馬武開教授從肝論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)擷要

【摘 要】 馬武開教授臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)頗豐，對仲景教術(shù)有較高的造詣，擅長風(fēng)濕免疫類疾病的治療，尤其對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。馬武開教授重視從肝論治，脾胃兼顧，辨證論治，從而有效地提高治療效果。對馬武開教授類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，以提高臨床診療療效。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；從肝論治；診療經(jīng)驗(yàn)；馬武開

馬武開教授為貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕科主任，貴州省中西醫(yī)結(jié)合青年委員會常委兼秘書、貴陽中醫(yī)學(xué)院青年學(xué)術(shù)骨干，貴州省優(yōu)秀青年科技人才培養(yǎng)對象，貴州省中醫(yī)特色治療風(fēng)濕病科技創(chuàng)新人才團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜人。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種纏綿持久性疾病，稟賦不足是發(fā)病的重要因素。馬武開教授重視從肝論治，脾胃兼顧，辨證論治，從而有效提高治療效果。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗多。本文就馬武開教授診治RA的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 前賢之論

《景岳全書·風(fēng)痹論》曰：“諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之?！备闻K血虛不足是痹證發(fā)病的主要原因，外淫邪氣只是發(fā)病的外在條件。《丹溪心法》云：“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢節(jié)痛是血虛。”指出肝血虧虛是痹證發(fā)病的主要因素。《傅青主男科》進(jìn)一步提出：“手足，肝之分野，而人乃為脾經(jīng)之熱，不知散肝經(jīng)之郁結(jié)，而手足之痛自去?！币灾胃螢橹鳎瑒t肝氣舒，諸痛自去，不可頭痛治頭，腳痛治腳。從前賢示可見，肝臟在痹證發(fā)病的重要地位，足以說明風(fēng)寒濕是痹證發(fā)病原因的局限性。

2 肝主疏泄是發(fā)病的基礎(chǔ)

肝臟的生理功能主要是主疏泄，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)情志、助消化吸收、促進(jìn)氣血津液的正常運(yùn)行。RA的發(fā)病主要與情志有關(guān)，多數(shù)RA患者發(fā)病季節(jié)在每年的春分和秋分前后，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，這正是肝主時(shí)節(jié)。由于患者性格情緒的原因，焦慮、抑郁、激動(dòng)可使病情加重，尤其多見于女性患者。鑒于女性特殊的生理特點(diǎn)，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳與肝關(guān)系密切，肝主疏泄失常，多傷于肝血?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“女子肝臟，陰性凝結(jié)，易于佛郁，郁則氣滯，血亦滯?！备问栊梗兩岛?，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，導(dǎo)致RA的發(fā)生。

2.1 肝臟的疏泄正常，氣機(jī)則順暢，氣血平和，五臟協(xié)調(diào) 若肝臟失于疏泄，則氣機(jī)不暢，出現(xiàn)“肝氣郁結(jié)”“肝火亢盛”，臨床表現(xiàn)為兩脅脹痛、急躁易怒、失眠多夢等癥狀。

2.2 肝助消化吸收 膽汁的排泄依賴于肝之余氣，通過疏泄作用溢之于膽。脾胃同居于中焦，脾胃本是一體，脾主升，胃主降，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，食物的消化過程才可正常。

2.3 肝促進(jìn)氣血津液的正常運(yùn)行，也發(fā)揮著重要作用 《素問·五臟生成》亦云：“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！备尾匮牟±矸磻?yīng)是肝血虛，肝血不足失去濡養(yǎng)作用，則可能出現(xiàn)視物不清，眼睛干澀，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、麻木，手指不能拳握?！端貑枴ゐ粽撈吩疲骸案沃魃碇钅ぁ！苯钅な锹?lián)絡(luò)肌肉與關(guān)節(jié)之間的組織，有賴于肝血的滋養(yǎng)與濡潤；肝血充盈，濡養(yǎng)筋膜維持正常的運(yùn)動(dòng)；肝氣不足筋膜濡養(yǎng)不暢，肢體麻木不仁屈伸不利，毒熱傷津血，血不養(yǎng)筋，四肢抽搐，角弓反張[1]。肝血充盈，肝氣疏泄正常，筋膜得到充分濡養(yǎng)。肝促進(jìn)血液失常，四肢血液不足，筋脈失于濡養(yǎng)，若肝血不足，不能及時(shí)充養(yǎng)四肢筋脈，不榮則痛，臨床RA患者可出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)，尤其是掌指小關(guān)節(jié)疼痛、痙攣、僵硬、屈伸不利等，以晨起為重[2]。

