曹玲仙從肝論治子宮腺肌病經(jīng)驗(yàn)*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海,200071)

倪曉容 曹玲仙△

曹玲仙從肝論治子宮腺肌病經(jīng)驗(yàn)*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海,200071)

倪曉容 曹玲仙△

曹玲仙認(rèn)為子宮腺肌病多由瘀血膠結(jié)而成，其病位在里、在沖任、在胞宮，治療需從肝論治，以通達(dá)沖任氣血。其辨證論治分為3類(lèi)：肝氣郁結(jié)導(dǎo)致氣滯血瘀，其病位在經(jīng)，宜和解疏導(dǎo)氣機(jī)，調(diào)節(jié)沖任氣血為主，用小柴胡湯加減治療；肝絡(luò)血瘀導(dǎo)致任脈為病，病已經(jīng)年累月，邪正混處，多選用水蛭、地鱉蟲(chóng)、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥；病情反復(fù)遷延肝氣不足致氣虛血瘀，因其肝脾氣機(jī)下陷，喜用補(bǔ)中益氣湯加減。

曹玲仙 從肝論治 子宮腺肌病 驗(yàn)案 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

曹玲仙教授,全國(guó)名老中醫(yī),師從唐吉父,是海派中醫(yī)著名的承繼“女子以肝為先天”學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)之代表人物。現(xiàn)將其治療子宮腺肌病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

病因病機(jī)

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)向子宮肌層浸潤(rùn)，伴隨周?chē)蛹?xì)胞代償性肥大和增生的疾病。其增生呈彌漫性或局限性，局限性增生可形成邊界不清的子宮腺肌瘤。有嚴(yán)重的痛經(jīng)及異常出血表現(xiàn)。目前西醫(yī)多采用激素藥物治療，通過(guò)“藥物性卵巢切除”或?qū)m內(nèi)節(jié)育器治療，多有一定的副作用，同時(shí)有治療前后較難促進(jìn)妊娠，停藥后病情易反復(fù)發(fā)作等缺點(diǎn)[1]。

曹師認(rèn)為子宮腺肌病多發(fā)生于30～50歲左右的經(jīng)產(chǎn)婦。經(jīng)產(chǎn)婦多經(jīng)歷了經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳，易傷血耗氣[2]。女子以血為本，以血為用，肝為藏血之臟，沖任二脈匯于肝，系于胞宮。當(dāng)失血傷陰后，氣有余血不足，而肝失所養(yǎng)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，沖任二脈氣血循行失常，胞宮胞絡(luò)瘀血阻滯，形成癥瘕，迫血妄行，最后導(dǎo)致異常出血及疼痛。所以曹教授提出子宮腺肌病多由瘀血膠結(jié)而成，其病位在里、在沖任、在胞宮，治療需從肝論治，通達(dá)沖任氣血。

辨證論治

1.肝氣郁結(jié)導(dǎo)致氣滯血瘀型

該病發(fā)生早期，“陰超”表現(xiàn)多時(shí)顯時(shí)無(wú)，但疼痛日漸明顯，出血時(shí)間延長(zhǎng)，或血塊增多，但仍在正常范圍內(nèi)。曹師認(rèn)為此時(shí)病位尚在經(jīng)，宜和解疏導(dǎo)氣機(jī)，調(diào)節(jié)沖任氣血為主，喜用小柴胡湯加減治療。小柴胡湯可用于熱入血室。《傷寒論》載“婦人傷寒，熱入血室，經(jīng)水適斷，寒熱發(fā)作有時(shí)”,提出小柴胡湯可入血室。同時(shí)《皇漢醫(yī)學(xué)·餐英館治療雜話》小柴胡湯條目載“治療瘀血疼痛甚于桃核承氣湯、大黃牡丹皮湯、桂枝茯苓丸及硝石大黃等攻逐瘀血之劑”。因此氣滯血瘀型的子宮腺肌病，曹教授就選用小柴胡湯加減。當(dāng)病人白帶時(shí)黃時(shí)白，經(jīng)期體溫偏高之際，可加敗醬草、大血藤、蒲公英以加強(qiáng)清熱活血止痛之效；若白帶清稀，疼痛得熱能舒，寒性表現(xiàn)較重時(shí)，喜加小茴香、烏藥等以散寒止痛。

