維持性血液透析狼瘡性腎炎患者合并星形奴卡菌感染一例

趙亞峰,李現(xiàn)成,于小勇,程小紅

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

·病例報告·

維持性血液透析狼瘡性腎炎患者合并星形奴卡菌感染一例

趙亞峰,李現(xiàn)成,于小勇,程小紅

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

血液透析; 狼瘡性腎炎; 星形奴卡菌

奴卡菌是一種條件致病菌，多見于免疫功能低下的患者。臨床上長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血液透析等患者出現(xiàn)難以控制的感染，要警惕奴卡菌感染的可能。本文對本院收治的1例狼瘡性腎炎維持性血液透析患者感染星形奴卡菌致死的病例進行總結(jié)分析，以期加強臨床醫(yī)生對此病的認識。

1 病例資料

1.1 病史 患者，女性，37歲，因“腎功能異常5年，間斷發(fā)熱1月余”于2011年2月21日入院。5年前查血清肌酐(SCr)180 μmol/L，腎臟病理診斷為狼瘡性腎炎Ⅳ型，經(jīng)多種免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳，SCr逐漸升高至400 μmol/L。4年前開始規(guī)律血液透析，病情穩(wěn)定。1個多月前因左下肢股靜脈置管處感染，誘發(fā)局部膿腫，伴發(fā)熱、頭痛，靜脈滴注莫西沙星1周(0.4 g，1次/日)，癥狀未見明顯緩解而收住入院，期間繼續(xù)使用強的松10 mg/d。

1.2 入院情況 患者乏力、咳嗽、咳黃色痰、食納差、無尿、大便正常，體格檢查：體溫36.7℃，血壓120/75 mmHg，瞼結(jié)膜淡紅，皮膚黏膜無潰爛，無出血點，右側(cè)頸靜脈透析置管包扎完好，雙肺呼吸音粗，心率76次/分，律齊，心音低，顏面及雙下肢無水腫。

1.3 診療經(jīng)過 入院后間斷發(fā)熱(最高體溫39.9℃)，以夜間為主，第3天開始視力下降，伴有頭痛，無惡心、嘔吐，后逐漸加重伴有精神癥狀、抽搐。查血常規(guī)：白細胞(WBC)9.5×109/L，中性粒細胞百分比(NEUT)89%，紅細胞(RBC)2.19×1012/L，血紅蛋白(HGB)67 g/L，血小板(PLT)130×109/L；腎功能：二氧化碳結(jié)合力(CO2CP) 31mmol/L，血清尿素(BUN )12.68 mmol/L，SCr 323 μmol/L，血清尿酸(UA) 242 μmol/L；肝功能未見異常，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)>53.8mg/L，血沉(ESR)133 mm/h，血氣及降鈣素原(PCT)未查。X線示胸膜炎、心包炎、心包積液、主動脈結(jié)硬化。胸部CT示：雙肺實質(zhì)間質(zhì)性改變，心影擴大，雙側(cè)胸腔后壁及葉間胸膜區(qū)積液，間質(zhì)性肺水腫，雙側(cè)胸膜增厚。頭顱CT：右側(cè)頂葉區(qū)及大腦鐮區(qū)域小斑片及線樣高密度影，考慮蛛網(wǎng)膜下腔少量出血。自身抗體譜中：抗核抗體陽性、SSA陽性及Ro-52陽性，余為陰性。透析管路內(nèi)容物培養(yǎng)陰性。初步診斷：肺部感染、慢性腎衰竭(透析狀態(tài))、狼瘡性腎炎。靜脈滴注氨曲南(1.5 g，2次/日)聯(lián)合阿奇霉素(首劑0.5 g，此后0.25 g，1次/日)，3 d后咳嗽逐漸減輕，咯痰減少，仍有發(fā)熱、頭痛、視力逐漸下降(入院前在院外查眼底提示眼底出血，未見檢查單)。復(fù)查血常規(guī)：WBC 29.55×109/L，NEUT 96.3%，RBC 2.26×1012/L，HGB 70g/L，PLT 116×109/L；hs-CRP>53.8 mg/L，ESR 75 mm/h；補體C3 0.746 g/L。因血WBC及CRP未下降，改用靜脈滴注亞胺培南/西司他丁鈉(0.5 g，q8h)。治療6 d 后血培養(yǎng)提示：星形奴卡菌(對亞胺培南敏感)，依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，繼續(xù)予亞胺培南/西司他丁鈉(0.5 g，q12h)。復(fù)查血常規(guī)：WBC 18.85×109/L，NEUT 93.3%，RBC 3.1×1012/L，HGB 88g/L，PLT 99×109/L，hs-CRP 47.8 mg/L，ESR 60 mm/h?；颊呖人?、咯痰癥狀明顯減輕，但精神癥狀加重，視力迷糊，頭痛劇烈，間斷意識不清，抽搐。建議行腰椎穿刺及眼底檢查，患者拒絕。在治療過程中依從性差，家屬放棄治療，出院1 d 后死亡。

