中國(guó)甲狀腺癌術(shù)后隨訪和臨床研究現(xiàn)狀反思

程若川，劉文

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 甲狀腺疾病診治中心，云南 昆明 650032）

惡性腫瘤具有發(fā)病隱匿、病因不明、進(jìn)展迅速和病死率高等特點(diǎn)，因此需要通過(guò)隨訪研究觀察疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程、治療效用、預(yù)后規(guī)律等，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出疑問(wèn)，從而實(shí)施更有針對(duì)性的研究和治療，是提高臨床診治水平和開展醫(yī)學(xué)科研的重要方法。

甲狀腺癌發(fā)病率逐年升高，已成為我國(guó)城市癌癥高發(fā)第5位，甚至在浙江省已成為第2位高發(fā)癌癥[1-2]。盡管其預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，大多數(shù)甲狀腺癌患者手術(shù)后需長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療和定期超聲、甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白（Tg）監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)，因此隨訪在甲狀腺癌后期治療中尤為重要。相比于其他癌癥，甲狀腺癌需要更長(zhǎng)時(shí)間的精力投入和追蹤觀察才能對(duì)其病理過(guò)程、治療方案作出準(zhǔn)確評(píng)估，也需及時(shí)調(diào)整后續(xù)治療方案，從而改善預(yù)后。但是，目前我國(guó)甲狀腺癌的隨訪工作和數(shù)據(jù)保存情況并不容樂(lè)觀，本文著重就中國(guó)腫瘤登記工作現(xiàn)狀和甲狀腺癌隨訪科研中的困境進(jìn)行探討。

1 腫瘤登記數(shù)據(jù)庫(kù)

1.1 國(guó)際癌癥登記協(xié)會(huì)（international association of cancer registries，IACR）

1.1.1 五大洲癌癥發(fā)病率項(xiàng)目（cancer incidence in five continents，CI5） CI5整理發(fā)布全球腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)始于20世紀(jì)60年代，是目前世界上最具代表性和可靠性的腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)庫(kù)，已成為國(guó)際癌癥發(fā)病率數(shù)據(jù)的參考來(lái)源[3]。編委會(huì)執(zhí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，將通過(guò)審核的數(shù)據(jù)資料以每5年1期整理出版。在最新出版的2014年第10期中，收錄了來(lái)自68個(gè)國(guó)家290個(gè)的登記處2003—2007年的數(shù)據(jù)資料，其中我國(guó)共有14個(gè)登記處符合錄入標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 Globocan數(shù)據(jù)庫(kù) 同樣來(lái)自國(guó)際癌癥登記協(xié)會(huì)的一個(gè)在線數(shù)據(jù)庫(kù)，該項(xiàng)目對(duì)各登記處提供的腫瘤登記、死亡登記、各類相關(guān)調(diào)查等現(xiàn)有資料進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，并對(duì)184個(gè)國(guó)家28種癌癥發(fā)病率、病死率、患病率進(jìn)行估算。Globocan數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)中國(guó)癌癥估算基于25個(gè)腫瘤登記處（包括香港和澳門）數(shù)據(jù)資料，以及我國(guó)200余個(gè)疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)、覆蓋6%人口樣本的腫瘤死亡抽樣調(diào)查資料所得出的預(yù)估結(jié)果[4]。目前更新至2012年，預(yù)估全球甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)約298 000例，死亡例數(shù)40 000例，其中中國(guó)新發(fā)病例數(shù)約占15.6%，死亡例數(shù)約占13.8%，與發(fā)達(dá)國(guó)家差距明顯[5]。

1.2 監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)與結(jié)局項(xiàng)目（Surveillance Epidemiology and End Results Program，SEER）

1934年，美國(guó)康乃狄克州首先實(shí)行腫瘤登記制度，隨后在全美逐步開展。1973年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所正式建立SEER項(xiàng)目，是全球最著名的腫瘤登記項(xiàng)目，記錄了美國(guó)大部分州縣40年來(lái)腫瘤患者的相關(guān)信息[6]。數(shù)據(jù)庫(kù)采用（SEER*STAT）統(tǒng)計(jì)軟件將各登記處上報(bào)資料歸整，發(fā)布美國(guó)腫瘤最新資訊，并對(duì)全世界所有研究者開放。截止2017年8月，共錄入9 675 661例患者數(shù)據(jù)，其中惡性腫瘤8 662 369例。

