國內(nèi)外感染控制?？谱o(hù)士培養(yǎng)現(xiàn)狀及啟示

范一麟,郭 丹,黃柯策,李自瓊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

·綜述·

國內(nèi)外感染控制?？谱o(hù)士培養(yǎng)現(xiàn)狀及啟示

范一麟,郭 丹,黃柯策,李自瓊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

?？谱o(hù)士; 感染控制; 培訓(xùn); 資格認(rèn)證; 工作職能

目前醫(yī)院感染已成為威脅住院患者健康的全球性問題[1]。據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)統(tǒng)計(jì)[2]，全世界醫(yī)院感染發(fā)生率占住院患者的5%～10%。每年美國有大約7.5萬例患者死于醫(yī)院感染，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用近達(dá)98億美元[3]；我國約有400萬例患者發(fā)生醫(yī)院感染，直接經(jīng)濟(jì)損失超過150億元[4]。研究表明，約1/3的醫(yī)院感染可通過實(shí)施感染控制進(jìn)行預(yù)防[5]。感染控制專科護(hù)士(infection control nurse，ICN)(以下簡稱“感控護(hù)士”)作為醫(yī)院感染管理人員的主要組成部分，對醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理起到了至關(guān)重要的作用[6]。目前國外感控護(hù)士的培養(yǎng)已較成熟，而我國還處于起步階段。現(xiàn)對國內(nèi)外感控護(hù)士發(fā)展、培養(yǎng)教育、資格認(rèn)證與工作職能進(jìn)行綜述，以期為我國感控專科護(hù)理的發(fā)展和感控護(hù)士的培養(yǎng)提供參考依據(jù)。

1 感控護(hù)士的概念與發(fā)展

1.1 感控護(hù)士的概念 感控護(hù)士為?？谱o(hù)士的分支，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理工作中擔(dān)任預(yù)防、監(jiān)控、協(xié)調(diào)、教育等職能[7]。2014年美國感染控制與流行病學(xué)認(rèn)證委員會(huì)(Certification Board of Infection Control and Epidemiology，CBIC)給出了明確定義[8]：感控護(hù)士作為注冊護(hù)士，通過控制疾病傳染源、切斷其傳播途徑以預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生，且能系統(tǒng)地收集、分析、處理醫(yī)療保健相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)劃、實(shí)施、評估和宣傳正確的公共衛(wèi)生規(guī)范，并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感控知識(shí)教育。

1.2 感控護(hù)士的發(fā)展 1963年美國首位感控護(hù)士出現(xiàn)在斯坦福大學(xué)醫(yī)院[9]，隨后CDC開始大量培訓(xùn)專職感控護(hù)士，并創(chuàng)建了感染控制與流行病學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)(Association for Professionals in Infection Control，APIC)。歐洲和部分北美洲國家從1979年開始建立由護(hù)士和微生物學(xué)家組成的醫(yī)院感染管理小組(infection control team，ICT)，并提出感控護(hù)士為?？谱o(hù)士的原型[10]，日本[11]、法國[12]分別于1994年前后相繼開始培養(yǎng)感控護(hù)士。

我國香港臺(tái)灣等地感控護(hù)理發(fā)展較早，而內(nèi)地起步晚。香港地區(qū)于20世紀(jì)80年代初成立感控護(hù)理專業(yè)，90年代初，感控護(hù)理已進(jìn)入高級護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域[13]。近年來，嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、甲型H1N1以及埃博拉病毒病疫情的暴發(fā)推動(dòng)了香港感控護(hù)理發(fā)展走向成熟。1982年臺(tái)北榮民醫(yī)院在臺(tái)灣率先設(shè)置感染管制護(hù)師一職[14]，臺(tái)灣地區(qū)感控護(hù)士培養(yǎng)自此開始。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心于1989年開設(shè)感控護(hù)士培訓(xùn)班為我國內(nèi)地首次開展的感控?？谱o(hù)理培養(yǎng)[15]。之后，廣東、山東等省市也相繼開設(shè)感控護(hù)士的培訓(xùn)課程[16-17]。

