方藥，認為骨痹發(fā)病原因是“腎不榮”而“骨寒”，列出骨痹可使用方藥肉蓯蓉丸、石斛丸、補腎熟干地黃丸、附子獨活湯、鹿茸天麻丸等。金元時期，張子和在《儒門事親》中提出“痹病以濕熱為源，風寒為兼，三氣合而為痹”，認為在痹病早期應采用汗、吐、下三法攻之。明·張景岳在《景岳全書》中認為痹證“寒證多而熱證少”“有寒者宜從溫熱，有火者宜從清涼”。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出外感濕熱之邪可直接致痹，并提倡“急清陽明”的治則。喻嘉言在《醫(yī)門法律》中提出痹證日久、關節(jié)僵硬、變形者應該“未可先治其痹，而應先養(yǎng)血氣”的治法。馮兆張在《馮氏錦囊》中認為鶴膝風“腎虛者多患之，因真氣衰弱，邪氣得以深襲”。王清任在《醫(yī)林改錯》中提出“瘀血致痹”之說，采用身痛逐瘀湯等方藥治療痹證。唐容川《血論證》認為骨痹的發(fā)病與“精髓不足”密切相關。

1997年國家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)臨床診療術語·疾病部分》，規(guī)定“因勞損或年高，膝失精血充養(yǎng)，經(jīng)氣不利所致，以膝部長期固定疼痛，活動時關節(jié)內有聲響等為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病”為“膝痹”，從而統(tǒng)一了這類疾病的名稱。

2 膝痹的病因病機

《素問·刺法論》曰：“正氣內存，邪不可干。”《素問·評熱病論》又曰：“邪之所湊，其氣必虛。”說明疾病發(fā)生的原因在于正氣不足而邪氣侵襲，其中根本原因是正氣不足。正氣不足是膝痹產(chǎn)生的內在因素和病變基礎。體虛則腠理不密，衛(wèi)外不固，為感邪創(chuàng)造了條件，而正氣不足，又無力驅邪外出，導致邪氣留于關節(jié)，痹阻筋脈。正氣不足可能是由多種原因形成的，主要有稟賦不足、勞役過度、大病久病后正氣虛衰3個方面，另外，飲食失調、外傷亦可導致正氣不足。中醫(yī)學認為，肝主筋藏血，腎主骨藏精，若肝腎康健則筋骨強健，若肝腎不足，精血不能濡養(yǎng)筋骨，則骨枯筋萎而為病?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣，故膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”《篙崖尊生全書》曰：“膝屬脾肝腎，膝痛皆三陰虧損之癥?！闭f明本病的病位在肝腎，病機是肝腎虧虛，邪氣外入，是本虛標實之證。

導致膝痹發(fā)生的外因主要是風寒濕熱之邪侵入體內。《素問·痹論》曰：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也?！憋L為百病之長，為六淫邪氣之首，為陽邪而開發(fā)腠理，又具穿透之力，為他邪致病之先導，其他邪氣可隨風邪之力侵入人體。寒性凝滯主痛，隨風邪侵入人體，凝于筋脈，氣血津液運行不暢，故“不通則痛”；氣血津液不通，不能濡養(yǎng)筋脈，筋脈攣縮拘急，故“不榮則痛”。濕性黏滯重著，沉滯黏著于筋骨關節(jié)，津液輸布失常，積聚則發(fā)為腫脹。風寒濕邪流注體內，正邪交爭，郁而化熱，熱邪又可生風，故風寒濕熱四邪相互為虐，痹阻于膝，則生為膝痹。

痹病日久，氣血津液長時間運行不暢，血脈痹阻則為瘀，津液積聚則為痰，痰瘀互結，痹阻筋脈，“不通則痛”，如此循環(huán)，病程進展，則可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關節(jié)腫脹畸形等癥，甚則侵入臟腑，形成臟腑痹。

3 膝痹的證型研究現(xiàn)狀

臨床常用的證型分類研究方法很多，有對古籍進行回顧性研究，總結歸納篩選出具有普遍代表性證候，也有展開流行病學調查，探究本病證候、發(fā)生率等情況，還有進行臨床實踐研究，通過分析與歸納確立本病的中醫(yī)辨證體系。對于膝痹的證候分型，目前還沒有較為統(tǒng)一的見解。