葉天士提出：“女子以肝為先天?！备螢橄忍斓囊庵冈谟诟沃魇栊?，肝主藏血的特殊生理功能決定?！端貑柌C(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》曰：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬少陰經(jīng)也?！碧旃锏倪\(yùn)行和肝的關(guān)系密切，二七天癸至，七七天癸竭。在這一階段，正是女性獨(dú)特的生理功能和病理特征的時(shí)期，朱丹溪提出“司疏泄者肝也”的直接因素在于他臨證時(shí)郁證患者驟然增多，其表現(xiàn)雖錯(cuò)綜復(fù)雜，卻以抑郁、情緒波動(dòng)為核心[3]。由于女性生理上的特殊性，RA患者以女性居多，年齡多居于30～50歲，RA癥狀具有周期性特點(diǎn)[4]，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，臨床上常有貧血癥狀，是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一。貧血常常與RA的活動(dòng)度有關(guān)，血紅蛋白常作為評估指標(biāo)[5]。

3 肝體陰而用陽是RA發(fā)病的潛在因素

體陰指肝臟藏陰血，用陽即肝主疏泄、升發(fā)之性。一方面，氣血津液運(yùn)行失常、閉阻而痹是RA的發(fā)病潛在條件；另一方面，“肝臟喜條達(dá)而惡抑郁”的特性需要我們治療時(shí)重視患者的心理調(diào)節(jié)。RA是慢性進(jìn)展性疾病，這給患者帶來較大的心理負(fù)擔(dān)，患者經(jīng)常會出現(xiàn)中重度抑郁，并與病情活動(dòng)度呈正相關(guān)[6]。無論是從經(jīng)濟(jì)方面還是治療效果而言，很多患者對治療失去信心，以至于造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)甚至放棄治療。馬武開教授在臨證過程中，注重對患者心理方面的治療，教會患者以手指功能操為鍛煉方法，給予患者信心，鼓勵(lì)堅(jiān)持治療，樹立良好的心態(tài)[7]。

根據(jù)本病源于肝失疏泄和肝氣郁結(jié)的病理基礎(chǔ)，馬武開教授常以養(yǎng)肝清肝，佐以祛邪通絡(luò)為治則，標(biāo)本兼顧，用逍遙散、芍藥甘草湯為主方，隨癥加減治療RA。因患者初中期往往伴有不同程度的血癖表現(xiàn)，常選柴胡、赤芍、白芍，有先安未受邪之地之意；為防止血癖進(jìn)一步加重，佐以當(dāng)歸、木瓜、香附疏肝理氣，地龍、蠶砂通絡(luò)止痛，姜黃、蘇木、桃仁、紅花、丹參、雞血藤、牛膝、威靈仙、秦艽等通經(jīng)活絡(luò)化瘀。

4 病案舉例

患者，女，35歲，2015年10月22日至貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院門診初診?；颊咴V左手掌指關(guān)節(jié)疼痛2個(gè)月余，局部腫脹灼熱，握拳受限，伴晨僵，活動(dòng)后癥狀緩解，因工作原因病情有所反復(fù)，晨起后活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加劇，主要位于掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴有間斷發(fā)熱，T 37.1～37.9 ℃，自覺全身不適，乏力，無頭痛，無皮疹、紅斑，無惡心及嘔吐，無胸悶及呼吸困難。納差，大便稀，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)，經(jīng)期偶有提前，經(jīng)量正常，無血塊，腰部酸軟無力。輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率（ESR）25 mm·h-1，類風(fēng)濕因子（RF）36.1 U·L-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）

9.07 mg·L-1，肝腎功能均正常。中醫(yī)辨證為肝腎虧虛型，治宜滋補(bǔ)肝腎，方以逍遙散加減。處方：當(dāng)歸10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、赤芍10 g、桃仁10 g、紅花10 g、青風(fēng)藤10 g、

黑骨藤10 g、炒白術(shù)15 g、香附15 g、秦艽15 g、烏梢蛇10 g、甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、中、晚分服。中藥口服7劑后復(fù)診，疼痛已減輕，發(fā)熱癥狀消失。訴脘腹脹、納差，加陳皮10 g、炒麥芽20 g、神曲20 g，服法同上。1個(gè)月后，關(guān)節(jié)腫痛基本緩解，晨僵時(shí)間縮短，復(fù)查血常規(guī)正常，肝腎

功能正常，RF 17 U·L-1，ESR 12 mm·h-1，CRP

1.1 mg·L-1，關(guān)節(jié)腫痛減，胃納佳，藥物如上隨癥加減。囑患者堅(jiān)持按前方服藥繼續(xù)鞏固治療半年，進(jìn)一步綜合調(diào)理。

按語：馬武開教授認(rèn)為，RA是一種發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的難治性疾病，患者往往需要長期服藥控制[8]。本例患者為女性，處于RA初期，癥狀明顯，屬于肝郁血虛、寒滯絡(luò)脈證，方中用藥滋陰而不柔膩、活血而不峻猛，攻補(bǔ)溫清之法權(quán)衡于寒熱虛實(shí)之間，寒熱虛實(shí)兼轉(zhuǎn)之變調(diào)和于理法方藥之中。

5 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2016-03-04；修回日期：2016-10-25