臨床藥師對1例老年糖尿病并敗血癥抗菌藥物選擇的分析

高 羽，陳 波，李 根，梁 華

(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610000)

·合理用藥·

臨床藥師對1例老年糖尿病并敗血癥抗菌藥物選擇的分析

高 羽，陳 波，李 根，梁 華

(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610000)

目的 探討臨床藥師應(yīng)如何進行藥學(xué)監(jiān)護以避免老年糖尿病患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。方法 從1例老年糖尿病合并敗血癥患者的基礎(chǔ)疾病、年齡、性別，發(fā)生感染的前期判斷，抗菌藥物品種選擇及使用時機方面監(jiān)護用藥情況。結(jié)果 患者在控制血糖、及時更換抗菌藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 糖尿病患者除了引起急、慢性并發(fā)癥致殘或致死外，更易患以泌尿道、肺部為主的感染，嚴重的泌尿系統(tǒng)感染可能會導(dǎo)致腎盂腎炎和敗血癥。糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)致敗血癥的原因可能為病原微生物、抗菌藥物經(jīng)驗性選擇及使用時機，臨床藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師在恰當(dāng)?shù)臅r間選擇合適的抗菌藥物，以搶救患者生命。

臨床藥師；老年；糖尿?。幻谀蛳到y(tǒng)感染；敗血癥；抗菌藥物；合理用藥

糖尿病合并尿路感染的發(fā)生率是正常人的10倍[1]。嚴重的泌尿系統(tǒng)感染可能導(dǎo)致腎盂腎炎、菌血癥等。糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染，細菌耐藥性高，真菌感染也嚴重[2]，病情危重,不易控制，易發(fā)展成敗血癥，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，甚至引起休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、全身多臟器器官功能衰竭等。敗血癥早期不易被發(fā)現(xiàn)，致病菌不明確，尤其是初始抗菌藥物的選擇具有盲目性，而抗菌藥物經(jīng)驗性選擇不合理可能引起繼發(fā)真菌感染，延誤治療，危及患者生命。本研究中通過對1例糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)致敗血癥原因的分析，探討臨床藥師如何監(jiān)護老年女性糖尿病患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染后的治療，如何及時參與并建議抗菌藥物的經(jīng)驗性選擇及用藥時機。

1 病例介紹

患者，老年女性，起病隱匿，病程長，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高3＋年，尿頻、尿急 1＋月”入院。3年前，診斷為“糖尿病”后未正規(guī)診治，逐漸出現(xiàn)頭暈眼花、視物模糊、四肢麻木等不適，患者未重視未診治。1＋月前，無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急，伴乏力，無胸悶、胸痛、呼吸困難，無發(fā)熱，未診治，2 d前患者尿頻、尿急癥狀加重。入院體格檢查示體溫37.1℃，脈搏116次／分，呼吸20次／分，血壓105／62mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），體形偏瘦，精神欠佳，皮膚彈性減退，舌質(zhì)稍干，咽無充血；左腎區(qū)叩痛，寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高41℃。?？企w格檢查示身高155 cm，體質(zhì)量42 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.5 kg／m2，腰圍73 cm，臀圍比84 cm，腰臀0.86，右下肢脛前可見散在色素沉著，雙側(cè)足背動脈搏動正常。門診尿常規(guī)檢查示酮體2＋，尿糖3＋，白細胞2＋；隨機血糖24.9 mmol／L，血酮體5.8mmol／L。

入院后相關(guān)輔助檢查示白細胞計數(shù)11.890×109／L，中性粒細胞比率0.876，中性粒細胞數(shù)10.416×109／L，超敏C反應(yīng)蛋白133.51mg／L，糖化血紅蛋白13.10%，降鈣素原67.91 ng／L；血氣分析示酸堿度(pH)7.40，氧分壓(PO2)11.60 kPa，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根21.7 mmol／L，堿剩余(細胞外液)－5.0mmol／L，堿剩余(血液，BE)－4.1mmol／L，實際碳酸氫根19.8mmol／L；紅細胞沉降率59mm／h；尿培養(yǎng)示大腸埃希菌，亞胺培南敏感;血培養(yǎng)鑒定(右手)示大腸埃希菌，亞胺培南敏感。住院期間診斷：1.糖尿病，糖尿病酮癥；2.革蘭陰性桿菌敗血癥；3.急性腎盂腎炎；4.低蛋白血癥。