SEER項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告主要分為4種：⑴ 癌癥的國(guó)家年度報(bào)告。提供美國(guó)癌癥發(fā)病率和病死率變化趨勢(shì)，每年更新1次。⑵ 居住在美國(guó)的亞裔及太平洋島國(guó)人口的癌癥發(fā)病率和病死率情況報(bào)告。⑶ 癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)回顧。按癌癥的不同發(fā)病部位或類別劃分，包括大多數(shù)癌癥發(fā)病率、病死率和生存率的近期統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。⑷ 美國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)了源自美國(guó)49個(gè)州、6個(gè)大都會(huì)地區(qū)及哥倫比亞特區(qū)的各登記處的癌癥發(fā)病率情況，涵蓋了全美99%的人口，而癌癥病死率更是覆蓋了全美所有人口，為美國(guó)癌癥預(yù)防及控制工作提供了重要數(shù)據(jù)資料。

除收集發(fā)病率、病死率等常見人口學(xué)資料外，SEER還涵蓋患者的注冊(cè)編號(hào)、個(gè)人信息、原發(fā)病灶部位、腫瘤大小、腫瘤編碼、治療方案、死亡原因等信息。為臨床醫(yī)師開展醫(yī)學(xué)研究和尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供了大量珍貴資料和系統(tǒng)證據(jù)，為人類與癌癥的斗爭(zhēng)作出卓越貢獻(xiàn)。目前，在各專業(yè)醫(yī)學(xué)指南制定中，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)資料多作為重要參考，在甲狀腺領(lǐng)域近5年具有重大影響力（IF＞10）的臨床研究論文中，數(shù)據(jù)資料來(lái)源于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的高達(dá)14篇。盡管SEER覆蓋人群多以美洲人種為主，但包括《2012版中國(guó)分化型甲狀腺癌診治指南》（中國(guó)指南）的編寫同樣將其作為重要參考，制定面向中國(guó)人的診治方案，這也說(shuō)明我國(guó)甲狀腺癌研究缺乏數(shù)據(jù)支撐，隨訪登記存在很大不足[7]。

1.3 中國(guó)腫瘤登記中心

1959年，河南林縣即開展腫瘤登記工作，但受基礎(chǔ)條件制約，腫瘤登記發(fā)展緩慢，覆蓋人口極少[8]。2002年衛(wèi)生部決定由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所、腫瘤醫(yī)院和全國(guó)腫瘤防治研究辦公室建立“全國(guó)腫瘤登記中心”，截止2013年腫瘤登記已涵蓋347個(gè)登記處，覆蓋總?cè)丝诘?6.65%，并每年發(fā)布“中國(guó)腫瘤登記年報(bào)”，包含腫瘤發(fā)病率、病死率及生存率等信息[9]。最新資料顯示，2013年我國(guó)惡性腫瘤新發(fā)例數(shù)達(dá)368.2萬(wàn)例，發(fā)病率為270.59/10萬(wàn)，死亡222.9萬(wàn)例，病死率為163.83/10萬(wàn)[8]。盡管我國(guó)腫瘤登記起步較晚，但人口基數(shù)龐大，為國(guó)際癌癥登記CI5項(xiàng)目提供重要數(shù)據(jù)支撐，也在流行病學(xué)研究和行政部門制定腫瘤預(yù)防與控制規(guī)劃、預(yù)估負(fù)擔(dān)等層面具有重大價(jià)值。

相比于SEER項(xiàng)目，中國(guó)腫瘤登記投入不足，納入統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目過(guò)少，且不對(duì)基層研究人員開放，無(wú)法為腫瘤臨床研究提供直接數(shù)據(jù)參考。尤其是治療方案的記錄缺失，使我國(guó)學(xué)者在癌癥臨床研究中難以提供有力的證據(jù)支撐。海量醫(yī)療數(shù)據(jù)資源丟失，對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展造成損失難以估量。