2 討論

奴卡菌是革蘭染色陽性需氧菌，廣泛分布于土壤、腐爛的植物中，是一種條件致病菌，多數(shù)因吸入奴卡菌孢子或外傷接種引起。對人和動物致病的主要有星形奴卡菌、豚鼠奴卡菌、巴西奴卡菌和鼻疽奴卡菌，其中感染大多數(shù)為星形奴卡菌，約占97%[1]。肺是最常見的受侵犯器官，臨床上約75% 的病例有肺部癥狀。此菌經(jīng)呼吸道吸入或侵入創(chuàng)口引起化膿感染，當(dāng)感染局限于肺部時，可無任何癥狀，或出現(xiàn)肺部輕微癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力、胸痛等，實驗室檢查外周血WBC、NEUT、ERS及CRP明顯升高。臨床上肺奴卡菌病的胸部影像學(xué)表現(xiàn)多樣，如果出現(xiàn)肺實變、結(jié)節(jié)、空洞、腫塊等多種病灶，伴有胸膜病變，應(yīng)考慮肺部奴卡菌感染的可能，其感染病死率達41%[2-3]。奴卡菌易通過血行播散至全身其他系統(tǒng)，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎、皮膚、關(guān)節(jié)等。侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致腦組織受累，其中1/3患者可引起腦膜炎與腦膿腫，顱內(nèi)感染者可有嚴重頭痛、惡心、嘔吐、意識及定向力障礙等癥狀，嚴重會出現(xiàn)抽搐、癲癇及顱內(nèi)壓升高等，感染病死率達100%[3-4]。在皮膚創(chuàng)傷后引起的感染，以化膿和壞死為特征表現(xiàn)，好發(fā)于下肢，如腳和腿部，可形成結(jié)節(jié)、膿腫、慢性瘺管等[5]；臨床奴卡菌經(jīng)血傳播造成菌血癥較少見。長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者、器官移植術(shù)后等為感染奴卡菌的高危人群[6]?；仡櫺匝芯恐邪l(fā)現(xiàn)，感染者中服用免疫抑制劑或者免疫抑制個體占54.80%，腎臟疾病患者占35.50%[7]。國內(nèi)外報道的48例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合奴卡菌感染者中95%為星形奴卡菌感染[8-9]?；前奉?、氨基糖苷類、喹諾酮等對奴卡菌治療有效，此外亞胺培南、阿米卡星、頭孢噻肟、頭孢曲松、米諾環(huán)素、利奈唑胺對奴卡菌敏感[10]。奴卡菌一旦確診后，治療療程至少6～12個月，合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累或因疾病需要長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制的患者，療程應(yīng)在1年以上。

本例原發(fā)病為狼瘡性腎炎，長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，維持血液透析4年，免疫力低下。入院時有乏力、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸部不適等肺部癥狀，胸部CT提示肺實變、水腫及胸膜病變，血培養(yǎng)結(jié)果為星形奴卡菌，故考慮星形奴卡菌所致肺部感染。予經(jīng)驗用藥治療，血中WBC、NEUT、hs-CRP 及 ERS 逐漸下降， ds-DNA、補體C3 未見異常，但其出現(xiàn)間斷神志改變、抽搐、惡心、劇烈頭痛、視力下降、出血等，病情快速進展。因奴卡菌最易通過血液傳播至腦，故神經(jīng)癥狀考慮星形奴卡菌所致。而抗菌藥物用量依據(jù)腎小球濾過率(GFR)給藥、時間短、間斷血液濾過，抗菌藥物腦病可能性小。早期奴卡菌感染診斷較困難，多從痰、腦脊液、膿液、胸腔積液等標(biāo)本中分離培養(yǎng)，血液培養(yǎng)不多見。本例患者處于血液透析狀態(tài)，長期服用糖皮質(zhì)激素，曾下肢股靜脈置管后感染，誘發(fā)局部膿腫，與奴卡菌易在免疫缺陷患者皮膚破損處誘發(fā)膿腫相符。雖經(jīng)亞胺培南治療有效，但療程不夠，且依從性差，最終導(dǎo)致死亡。

規(guī)律血透患者出現(xiàn)頑固性感染，經(jīng)抗感染治療無效或療效不佳，要警惕奴卡菌感染的可能。由于奴卡菌臨床特征表現(xiàn)不典型，病原體在培養(yǎng)過程生長比較緩慢，易造成漏診。而系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者長時間使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，易誘發(fā)奴卡菌感染，還應(yīng)與狼瘡活動相鑒別。本病一旦確診，除選擇敏感抗菌藥物足量、足療程的治療，還需要醫(yī)患雙方協(xié)作配合。熟悉星性奴卡菌的致病特點，及時明確診斷，選擇敏感、足量、足療程的抗菌藥物，則有助于控制感染，降低病死率。

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(本文編輯：文細毛)

Lupus nephritis complicated withNocardiaasteroidesinfection in maintenance hemodialysis patients: a case report

(ZHAO Ya-feng)，(LI Xian-cheng)，(YU Xiao-yong)， (CHENG Xiao-hong)

(Shaanxi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xi ’an 710003, China)

2016-08-04

趙亞峰(1978-)，男(漢族)，陜西省韓城市人，主治醫(yī)師，主要從事慢性腎臟病診斷與治療研究。

于小勇 E-mail：gub70725@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.022

R378 R593.24+2

E

1671-9638(2017)04-0375-03