2.肝絡(luò)血瘀導(dǎo)致任脈為病

當(dāng)病情加重,病程超過(guò)1～2年,“陰超”除顯示出較明顯的子宮腺肌病外,多伴有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等。臨床表現(xiàn)刺痛及出血明顯，血塊增多，脈澀，舌黯等。葉天士載“初病在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，因此當(dāng)肝經(jīng)瘀阻逐漸加重時(shí)， “絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”，而絡(luò)病進(jìn)一步發(fā)展為奇經(jīng)病。《素問(wèn)·骨空論》載“沖脈為病，逆氣里急”，“任脈為病，女子帶下瘕聚”。葉天士《種福公送良方》載：“經(jīng)年累月，邪正混處其間，草木不能驅(qū)逐，憑理而論，當(dāng)以蟲(chóng)蟻向陽(yáng)分疏通逐邪。”因此，在臨床上，曹教授多選用水蛭、地鱉蟲(chóng)、全蝎之屬。

曹師臨床上喜全蝎、徐長(zhǎng)卿、地鱉蟲(chóng)、獨(dú)活合用。全蝎為君藥，其味辛平，歸肝經(jīng)，有通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)之效。既往醫(yī)書(shū)未載可用于婦科癥瘕，但曹教授認(rèn)為全蝎味辛，葉天士載有“蓋肝絡(luò)為病，非辛香何以開(kāi)郁”，“以蟲(chóng)蟻向陽(yáng)分疏通逐邪”方能獲效之說(shuō)，所以為君藥，其止痛效果卓著，常用6～9 g。臣藥選用徐長(zhǎng)卿，其味亦辛溫，歸肝胃經(jīng)，《貴州民間方藥集》示有通絡(luò)活血止痛之效。曹師二者合用，取“一箭三雕”之意：一，兩者相合，能助全蝎止痛通絡(luò)之力入胞宮，取引經(jīng)之意;二，兩者相合，能相輔相成，中和毒性，全蝎有毒，其毒性成分類(lèi)似蛇毒，徐長(zhǎng)卿有解蛇毒的作用，緩和全蝎的毒性；三能加強(qiáng)止痛調(diào)經(jīng)，防止出血過(guò)多的作用。蟲(chóng)蟻藥中凡地鱉蟲(chóng)、水蛭之屬均能通經(jīng)活絡(luò)，同時(shí)也使月經(jīng)量增多或出血時(shí)間延長(zhǎng)，然全蝎多用于頭痛、牙痛等上焦部位病變，配合徐長(zhǎng)卿止痛加強(qiáng)，通經(jīng)活血之力未加重，故有一箭三雕之效。

3.病情反復(fù)遷延肝氣不足致氣虛血瘀

患者病情反復(fù)，經(jīng)年不愈，臨床表現(xiàn)除痛經(jīng)、大出血外，還會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)墜脹，腰酸墜痛，下腹如鼓等表現(xiàn)，甚者微微低熱，舌質(zhì)瘀，邊有齒痕，脈象數(shù)中帶緩。此時(shí)，曹教授強(qiáng)調(diào)患者肝脾氣機(jī)下陷，喜用補(bǔ)中益氣湯加減，方中黃芪、黨參補(bǔ)氣，柴胡、升麻、陳皮理氣固脫，結(jié)合清熱解毒、活血化瘀藥物取得良好療效。曹教授以為補(bǔ)中益氣方較舉元煎增柴胡、陳皮二藥，理氣提升的作用更強(qiáng)，故喜用。若腰酸明顯、月經(jīng)紊亂、經(jīng)年不孕，曹教授亦在恰當(dāng)時(shí)選用補(bǔ)肝腎之氣、益腎陽(yáng)的藥物，如巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、淫羊藿等。