近年來(lái)，甲狀腺癌診治領(lǐng)域研究發(fā)展迅速，治療方案爭(zhēng)議不斷。鑒于中美兩國(guó)不同國(guó)情和診治觀念的差異，中國(guó)甲狀腺癌臨床研究結(jié)果常不被美國(guó)學(xué)者認(rèn)可。2015年和2016年中國(guó)學(xué)者在美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）官方期刊《Thyroid》發(fā)表論文數(shù)占比僅為2%和5%，僅筆者所在中心1年內(nèi)SCI雜志返回修改意見中有3次提及規(guī)范化隨訪數(shù)據(jù)缺失問(wèn)題。這也說(shuō)明中國(guó)如希望取得高質(zhì)量的甲狀腺臨床研究成果，迫切需要加強(qiáng)甲狀腺癌隨訪的密度與深度。

2 腫瘤登記制度

2.1 以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記

人群腫瘤登記的主要作用是建立基本疾病防控框架，基于流行病學(xué)癌情監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)指導(dǎo)腫瘤健康教育、高危人群篩查、早期干預(yù)和早期診治，并通過(guò)發(fā)病率、病死率及生存率變化評(píng)估防治效價(jià)。上述腫瘤登記數(shù)據(jù)庫(kù)均屬人群腫瘤登記。

以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記需建立在政府有效的投入、監(jiān)管制度下，由公共衛(wèi)生學(xué)、流行病學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)專家通力合作完成。2013年日本即通過(guò)《癌癥登記推進(jìn)法》，從而建立規(guī)范、有效的腫瘤數(shù)據(jù)管理制度。而我國(guó)則依靠各級(jí)疾控中心和腫瘤登記處共同完成，缺乏監(jiān)督，正因如此我國(guó)被CI5項(xiàng)目認(rèn)可的腫瘤登記處僅占4%（14/347）。在此也希望公共衛(wèi)生學(xué)和腫瘤學(xué)專家共同呼吁我國(guó)行政部門盡快立法完善我國(guó)的腫瘤登記制度。

2.2 以醫(yī)院為基礎(chǔ)的腫瘤登記

醫(yī)院腫瘤登記因病例具有選擇性偏倚，無(wú)法用于估計(jì)人群的發(fā)病率和病死率，其主要的作用是監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)診療方案的合理性，開展臨床研究，及針對(duì)臨床問(wèn)題反向指導(dǎo)基礎(chǔ)研究選題。因此，醫(yī)院腫瘤登記是攻克癌癥至關(guān)重要的一環(huán)。

2007年起，日本政府出資逐步建設(shè)了由397所醫(yī)院組成的醫(yī)院腫瘤登記系統(tǒng)，為以日本人為研究對(duì)象的臨床實(shí)驗(yàn)提供了堅(jiān)實(shí)的信息基礎(chǔ)[10]。SEER項(xiàng)目所包含的詳實(shí)類目記錄，也可滿足美國(guó)臨床科研的需要。中國(guó)醫(yī)院腫瘤登記系統(tǒng)目前尚處于起步階段，現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）要求以紙質(zhì)病歷和電子病歷結(jié)合的方式保存住院病歷至少30年，無(wú)電子數(shù)據(jù)庫(kù)或檢索功能。同時(shí)，要求按國(guó)際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）-10對(duì)疾病歸整上傳，并可使用病案號(hào)或身份證號(hào)進(jìn)行檢索，但對(duì)腫瘤隨訪中至關(guān)重要的門診病歷則無(wú)硬性規(guī)定要求。疾控部門要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳包括甲狀腺癌在內(nèi)的500余種惡性腫瘤患者的住院人數(shù)等基本信息，而此部分內(nèi)容與以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記重疊，缺少統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，也說(shuō)明我國(guó)腫瘤登記制度尚不完善。