2 國外感控護(hù)士培養(yǎng)現(xiàn)狀

2.1 培養(yǎng)教育 美國對感控護(hù)士的培養(yǎng)大體分為2類，一類為非學(xué)位培養(yǎng)，主要針對在職人員，培訓(xùn)時(shí)間短，著重于專業(yè)知識(shí)和操作技能。另一類為學(xué)位培養(yǎng)，以脫產(chǎn)教育為主，培訓(xùn)課程全面、時(shí)間長，為半年到2年，著重于全面發(fā)展。目前，美國感控護(hù)士主要有3種短期課程可供選擇，參與培訓(xùn)的護(hù)士要求擁有碩士學(xué)位并參加400～500 h理論和操作培訓(xùn)[13]。英國感控護(hù)理教育自1974年[18]發(fā)展至今，已形成完善的體系。目前，英國及其他歐盟國家感控護(hù)士大部分已參加歐洲疾病預(yù)防控制中心(European Center for Disease Prevention and Control，ECDC)開辦的歐洲感控培訓(xùn)項(xiàng)目[19]。該培訓(xùn)包括51門課程，完成指定的13門課程可取得學(xué)士學(xué)位，完成25門課程可取得碩士學(xué)位。整個(gè)培訓(xùn)時(shí)間從100 h到1年不等。同時(shí)，部分高校也開設(shè)了感控護(hù)理培訓(xùn)課程，如牛津布魯克斯大學(xué)開設(shè)的感染防控遠(yuǎn)程教學(xué)[20]，時(shí)長2～3年，可提供感控護(hù)理專業(yè)學(xué)士、碩士等學(xué)位文憑。

2.2 資格認(rèn)證 美國、英國等都已建立權(quán)威的感控護(hù)士資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)。美國最早提出并實(shí)施感控護(hù)士資格認(rèn)證[21]，目前美國感控護(hù)士資格認(rèn)證由CBIC組織實(shí)施。首次認(rèn)證需滿足以下要求：(1)為醫(yī)療專業(yè)從業(yè)人員；(2)具有護(hù)理委員會(huì)的注冊認(rèn)可；(3)擁有學(xué)士及以上學(xué)位；(4)在感染防控方面有至少2年工作經(jīng)驗(yàn)，并參加認(rèn)證考試?？荚嚍?50道多選題，主要由流行病學(xué)監(jiān)測及調(diào)查、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、感控教育與研究等8個(gè)方面內(nèi)容組成?？荚囃ㄟ^即可取得認(rèn)證資格，有效期為5年，需定期延續(xù)認(rèn)證[22]。據(jù)CBIC調(diào)查表明，截止2015年1月，美國有5 600余名感控護(hù)士已獲取資格認(rèn)證，且在職感控護(hù)士中50.24%已通過認(rèn)證，38.40%已申請報(bào)考資格認(rèn)證[7]。在英國，感控護(hù)士資格認(rèn)證由ECDC提供，經(jīng)課程培訓(xùn)后考核合格即可獲取[19]。英國各高校如皇家護(hù)理學(xué)院、伯明翰大學(xué)等也可通過學(xué)位培養(yǎng)提供感控護(hù)理?？普J(rèn)證[20]。