國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標準》關于膝痹的證型分為3型：陽虛寒凝型、腎虛髓虧型、瘀血阻滯型[1]。何麗清等[2]對北京市3家醫(yī)院的586例女性KOA患者進行聚類分析，認為可以將膝痹分為3型：風寒濕痹型（141例）、腎氣虧虛型（386例）、痰瘀互阻型（59例）。向珍蛹等[3]對上海市浦東新區(qū)某社區(qū)KOA患者進行調查和統(tǒng)計，認為寒濕阻滯、腎陽虛、腎氣虛、腎陰虛、瘀阻脈絡、肝陰虛是KOA的常見證型，腎陽虛、寒濕阻滯證是KOA的基本證型。國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？茀f(xié)作組在《膝痹病診療方案》中將膝痹分為4型：風寒濕痹證、風濕熱痹證、瘀血痹阻證、肝腎虧虛證[4]。

4 膝痹的中醫(yī)治療現(xiàn)狀

4.1 中醫(yī)內治法 史彩萍[5]將140例KOA患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組給予補陽還五湯加減辨證分型治療，對照組給予扶他林片口服治療，結果觀察組總有效率為95.6%，對照組總有效率88%。姚金福等[6]將182例KOA患者隨機分為治療組和對照組，治療組給予中醫(yī)辨證治療，對照組給予通痹丸治療，結果治療組總有效率為90.11%，對照組總有效率為70.33%。紀紅等[7]將74例KOA患者隨機分為2組，對照組予以骨苓通痹丸治療，實驗組使用中醫(yī)辨證療法，結果實驗組總有效率為97.30%，對照組總有效率為81.08%。周小莉等[8]將120例肝腎虧虛型KOA患者隨機分2組，對照組予鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服，治療組加用獨活寄生湯，結果治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

4.2 中醫(yī)外治法

4.2.1 中藥熏洗治療 周萬佐[9]將60例KOA患者隨機分為2組，實驗組采用除痹洗劑治療，對照組采用扶他林軟膏治療，結果實驗組療效優(yōu)于對照組。童國偉[10]對38例（56膝）重度KOA患者使用海桐皮湯熏洗治療，結果總有效率為91.1%。陳海鵬等[11]將60例KOA患者隨機分為治療組和對照組，治療組使用膝痛消熏洗方中藥外洗，對照組使用扶他林軟劑外用，結果治療組在總有效率和改善膝關節(jié)功能方面均優(yōu)于對照組。

4.2.2 中藥離子導入治療 孫艷等[12]將120例KOA患者隨機分為治療組和對照組，治療組使用中藥內服加中藥離子導入，對照組單獨使用中藥內服，結果治療組療效顯著優(yōu)于對照組。馮俊奇等[13]將75例KOA患者隨機分為藥透組和對照組，藥透組使用離子導入舒筋止痛液治療，對照組口服鹽酸氨基葡萄糖治療，結果藥透組療效明顯優(yōu)于對照組。白嵐等[14]將160例KOA患者隨機分為對照組和治療組，對照組口服氨基葡萄糖，治療組加用中藥離子導入，結果治療組總有效率為95.0%，對照組總有效率為82.5%。

4.2.3 中藥貼敷治療 葉亞云等[15]將67例KOA患者隨機分為治療組和對照組，治療組使用穴位敷貼法，對照組使用玻璃酸鈉注射液膝關節(jié)腔內注射，結果治療組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組。何曉瑾

等[16]將578例KOA患者隨機分為3組，實驗組233例使用復方南星止痛膏，陽性藥對照組230例使用傷濕解痛膏，安慰劑對照組115例使用丙烯酸酯壓敏膠膠布，結果實驗組的療效最好。

4.2.4 針灸治療 秦偉凱等[17]隨機選取76例KOA患者，以節(jié)外經(jīng)筋痛點為治療點使用鈹針治療，有效率為89.5%。李彬等[18]將62例KOA患者隨機分為實驗組和對照組，分別使用火針和毫針針刺阿是穴、梁丘、血海、陽陵泉、內膝眼、外膝眼，結果實驗組優(yōu)于對照組。岳蓉[19]將65例KOA患者隨機分為治療組和對照組，分別采用透刺溫針灸和透刺法治療，結果治療組總有效率為90.9%，對照組總有效率為81.3%。