腫瘤的疾病特點(diǎn)決定需出院后長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，評(píng)估不同治療方案的效價(jià)差異。尤其在甲狀腺癌，生存時(shí)間普遍較長(zhǎng)，更需要長(zhǎng)期甚至終生門診監(jiān)測(cè)，方能提供有價(jià)值的信息，從而指導(dǎo)診治方案更新。但目前我國(guó)醫(yī)院腫瘤登記僅為醫(yī)院病案管理部門上傳提交基本信息，其他診療方案評(píng)估等有價(jià)值資料采集多靠醫(yī)務(wù)人員的額外工作實(shí)現(xiàn)，真實(shí)度、完整度均無(wú)法達(dá)到令研究者滿意的效果，且現(xiàn)有資源也未建立對(duì)外開放的數(shù)據(jù)庫(kù)查詢，對(duì)科研工作造成極大不便。2017年2月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)在30家委屬醫(yī)院投資數(shù)億元建設(shè)信息采集和數(shù)據(jù)上報(bào)共享平臺(tái)，也期待該平臺(tái)能改善目前中國(guó)腫瘤登記制度的缺陷。

3 甲狀腺腫瘤登記和隨訪的困境

甲狀腺癌術(shù)后隨訪及監(jiān)控的目的主要是：⑴ 通過(guò)調(diào)整左甲狀腺素藥量實(shí)施TSH抑制治療，以降低復(fù)發(fā)率；⑵ 早期發(fā)現(xiàn)殘留、復(fù)發(fā)病灶，及時(shí)干預(yù)，以提高生存率；⑶ 觀察疾病發(fā)展規(guī)律和治療方案是否合理；⑷ 獲得甲狀腺癌診療與預(yù)后的大數(shù)據(jù)資料為臨床科研與政府衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展決策提供科學(xué)依據(jù)。在術(shù)后不同病理特征的分化性甲狀腺癌（DTC）中，復(fù)發(fā)率為1%～55%[11]，充分說(shuō)明隨訪在整個(gè)甲狀腺癌治療過(guò)程中的重要地位。目前，我國(guó)甲狀腺癌隨訪主要存在以下幾方面不足。

3.1 隨訪模式

3.1.1 門診隨訪 目前國(guó)內(nèi)甲狀腺癌患者術(shù)后隨訪以門診隨訪為主，通過(guò)監(jiān)測(cè)頸部超聲和Tg調(diào)整后續(xù)治療方案和評(píng)估復(fù)發(fā)。參照中國(guó)指南推薦的規(guī)范化隨訪方案，每名患者需門診隨訪多達(dá)數(shù)十次，而此數(shù)據(jù)資料即是評(píng)估治療方案合理性最關(guān)鍵證據(jù)。我國(guó)門診隨訪工作的不足主要有：⑴ 門診病歷記錄缺失或不完善，登記格式各異，且多由患者自行保存，丟失率極高；⑵ 患者過(guò)度“迷信”三甲醫(yī)院專家，基層醫(yī)院“門可羅雀”和三甲醫(yī)院“一號(hào)難求”的現(xiàn)狀導(dǎo)致部分患者無(wú)法按時(shí)遵醫(yī)囑門診復(fù)查；⑶ 術(shù)后評(píng)估、方案調(diào)整、監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)等常由不同門診醫(yī)生完成——“看完即走”；手術(shù)醫(yī)師無(wú)法做到動(dòng)態(tài)觀察，連續(xù)性缺失；⑷ 醫(yī)生集臨床、科研、教學(xué)工作與一身，工作負(fù)荷巨大，缺少類似國(guó)外醫(yī)生助理配備，缺乏科學(xué)的分工和管理體制，醫(yī)生無(wú)精力處理繁雜的資料保存和精確錄入工作；⑸ 臨床科研意識(shí)淡薄，未真正認(rèn)識(shí)到隨訪數(shù)據(jù)的重要性。