住院期間先后使用小劑量胰島素[1 U／（kg·h）]靜脈滴注，補液糾正酮癥，餐時加基礎(chǔ)胰島素皮下注射降低血糖，注射用紅花黃色素改善循環(huán)，硫辛酸注射液抗氧化，甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)，依帕司他片改善代謝紊亂，左氧氟沙星0.4 g靜脈滴注、每日1次抗細菌感染，2 d后無效，患者癥狀體征無改善，換用注射用亞胺培南西司他丁鈉0.5 g、每8 h 1次加0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，血糖控制可，寒戰(zhàn)、高熱等癥狀消退，臨床好轉(zhuǎn)出院。

2 分析

2.1 感染控制不佳的原因

2.1.1 基礎(chǔ)疾病

糖尿病患者機體免疫功能低下，高血糖環(huán)境使得中性粒細胞、巨噬細胞的吞噬能力下降，使細胞內(nèi)殺菌能力減弱；常合并自主神經(jīng)病變、膀胱逼尿肌功能下降，導(dǎo)致排尿不暢、殘尿增多，容易尿潴留，使細菌易入侵、滋生、繁殖；病程長，導(dǎo)致糖尿病血管病變、血流緩慢導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，周圍組織供養(yǎng)減少而影響局部組織對感染的反應(yīng)，易感染?？傊悄虿∨c感染是兩種相互影響的疾病，感染時機體內(nèi)生長激素、胰高血糖素及皮質(zhì)醇等分泌增加會加重糖尿病,升高血糖，甚至?xí)T發(fā)酮癥酸中毒,增加糖尿病死亡的風(fēng)險。故糖尿病合并泌尿道感染患者需要更為積極的抗細菌感染，同時需控制血糖。病程、血糖值、糖尿病并發(fā)癥都是糖尿病患者合并感染的高危因素[3]，此患者診斷糖尿病后3年間均未正規(guī)監(jiān)測與控制血糖，入院時發(fā)現(xiàn)有糖尿病酮癥，長期的高血糖患者與非糖尿病患者相比，更易患泌尿系統(tǒng)感染，而低下的免疫功能使感染不易控制，更易發(fā)生菌血癥甚至敗血癥等嚴重后果。

2.1.2 年齡

中老年絕經(jīng)后的女性患者雌、孕激素水平下降，使泌尿生殖道pH降低，泌尿道黏膜變薄等尿道解剖特點，也容易患尿路感染。老年人盆腔組織張力減退，造成了盆腔器官脫垂，排尿的自我控制機制障礙，容易出現(xiàn)尿潴留，使膀胱不能正常閉合，更加有利于細菌的滋長繁殖，這是尿路感染極易發(fā)生卻不易治愈的關(guān)鍵因素。老年糖尿病患者感染發(fā)生率高達59%，而60歲及以下患者感染率明顯降低[4]。此患者為老年患者，容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，且感染病程長，不易治愈。

2.1.3 性別

糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率，女性患者是男性患者的8～10倍。男性尿道口與肛門解剖距離較大，尿道較長，且前列腺分泌液有抗革蘭陰性桿菌的作用，通常不易發(fā)生泌尿道感染。女性尿道短且直，尿道括約肌作用弱、尿道開口與陰道口距離近而易于損傷，以及肛門近端和糞便中的菌叢可能會移至尿道入口處、陰道前庭和前尿道，通過上行感染途徑而引起泌尿道感染。此患者屬老年女性，較青、中年女性更易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。