4.2.5 推拿按摩治療 楊智杰等[20]將58例KOA患者隨機分為A組和B組，分別使用推拿和口服塞來昔布治療，結果A組療效優(yōu)于B組。金成輝[21]將120例KOA患者隨機分為治療組和對照組，治療組使用夾脛推肘牽膝推拿法治療，對照組口服塞來昔布治療，結果2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），而治療組關節(jié)活動情況明顯優(yōu)于對照組。仇榮富等[22]將152例KOA患者隨機分為治療組和對照組，治療組使用手法按摩、導引和局部理療，對照組口服雙氯芬酸鈉膠囊，結果治療組總有效率為96.1%，對照組總有效率為82.6%。

4.2.6 針刀治療 牛時季等[23]在門診隨機選取200例KOA患者使用小針刀治療，發(fā)現(xiàn)小針刀治療KOA療效顯著。孫奎等[24]將90例KOA患者分為針刀組和西藥組，分別給予針刀療法和口服雙氯芬酸鈉治療，結果針刀組明顯優(yōu)于西藥組。郭長青等[25]將180例KOA患者隨機分為針刀組和電針組，結果針刀組療效優(yōu)于電針組。

4.2.7 綜合治療 袁曙光等[26]將150例KOA患者隨機分為中藥內服外治治療組、骨痛散封包治療對照組和口服中藥對照組，結果治療組明顯優(yōu)于

2個對照組。黃傳兵等[27]將60例KOA患者隨機分為治療組和對照組，治療組使用消瘀散聯(lián)合補腎健脾法治療，對照組口服硫酸氨基葡萄糖治療，結果消瘀散聯(lián)合補腎健脾法療效明顯優(yōu)于口服硫酸氨基葡萄糖，具有良好的治療效果。

此外，由于中西醫(yī)結合治療具有經(jīng)濟實惠、療效顯著、副作用小的特點，目前正在受到人們的關注。仲躋申等[28]將64例KOA患者隨機分為治療組和對照組，治療組使用獨活寄生湯聯(lián)合塞來昔布，對照組只口服塞來昔布，結果治療組總有效率為96.88%，對照組總有效率為46.88%。周靜等[29]將80例KOA患者隨機分為治療組和對照組，治療組使用苗藥五藤膏外敷聯(lián)合紅外線照射治療，對照組口服美洛昔康治療，結果治療組總有效率為92.50%，對照組總有效率為72.50%。

5 總結和展望

KOA屬中醫(yī)學“痹證”“骨痹”范疇，其中醫(yī)病名為“膝痹”，病機是肝腎不足，風寒濕邪侵襲而入，屬本虛標實之證。中醫(yī)治療KOA具有療效好、不良反應少、方法靈活等優(yōu)勢；但由于目前的中醫(yī)治療大多都是依據(jù)各醫(yī)家的經(jīng)驗總結，辨證方面缺乏客觀有效的臨床指標依據(jù)，因此還存在著很大的不足。今后應當進一步將中醫(yī)辨證與現(xiàn)代醫(yī)學結合起來，統(tǒng)一KOA的辨證標準，使KOA的治療邁上一個新的臺階。

6 參考文獻

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1999：33.

[2] 何麗清，閆立，楊濤，等.586例膝骨關節(jié)炎中醫(yī)證型聚類分析及與中醫(yī)體質的關系[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2012，14（7）：52-55.

[3] 向珍蛹，茅建春，徐先國，等.膝骨關節(jié)炎中醫(yī)證型分布的流行病學研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（12）：5-8.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？茀f(xié)作組.膝痹?。ㄏリP節(jié)骨性關節(jié)炎）診療方案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：18-19.

[5] 史彩萍.中醫(yī)辨證分型治療膝骨性關節(jié)炎療效觀察及對免疫狀況的改善分析[J].四川中醫(yī)，2015，33（11）：81-83.

[6] 姚金福，龔慶，邱莉晶.中醫(yī)辨證治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（26）：488-489.