3.1.2 電話隨訪 電話隨訪一直是甲狀腺外科護(hù)理工作的重要組成部分之一，通過(guò)電話隨訪可獲知術(shù)后并發(fā)癥情況和提高患者依從性。近年來(lái)，患者報(bào)告在術(shù)后評(píng)價(jià)中的權(quán)重越來(lái)越重，許多學(xué)者認(rèn)為依據(jù)“患者報(bào)告”能夠更加真實(shí)的反應(yīng)患者術(shù)后并發(fā)癥、心理負(fù)擔(dān)等情況，而電話隨訪也成為目前獲取患者報(bào)告的主要方法。但同樣，此法在我國(guó)的開展也不盡如人意，主要是因?yàn)椋孩?我國(guó)個(gè)人信息泄露和電信詐騙屢見不鮮，部分患者拒絕接聽電話或拒絕回答隨訪問(wèn)題；⑵ 部分護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足，無(wú)法解答患者疑問(wèn)，進(jìn)一步降低信任度；⑶ 住院期間健康宣教僅著眼于圍手術(shù)期，對(duì)術(shù)后隨訪計(jì)劃未詳細(xì)告知；⑷ 各級(jí)醫(yī)院之間無(wú)合作管理術(shù)后患者的有效機(jī)制；⑸ 醫(yī)院、科室、醫(yī)生各級(jí)未將隨訪與臨床放在同等地位，重視程度嚴(yán)重不足；⑹ 聯(lián)系電話更換，隨訪渠道中斷，尤其死亡患者通常停用電話，無(wú)法獲得真實(shí)的生存率信息。

3.1.3 網(wǎng)絡(luò)隨訪 網(wǎng)絡(luò)科技高速發(fā)展，2015、2016年度政府工作報(bào)告中兩次提及“互聯(lián)網(wǎng)+”新理念；IBM、谷歌、阿里巴巴等互聯(lián)網(wǎng)巨頭也在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療方向完成產(chǎn)業(yè)布局；2017年國(guó)自然基金委發(fā)布“大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的管理與決策研究”重大項(xiàng)目計(jì)劃，無(wú)不與網(wǎng)絡(luò)隨訪息息相關(guān)。目前，國(guó)內(nèi)基于手機(jī)網(wǎng)絡(luò)的隨訪軟件或方式已在多個(gè)學(xué)科取得進(jìn)展，主要采用大腸癌、高血壓等病種管理模式和骨科、急診科等科室管理模式，甚至在甲狀腺癌的短期生活質(zhì)量評(píng)估中也已開展嘗試性研究[12-16]。盡管上述軟件多僅具備雛形，功能尚不完善，但前景明朗，值得繼續(xù)深入研究發(fā)掘。甲狀腺癌術(shù)后隨訪具有密度大、功能需求單一（甲功、超聲）和術(shù)后治療方案調(diào)整簡(jiǎn)便（小劑量調(diào)藥）等特點(diǎn)，尤為適宜作為網(wǎng)絡(luò)隨訪的試點(diǎn)病種。互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療均屬專業(yè)性較強(qiáng)學(xué)科，更需緊密合作研發(fā)便捷、準(zhǔn)確、安全的實(shí)用型隨訪軟件，此法也可為實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為滿足多中心研究奠定基礎(chǔ)。目前眾多互聯(lián)網(wǎng)助醫(yī)應(yīng)用軟件（APP）的涌現(xiàn)大多以盈利或竟獲大數(shù)據(jù)為目的，迫切需要政府對(duì)大數(shù)據(jù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用與安全方面加大投入和立法監(jiān)管。也期待未來(lái)的網(wǎng)絡(luò)隨訪能夠解決目前中國(guó)疾病隨訪工作的諸多困難。