患者患糖尿病且長期血糖控制不佳，高濃度血糖狀態(tài)細菌易繁殖、增生，導(dǎo)致血漿滲透壓增高，白細胞功能下降，另外,高血糖狀態(tài)可使機體內(nèi)前炎癥因子、CD4＋及CD8＋T細胞活化,為機體氧化途徑及激活炎性反應(yīng)的途徑提供了條件[5],導(dǎo)致感染易發(fā)生且不易控制?；颊吣蛱顷栃?，高糖濃度的尿液為病原菌的生長提供了良好的環(huán)境。尿路上皮中存在著大腸埃希菌的1型菌毛易于定植的受體，該受體是由糖蛋白組成。而糖尿病患者尿路上皮細胞糖蛋白增加，即大腸埃希菌的定植受體增加，引起細菌的黏附能力增高。該患者感染控制不佳原因可能為患者屬老年女性，糖尿病且血糖長期控制不佳，尿糖陽性，尿路感染時間長達1個月等綜合因素影響。而年齡和性別是不能改變的因素，故在疾病發(fā)展過程中將血糖盡可能降到正常水平。

2.1.4 抗菌藥物的選擇

革蘭陰性桿菌是糖尿病合并泌尿道感染最主要的致病菌，其中以大腸埃希菌最常見。大腸埃希菌為胞外菌，可連接在巨噬細胞表面，通過細菌植物凝集素介導(dǎo)的胞內(nèi)游離基團釋放，吞噬體酸化等隨吞噬體活動進入細胞內(nèi)存活[6]。大腸埃希菌的1型菌毛與糖尿病患者尿路上皮的黏附力是非糖尿病患者的2倍[7]，導(dǎo)致其更易定植。左氧氟沙星屬第3代喹諾酮類抗菌藥物，與第1代及第2代同類抗菌藥物相比，增加了親水性，致蛋白結(jié)合率下降，生物利用度增加，抗菌譜擴大，抗菌活性增強。除了對革蘭陰性菌以外，其對葡萄球菌、肺炎球菌、某些厭氧菌及支原體等也有效，是目前臨床治療泌尿道感染應(yīng)用最多的藥物。但有研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對第3代喹諾酮類抗菌藥物環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的耐藥性分別為72.06%和68.38%，而對第4代喹諾酮類抗菌藥物莫西沙星的耐藥率只有4.41%[8]?？梢?，大腸埃希菌對前兩種抗菌藥物的耐藥率高，故對此患者首選左氧氟沙星也是導(dǎo)致其感染控制不佳的原因。另外，由于此患者近期有自服潑尼松史，且入院后置入導(dǎo)尿管，長期留置導(dǎo)尿管容易導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌定植和持續(xù)血流感染的發(fā)生。因此，應(yīng)警惕產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的可能性，而該菌對氨基苷類、喹諾酮類和磺胺類耐藥，表現(xiàn)為多重耐藥，故此患者首選左氧氟沙星注射液控制感染效果不佳。

2.2 糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染治療措施建議

2.2.1 積極治療原發(fā)病

抗感染的前提是控制血糖水平。此患者入院后有酮癥，且血糖水平高，故使用小劑量胰島素靜脈滴注。

2.2.2 合理選擇抗菌藥物

糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染最主要的致病菌是革蘭陰性桿菌[9]，其中以大腸埃希菌最常見[10]，其次為革蘭陽性球菌及真菌。革蘭陰性桿菌對氨基苷類、碳青霉烯類、多黏菌素、頭霉素類及喹諾酮類抗生素中的莫西沙星耐藥率較低，對青霉素類、頭孢類耐藥率高達65%,大腸埃希菌對常用的左氧氟沙星、阿米卡星等有不同程度的耐藥[11]；革蘭陽性球菌中的主要致病菌糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、呋喃妥因、夫西地酸、四環(huán)素等抗菌藥物較敏感，但對青霉素、頭孢類抗菌藥物普遍有較高耐藥率；真菌藥物敏感性試驗無耐藥現(xiàn)象，敏感性較高[10]。大腸埃希菌是產(chǎn)ESBLs的代表菌種，應(yīng)盡量避免單用β－內(nèi)酰胺類抗生素，而應(yīng)用加酶抑制劑的復(fù)合劑。年齡超過70歲，女性，糖尿病病程長于10年，有慢性并發(fā)癥，空腹血糖高于13.9mmol／L，糖化血紅蛋白超過8%，這些都是老年2型糖尿病感染的高危因素[11]。針對產(chǎn)ESBLs病原菌感染的患者，輕、中度感染可選用β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，重度感染首選碳青霉烯類藥物[12]。因此，臨床藥師建議，在藥物敏感性試驗結(jié)果出來前，對大腸埃希菌所致的泌尿道感染經(jīng)驗性選擇，應(yīng)考慮亞胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星及阿米卡星等，而并非喹諾酮類的左氧氟沙星注射液。