[7] 紀紅，楊進寶.中醫(yī)辨證治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7（19）：107-108.

[8] 周小莉，邵勤，張瑩，等.基于關節(jié)超聲評價獨活寄生湯治療肝腎虧虛型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床療

效[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2015，22（1）：18-21.

[9] 周萬佐.除痹洗劑治療早期膝骨關節(jié)炎的臨床研

究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2014.

[10] 童國偉.海桐皮湯熏洗治療重度膝骨關節(jié)炎療效觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（6）：60-61.

[11] 陳海鵬，劉志坤，丘宏龍，等.膝痛消熏洗方治療膝骨關節(jié)炎臨床療效評價[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（4）：29-31，34.

[12] 孫艷，陳立忠，王海燕，等.中藥內服結合中藥離子導入治療膝骨關節(jié)炎的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（6）：68-69.

[13] 馮俊奇，孫超，張永東.舒筋止痛液配合離子導入治療膝骨關節(jié)炎75例[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2014，20（3）：251-253.

[14] 白嵐，王勝，李冉，等.中藥離子導入聯(lián)合氨基葡萄糖治療膝骨關節(jié)炎療效觀察[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2013，22（1）：4-5.

[15] 葉亞云，張巧玲，金掌.穴位貼敷治療膝骨關節(jié)炎鎮(zhèn)痛效果觀察[J].上海針灸雜志，2012，31（8）：597-598.

[16] 何曉瑾，潘立群，姜偉華，等.散寒止痛外用貼膏治療膝骨關節(jié)炎寒濕痹阻證的臨床研究[J].北京中醫(yī)藥大學學報（中醫(yī)臨床版），2013，20（2）：9-14.

[17] 秦偉凱，趙勇，張寬，等.鈹針治療膝骨關節(jié)炎疼痛療效評價[J].中國針灸，2013，33（4）：347-349.

[18] 李彬，謝新才，王麟鵬.火針治療膝骨關節(jié)炎臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥，2011，30（12）：923-925.

[19] 岳蓉.透刺溫針灸治療膝骨關節(jié)炎療效觀察[J].臨床合理用藥，2010，3（15）：65.

[20] 楊智杰，陳劍峰，張亞峰.經(jīng)筋推拿治療膝骨關節(jié)炎的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（21）：2590-2592.

[21] 金成輝.夾脛推肘牽膝推拿法治療膝骨關節(jié)炎臨床研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2015，17（2）：170-171.

[22] 仇榮富，顧競春，劉瑜婕.以中醫(yī)手法為主綜合療法治療膝骨關節(jié)炎的療效觀察[J].上海醫(yī)藥，2013，34（20）：24-26.

[23] 牛時季，孟慶才，劉穎.小針刀治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效觀察[J].成都中醫(yī)藥大學學報，2013，36（2）：45-46，50.

[24] 孫奎，劉德春，吳三彬，等.針刀治療膝骨關節(jié)炎疼痛及功能障礙的臨床研[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24（5）：416-418.

[25] 郭長青，司同，溫建民，等.針刀松解法改善膝骨關節(jié)炎疼痛癥狀的隨機對照臨床研究[J].天津中醫(yī)藥，2012，29（1）：35-38.

[26] 袁曙光，賈海波，邢瀟，等.骨痛散封包結合口服中藥治療退行性膝骨關節(jié)炎臨床研究[J].河北中醫(yī)藥學報，2014，29（4）：12-14.

[27] 黃傳兵，劉健，諶曦，等.消瘀散聯(lián)合補腎健脾法治療膝骨關節(jié)炎臨床研究[J].四川中醫(yī)，2014，32（4）：79-82.

[28] 仲躋申，張立，姚宏明.獨活寄生湯聯(lián)合塞來昔布治療膝骨關節(jié)炎臨床觀察[J].風濕病與關節(jié)炎，2016，5（1）：11-13.

[29] 周靜，寧喬怡，王瑩，等.苗藥五藤膏外敷聯(lián)合紅外線治療膝骨關節(jié)炎臨床觀察[J].風濕病與關節(jié)炎，2016，5（1）：5-7.

收稿日期：2016-03-03；修回日期：2016-08-04