3.2 科研投入

3.2.1 科研資助方向 美國(guó)俄亥俄州立大學(xué)針對(duì)1 528例DTC患者的臨床研究，平均隨訪16.6年[17]。梅奧診所針對(duì)900例PTMC的隨訪研究，周期長(zhǎng)達(dá)60年[18]。大量高質(zhì)量的臨床研究帶動(dòng)美國(guó)甲狀腺癌診治的不斷發(fā)展，5年存活率從上世紀(jì)40年代的64.0%，提升至2013年的98.2%[19]。長(zhǎng)期的隨訪研究無(wú)不取得豐碩的科研成果，但也需要大量的科研投入。國(guó)家自然科學(xué)基金作為我國(guó)科研投入的風(fēng)向標(biāo)，其“十三五發(fā)展規(guī)劃”和標(biāo)書撰寫指南中明確指出著重發(fā)展基礎(chǔ)研究，醫(yī)學(xué)科學(xué)項(xiàng)目中，臨床研究獲得資助者屈指可數(shù)。其他級(jí)別或地區(qū)的科研支持中，也廣泛存在重基礎(chǔ)輕臨床的現(xiàn)象。即使是在臨床課題的申報(bào)中，基礎(chǔ)科研能力也常被作為參考標(biāo)準(zhǔn)之一，甚至占據(jù)較高權(quán)重。尤其是青年醫(yī)師，作為隨訪研究的“主力軍”，獲得課題資助方式單一，從事長(zhǎng)期的甲狀腺癌術(shù)后隨訪研究難上加難。

以中美兩國(guó)為例對(duì)比，中國(guó)人口基數(shù)和病例數(shù)遠(yuǎn)超于美國(guó)，幾乎可涵蓋世界上所有病種。相比于基礎(chǔ)研究，中國(guó)開展臨床研究具備天然優(yōu)勢(shì)，龐大病材數(shù)據(jù)資料如經(jīng)觀察、分析、整理，科研價(jià)值遠(yuǎn)超美國(guó)同類研究。兼之以中國(guó)人為樣本的臨床研究結(jié)果可對(duì)我國(guó)臨床指南修訂和提高診治水平起到至關(guān)重要的作用。中國(guó)臨床研究需要衛(wèi)生、科技部門更多的投入和重視，也希望間接強(qiáng)迫臨床醫(yī)師從事基礎(chǔ)研究的窘境早日改善，還臨床研究一個(gè)與世界接軌的正常地位。

3.2.2 醫(yī)院制約 ⑴ 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)范化治療方案、檢驗(yàn)指標(biāo)和信息錄入是衡量臨床科研質(zhì)量的重要標(biāo)尺，這一點(diǎn)在國(guó)內(nèi)尤為混亂。僅筆者所在醫(yī)院，甲狀腺功能檢查即可由檢驗(yàn)科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科四個(gè)部門執(zhí)行，且檢測(cè)儀器、方法、試劑均未統(tǒng)一，為甲狀腺癌術(shù)后隨訪研究造成很大不便，不同醫(yī)院間此現(xiàn)象更為嚴(yán)重，而在基層醫(yī)院則廣泛缺少嚴(yán)格的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。在科研層面，如衛(wèi)生主管部門能設(shè)置全國(guó)統(tǒng)一的檢驗(yàn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，可大幅提高國(guó)內(nèi)臨床研究，尤其是多中心研究質(zhì)量。⑵ 共享機(jī)制：盡管近年來(lái)我國(guó)開展多中心臨床研究越來(lái)越多，科研機(jī)構(gòu)也充分認(rèn)識(shí)其重要程度，但與歐美動(dòng)輒數(shù)十個(gè)國(guó)家上百個(gè)中心的共同參與相比，仍差距明顯；這與科研經(jīng)費(fèi)的投入和數(shù)據(jù)信息的共享機(jī)制關(guān)系巨大。相比于西方國(guó)家，我國(guó)的多中心信息共享遠(yuǎn)較滯后。主要原因一是思維相對(duì)保守，不愿將數(shù)據(jù)資料與其他科研機(jī)構(gòu)共享，如牽扯文章排名、成果歸屬等問(wèn)題，則多中心研究更加受限；二是信息設(shè)備老化或標(biāo)準(zhǔn)不一，醫(yī)院不同部門間的信息系統(tǒng)常由不同公司開發(fā)，僅具保存功能，而對(duì)于科研更為重要的歸整、檢索等功能不完善，門診、住院資料無(wú)法聯(lián)通，隨訪數(shù)據(jù)缺失，開展多中心研究先天不足。