3 結(jié)語

糖尿病患者由于嚴重感染而導(dǎo)致死亡的達16.5%～37.3%[13]，而泌尿道感染是糖尿病發(fā)病率最高的感染性疾病。糖尿病合并泌尿道感染是非糖尿病患者的10倍，而且比與非糖尿病患者的泌尿道感染更容易危及生命，故控制感染應(yīng)及時、充分、有效[14]。對于血糖控制不佳者，應(yīng)首先控制血糖，盡可能達到標(biāo)準(zhǔn)。然后充分考慮患者的自身免疫力、細菌耐藥性等，及時經(jīng)驗性選擇針對可能病原菌的強效抗菌藥物。對于糖尿病血糖長期控制不佳的老年女性發(fā)生泌尿系統(tǒng)而長時間感染的，應(yīng)及時首選亞胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星及阿米卡星等對大腸埃希菌敏感的抗菌藥物，以免延誤病情。同時，對于老年糖尿病患者，要高度重視尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢測，有針對性地選用抗菌藥物[15]。對于此患者，針對泌尿系統(tǒng)感染的治療，應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病，患者的年齡、性別、既往使用抗菌藥物、可能病原菌及細菌耐藥性后，選用亞胺培南西司他丁。

總之，對于糖尿病患者，應(yīng)充分重視其感染的高危因素[16]，如血糖值、糖尿病病程、年齡、糖尿病并發(fā)癥、性別、住院時間、可能的病原菌，盡早經(jīng)驗性使用針對性的抗菌藥物。

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Selection of Antibacterial Drugs for 1 Elderly Patient w ith Diabetes M ellitus Com p licated w ith Sep ticem ia by Clinical Pharm acists

Gao Yu，Cheng Bo，Li Gen，Liang Hua
（Chengdu Women′s and Children′s Central Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610000)

Ob jective To investigate the clinical pharmacists how to carry out pharmaceutical care so as to avoid urinary system infection in elderly diabetic patients.M ethods The medication use was monitored from the basic diseases，age，sex，the early diagnosis of infection，the selection and the use time of antibacterial drugs in 1 elderly patients with diabetes mellitus complicated with septicemia.Resu lts The patient was discharged from hospital after the control of blood sugar and the replacement of antibacterial drugs.Conclusion In addition to causing acute or chronic comp lications，diabetes mellitus resulting in disability or death，the patients with diabetes mellitus were more likely to suffer from urinary system infection and pulmonary infection，and severe urinary system infection may lead to pyelonephritis and septicemia.The septicemia caused by diabetes mellitus complicated with urinary system infection may be because of pathogenic microorganism，the empirical selection and use time of antibacterial drugs.Clinical pharmacists should assist physicians in choosing the right antibacterial drugs at the right time to save the patients′life.

clinical pharmacists；elderly；diabetes mellitus；urinary system infection；septicemia；antibacterial drug；rational drug use

R952；R969.3；R978.1

：A

：1006－4931(2017)12－0095－03

2016－10－01；

2016－11－25)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.12.028

高羽（1985－），女，成都人，碩士研究生，主管藥師，研究方向為內(nèi)分泌臨床藥學(xué)，（電話）028－61866024（電子信箱）manqi777＠sohu.com。