2.3 工作職能 國外感控護(hù)士多數(shù)為專職感控人員，工作內(nèi)容只針對醫(yī)院感染管理、教育及制度的修訂執(zhí)行等，未涉及臨床護(hù)理工作，且人員配置充足[23]。美國CBIC和APIC于2012年共同對感控人員職能范圍提出界定。感控護(hù)理人員分初、中、高3個(gè)等級，其職能隨等級上升而增加[7]，但均包括：感染識(shí)別及風(fēng)險(xiǎn)評估，收集、分析醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，監(jiān)測、調(diào)查流行性疾病，修訂、推行感染相關(guān)政策和規(guī)章制度以及國家醫(yī)療安全網(wǎng)的應(yīng)用等8個(gè)方面[24]。由于美國地區(qū)間差異，各醫(yī)院感控護(hù)士職能也不盡相同：如芝加哥地區(qū)的感控護(hù)士具有對急性傳染病患者實(shí)施強(qiáng)制性隔離的權(quán)利[25]；美國要求專職感控護(hù)士與床位數(shù)比在普通病房為1∶250，在急救中心為0.8～1∶100，目前美國46.61%的醫(yī)院感控護(hù)士與床位數(shù)比大于1∶200[26]。英國護(hù)士分為A～I(xiàn)共9個(gè)等級，E級及之后等級的護(hù)士才有資格擔(dān)任感控工作[27]，其工作職能不同于美國的以感染監(jiān)督為重點(diǎn)，且重點(diǎn)在于感控教育和計(jì)劃的實(shí)施。以第8級(即H級)顧問護(hù)師為例，其擔(dān)任醫(yī)院感染護(hù)理專家，與高校進(jìn)行護(hù)理科研合作、為疫區(qū)進(jìn)行感染防控規(guī)劃、修訂政策指南、提供專家建議[28]。目前英國國民醫(yī)療服務(wù)體系中85%的醫(yī)院規(guī)定[29]，感控護(hù)士每周從事感染管理工作的時(shí)間至少為30 h。國外已有研究表明[30]，通過設(shè)立感控護(hù)士一職，一年內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率由11%下降至4%。Navoa-Ng等[31]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，綜合重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)經(jīng)感控護(hù)士干預(yù)后導(dǎo)管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)日發(fā)病率由13.07‰下降至2.21‰。

3 我國感控護(hù)士培養(yǎng)現(xiàn)狀

3.1 香港地區(qū)培養(yǎng)現(xiàn)狀 香港地區(qū)感控護(hù)士培養(yǎng)開始較早，目前感控護(hù)士由臨床護(hù)理專家(clinical nursing specialist，CNS)和高級實(shí)踐護(hù)士(advanced practice nurse，APN)組成，其不僅需要嚴(yán)格的系統(tǒng)性知識(shí)培訓(xùn)，更要求具有碩士及以上學(xué)歷[32]。香港護(hù)理深造學(xué)院作為感控護(hù)士培養(yǎng)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，每年開辦資格認(rèn)證課程。該課程提供全面的專科理論學(xué)習(xí)和系統(tǒng)的臨床實(shí)踐，理論學(xué)習(xí)通常為20～30 d，臨床實(shí)踐為6～8周。考核方法較歐美國家不同，除傳統(tǒng)的筆試與操作考試外，還增加了個(gè)案研究和成組計(jì)劃撰寫[16]。香港的公立醫(yī)院皆成立了ICT，感控護(hù)士為主要成員。Chan等[13]調(diào)查表明，香港地區(qū)專職感控護(hù)士占ICT人數(shù)的71.4%，其職能主要有：醫(yī)院感染病例監(jiān)測和抗菌藥物使用情況，修訂、推廣感染管制政策，生物警報(bào)程式和控制，教育與科研等。

3.2 臺(tái)灣地區(qū)培養(yǎng)現(xiàn)狀 臺(tái)灣地區(qū)感控護(hù)士稱為感染管制護(hù)理師，與香港醫(yī)院感染管理結(jié)構(gòu)相同，醫(yī)院設(shè)置由感染科醫(yī)師、感染管制護(hù)師及感染管制檢驗(yàn)師組成的ICT[33]。作為醫(yī)院感染管制主力，感染管制護(hù)師必須由具有2年以上感控工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理師轉(zhuǎn)任，其工作職能包括醫(yī)院感染監(jiān)測，修訂、實(shí)施感染管理相關(guān)制度條例，收集、分析與統(tǒng)計(jì)感染個(gè)案資料數(shù)據(jù)等7個(gè)方面，每月從事感控工作的時(shí)間約為160 h，其中醫(yī)院感染病例資料數(shù)據(jù)收集所需時(shí)間占40%～50%[14]。