病案舉隅

柳某，女，39歲。初診日期:2016年6月18日。

患者因“經(jīng)行腹痛10年余，逐年加重”就診，經(jīng)行第一、二天腹痛，疼痛劇烈，自服止痛片無(wú)效。經(jīng)行前后見(jiàn)神疲乏力、精神不佳、頭暈，平素時(shí)有腰酸、肛門(mén)墜脹感，大便稀軟，臨經(jīng)即痛，月經(jīng)初兩天難下。舌黯紅，苔薄白，脈細(xì)軟。平素月經(jīng)規(guī)則，14歲初潮，月經(jīng)周期30天，經(jīng)期8天，經(jīng)量多而色暗，有血塊，末次月經(jīng)(LMP)為6月14日。曾行體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)(IVF)3次失敗。2013年10月行人工流產(chǎn)術(shù)。婦科檢查:宮體前位，孕6周大小，宮底有觸痛性結(jié)節(jié)。陰道B超示:子宮增大，肌層呈柵欄樣回聲。西醫(yī)診斷:子宮腺肌病、不孕癥；中醫(yī)診斷:痛經(jīng)、不孕病。辨證:瘀熱內(nèi)阻，治法:化瘀涼血。處方:柴胡12g，黃芩12g，黨參12g，白術(shù)12g，甘草12g，當(dāng)歸12g，白芍12g，敗醬草12g，紅藤12g，蒲公英12g，白花蛇舌草12g，川楝子12g，牡丹皮12g，升麻12g，地鱉蟲(chóng)12g，全蝎6g，獨(dú)活12g，徐長(zhǎng)卿12g。每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：2016年7月9日。LMP：6月14日，服藥后痛經(jīng)大減，經(jīng)量較前減少，經(jīng)期6天即盡。乏力略有好轉(zhuǎn)，肛門(mén)墜脹感、墜痛感仍明顯，余無(wú)其他不適。舌體胖，邊有齒痕，淡紅，苔薄白，脈細(xì)軟。處方:升麻12g，柴胡12g，黃芩12g，黨參12g，炙黃芪12g，甘草12g，炒白術(shù)12g，敗醬草12g，紅藤12g，蒲公英12g，白花蛇舌草12g，川楝子12g，牡丹皮12g，地鱉蟲(chóng)12g，全蝎9g，獨(dú)活12g，徐長(zhǎng)卿12g。

三診：2016年8月14日。末次月經(jīng)7月13日，痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量中，色紅，血塊少。肛門(mén)墜脹感、墜痛感好轉(zhuǎn)，仍覺(jué)腰酸，頭暈，乏力。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)軟。查AMH：0.8mg，F(xiàn)SH：9.43mIU/mL，LH：3.32mIU/mL。治以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎填精之法。處方:黨參12g，枸杞子12g，龜甲12g，干地黃12g，當(dāng)歸12g，白芍藥12g，仙茅12g，仙靈脾12g，肉蓯蓉12g，巴戟天12g，菟絲子12g，續(xù)斷12g，鱉甲12g，紫河車(chē)3g，茜草12g，海螵蛸12g。

四診：2016年9月11日。癥狀顯減，予上方續(xù)服，以鞏固療效。

按：此案病人發(fā)病10年余，證屬肝瘀血膠著，氣血不足為主。急則治其標(biāo)，先祛其邪，予小柴胡湯、全蝎、地鱉蟲(chóng)活血止痛。方中敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英等清熱涼血活血，以川楝子等舒解肝郁。二診時(shí)，患者瘀滯癥狀減輕，但肛門(mén)墜痛仍存，故提升中氣并重，以補(bǔ)中益氣湯加減以補(bǔ)益肝脾之氣。三診時(shí)，緩則治其本，邪雖去，正已虛，予二仙湯合四烏賊骨一藘?nèi)阃杓訙p益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎填精。隨訪至今，患者諸癥未作，表明標(biāo)本同治，可獲良效。

[1] 樂(lè)杰． 婦產(chǎn)科學(xué)[M]． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008．

[2] 羅頌平．中醫(yī)婦科學(xué)[M]．北京: 高等教育出版社，2008．

CAO Ling-xian′s Experiences to Adenomysis by Liver-diagnosed Treatment

NI Xiao-rong, CAO Ling-xian

(Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200071, China)

Dr. CAO considers that cause of adenomysis is the combination of blood stasis. And its location is the inner area including Chong meridian, Ren meridian and the uterus. The liver-diagnosed treatment should be taken to dredge Chong channel and Ren channel by Qi and blood. The syndrome differentiations are divided in to three kinds: Firstly, the pattern of liver-qi stagnation is due to Qi-blood stasis. Its location is channels to be cured by dredging Qi and adjusting Qi-blood in Chong channel and Ren channel. And treatment should be taken by Xiaochaihu Tang with proper adjustment. Secondly, the pattern of liver-blood stasis is due to Ren channel while Qi is combined with pathogenic qi in the disease that lasts for a long time. The prescription contains Shuizhi[WhitmaniapigraWhitman], Dibiechong[PolyphagaplancyiBol.], Quanxie[ButhusmartensiiKarsch].The third pattern of insufficient Qi and blood stasis is due to recurrence disease with liver-qi deficiency. The prescription could take Buzhong Yiqi Tang with proper adjustment because of sinking Qi in the liver and spleen.

CAO Ling-xian; liver-diagnosed treatment; adenomysis; effective cases; renowned doctors′ experiences

上海市教委預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目(編號(hào)：2014YSW59)；上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目(編號(hào)：201540087)

R249

A

1006- 4737(2017)03- 0044- 03

2016- 11- 04)

△通訊作者