3.3 內(nèi)地培養(yǎng)現(xiàn)狀

3.3.1 培養(yǎng)教育 內(nèi)地感控?？谱o(hù)理培養(yǎng)教育起步晚，至今尚未成立統(tǒng)一的培養(yǎng)機(jī)構(gòu)。目前內(nèi)地感控護(hù)士的培養(yǎng)主要為兩部分：學(xué)校教育和在職教育。護(hù)理?？频闹袑?、大專、本科等各學(xué)制教育均無獨(dú)立的感染防控課程，僅在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》和《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》中有部分體現(xiàn)。在職教育為目前感控護(hù)士主要培訓(xùn)方式，分為院內(nèi)培訓(xùn)和外出學(xué)習(xí)[34]。院內(nèi)培訓(xùn)以全院集中授課、指導(dǎo)實(shí)踐操作、開展醫(yī)院感染管理會(huì)議和科室自行組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)為主；外出學(xué)習(xí)則由醫(yī)院派選感染管理相關(guān)人員參加全國、全省醫(yī)院感染學(xué)術(shù)會(huì)議及培訓(xùn)班。目前中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心作為我國唯一的醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地[15]，對感控護(hù)士的培養(yǎng)已取得顯著成效。護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后考核合格可獲得“醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)合格證”，但由于條件限制，偏遠(yuǎn)地區(qū)的感控護(hù)士未能參加該培訓(xùn)。浙江省護(hù)理學(xué)會(huì)自2008年起開辦“醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士培訓(xùn)班”至今，其課程針對臨床感控護(hù)士設(shè)置，包括手衛(wèi)生、空氣消毒及相關(guān)檢測、消毒隔離等，共30個(gè)學(xué)時(shí)，其中講授26個(gè)學(xué)時(shí)、臨床見習(xí)3個(gè)學(xué)時(shí)、理論考核1個(gè)學(xué)時(shí)，考核合格者頒發(fā)“浙江省醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士上崗證”[6]。

3.3.2 資格認(rèn)證 我國內(nèi)地尚無統(tǒng)一的感控護(hù)士資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)。多數(shù)省市護(hù)理學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)如地方護(hù)理學(xué)會(huì)或三甲醫(yī)院，通過開辦感控?？谱o(hù)理培訓(xùn)班后考核，以認(rèn)證感控護(hù)士資格，如山東省護(hù)理學(xué)會(huì)、廣東省人民醫(yī)院等[17, 35]。但各省市缺乏統(tǒng)一認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，且部分地區(qū)至今未開展感控護(hù)士?？普J(rèn)證。目前我國大部分醫(yī)院感控護(hù)士是由醫(yī)院感染管理科及科室負(fù)責(zé)人遴選，要求其具有至少2年臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)且具有大專及以上學(xué)歷。

3.3.3 工作職能 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國感控護(hù)士與床位數(shù)比為1∶316，且為兼職[36]，不僅要完成臨床護(hù)理工作，還要開展科室層面的感控工作，包括消毒隔離、無菌技術(shù)操作、多重耐藥菌的防控、組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)和參加醫(yī)院感控會(huì)議等，負(fù)擔(dān)較重。目前我國北京市、四川省等多數(shù)地區(qū)醫(yī)院已設(shè)置“專職感控護(hù)士”一職。北京大學(xué)第一醫(yī)院、宣武醫(yī)院等均已設(shè)置感控護(hù)士，并且明確了其工作重點(diǎn)，包括醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)部門和重點(diǎn)感染部位的目標(biāo)性監(jiān)測、多重耐藥菌的監(jiān)測以及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣、檢測等10余個(gè)方面[37]。四川大學(xué)華西醫(yī)院在其各臨床科室配置一名感控護(hù)士，并根據(jù)科室性質(zhì)和感控工作量不同，給予每周1.5～2.5個(gè)工作日從事醫(yī)院感染防控工作[38]。通過設(shè)置感控護(hù)士，部分醫(yī)院感染控制工作已取得顯著效果。徐黛玉等[39]對手術(shù)室、ICU、產(chǎn)科及兒科設(shè)立感控護(hù)士后3個(gè)月內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)行監(jiān)測。其中，手術(shù)室醫(yī)院感染發(fā)病率由4.37%下降至2.71%，ICU醫(yī)院感染發(fā)病率由13.09%下降至4.60%，總體醫(yī)院感染發(fā)病率由8.73%下降至3.66%。李六億等[40]報(bào)道，對全國49所三甲醫(yī)院綜合ICU經(jīng)6個(gè)月感控護(hù)理干預(yù)，CAUTI日發(fā)病率由2.23‰下降至1.88‰。

4 啟示

4.1 開展感控護(hù)士培養(yǎng)及資格認(rèn)證的必要性 培養(yǎng)教育和資格認(rèn)證是提高專科護(hù)理水平與保障?？谱o(hù)士核心能力的有效途徑[41]。美國從20世紀(jì)70年代開始培養(yǎng)、認(rèn)證感控護(hù)士；隨后英國、日本等國家[10-11]也開始實(shí)施感控護(hù)士資格認(rèn)證，目前均已建立完善規(guī)范的培養(yǎng)模式和認(rèn)證體系。我國專科護(hù)理開展于2000年，現(xiàn)已涉及疼痛、急診急救、血液凈化等10余個(gè)領(lǐng)域，其中ICU、手術(shù)室、腫瘤等?？谱o(hù)士的培養(yǎng)已具備了較為成熟的培訓(xùn)和認(rèn)證制度，并開始對其核心能力體系構(gòu)建進(jìn)行探討[42]。然而感控護(hù)士的培養(yǎng)仍處于起步階段，缺乏統(tǒng)一培養(yǎng)計(jì)劃和權(quán)威認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。為保障醫(yī)療質(zhì)量和住院患者安全，感控?？谱o(hù)理已成為醫(yī)院感染防控工作中不可或缺的一部分，感控護(hù)士的培養(yǎng)及認(rèn)證是我國?？谱o(hù)理發(fā)展的必然趨勢。

4.2 規(guī)范感控護(hù)士培養(yǎng)及認(rèn)證制度 美國專科護(hù)士的培養(yǎng)認(rèn)證制度發(fā)展相對完善，在感控?？谱o(hù)理教育、課程設(shè)置及資格考試方面已建立全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并對資格認(rèn)證申請者提出學(xué)歷、工作年限等要求。目前，我國感控護(hù)士的培養(yǎng)認(rèn)證尚未普遍開展，并由于各地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)不同而有所差異，且多數(shù)醫(yī)院感控護(hù)士入職條件較寬泛[43]。美國感控護(hù)士中31.53%持有碩士及以上學(xué)歷文憑，而我國感控護(hù)士多由大專及以上學(xué)歷的護(hù)士擔(dān)任，而其中碩士及以上學(xué)歷僅占7.9%[44]。因此，相關(guān)衛(wèi)生行政部門可通過建立類似CBIC的權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)，以規(guī)范其培養(yǎng)和認(rèn)證制度，認(rèn)證考核合格才能獲取上崗資格。

4.3 明確感控護(hù)士工作職能 國外大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)立了專職感控護(hù)士，其職能只針對醫(yī)院感染管理和教育[7, 27]。而我國感控護(hù)士工作內(nèi)容無明確要求，多為兼職，工作量大，不能充分發(fā)揮感染防控作用，且我國醫(yī)院對該職位人數(shù)設(shè)置無嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致部分醫(yī)院感控人員缺乏，感控質(zhì)量不能得到保證。因此，明確感控護(hù)士工作職能有利于醫(yī)院感染管理工作的開展與實(shí)施，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)院感染管理工作不斷系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化[33]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對感控護(hù)士的需求日益增加，然而我國感控護(hù)士仍缺乏規(guī)范化?？婆囵B(yǎng)。為此我國研究者可借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國國情，進(jìn)一步完善感控護(hù)士的培養(yǎng)模式和認(rèn)證制度，提高我國感控護(hù)士的?？茦I(yè)務(wù)水平和知識(shí)技能，為感控護(hù)士核心能力建設(shè)奠定基礎(chǔ)，以促進(jìn)我國感控護(hù)理事業(yè)發(fā)展。

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(本文編輯：付陳超)

Training status and enlightenment of domestic and foreign infection control nurses

(FAN Yi-lin)，(GUO Dan)，(HUANG Ke-ce)，(LI Zi-qiong)

(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)

2016-07-28

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理科研項(xiàng)目(HLJJ2015-01)

范一麟(1991-)，女(漢族)，四川省自貢市人，護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

李自瓊 E-mail:2359479720@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.024

R197.323.4

A

1671-9638(2017)04-0383-05