2016年中國(guó)學(xué)者發(fā)布國(guó)家推行食鹽加碘計(jì)劃16年來(lái)甲狀腺疾病譜變化的多中心研究結(jié)果，研究對(duì)象包含我國(guó)東部、中部10個(gè)城市的15 008位成年人，填補(bǔ)了此方向的空白，在學(xué)術(shù)界引起巨大反響[20]。充分證實(shí)我國(guó)學(xué)者具備完成大規(guī)模多中心研究的實(shí)力。甲狀腺領(lǐng)域的多中心臨床研究需要衛(wèi)生部門、醫(yī)學(xué)會(huì)等組織更多的支持和引導(dǎo)。

3.3 個(gè)人因素

3.3.1 醫(yī)生因素 盡管中國(guó)外科醫(yī)師臨床技能和手術(shù)操作水平已被全世界認(rèn)可，但成長(zhǎng)過(guò)程多靠經(jīng)驗(yàn)傳承和長(zhǎng)期臨床積累，醫(yī)學(xué)發(fā)展也以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，在治療方案、手術(shù)范圍的制定多參照歐美國(guó)家研究結(jié)果完成，鮮有全球知名的外科專家。大洋洲皇家外科學(xué)院將外科技巧列為9大訓(xùn)練指標(biāo)之尾，甚至有英國(guó)醫(yī)生稱“任何手術(shù)技巧是肌肉經(jīng)過(guò)練習(xí)后的脊髓反射，治療方案和手術(shù)范圍才是大腦反射”。

目前國(guó)內(nèi)由于缺乏對(duì)經(jīng)驗(yàn)技巧的歸納總結(jié)與公認(rèn)的考評(píng)方式，青年醫(yī)師晉升職稱將發(fā)表論文視為頭號(hào)難題。尤其在外科，大量醫(yī)生以“只會(huì)做手術(shù)、不會(huì)寫文章”為榮，此現(xiàn)象在高學(xué)歷青年醫(yī)師中也不在少數(shù)，甚至部分地區(qū)已施行取消職稱論文評(píng)選辦法改革。一篇優(yōu)秀的臨床科研論文是對(duì)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和提煉，如能對(duì)臨床診治技術(shù)有所改進(jìn)，則更具有巨大價(jià)值。正所謂青年強(qiáng)則中國(guó)強(qiáng)，廣大臨床醫(yī)師，尤其是青年醫(yī)師需重視臨床科研，“脊髓”與“大腦”并重，才能帶動(dòng)我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展，助力自身成長(zhǎng)。

3.3.2 患者因素 日本Kuma醫(yī)院的微小癌隨訪觀察研究中，1 235例患者隨訪18～227個(gè)月，脫落率為“0”[21]。而在本中心一項(xiàng)針對(duì)279例再次手術(shù)患者的長(zhǎng)期隨訪（周期10～123個(gè)月）中，即使患者均已經(jīng)歷過(guò)癌復(fù)發(fā)，失訪率仍高達(dá)43.4%，且在受訪者中11例再次手術(shù)后從未遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)超聲或Tg。受文化背景和傳統(tǒng)觀念影響，大量中國(guó)患者視手術(shù)完成即為治療結(jié)束，尤其在術(shù)后無(wú)需化療的DTC患者中，不遵醫(yī)囑、自由散漫者比比皆是。盡管患者依從性差是高失訪率的主要因素，但這也同樣說(shuō)明圍手術(shù)期中醫(yī)務(wù)人員對(duì)后續(xù)隨訪的健康宣教工作不到位。

4 中美甲狀腺臨床研究現(xiàn)狀對(duì)比

各國(guó)診治指南即是該專業(yè)臨床水平、行業(yè)動(dòng)態(tài)和科研進(jìn)展的詮釋，尤其在甲狀腺癌中，更是長(zhǎng)期隨訪研究指導(dǎo)臨床診治方案的有力體現(xiàn)。

1996年，美國(guó)即發(fā)布第1版DTC指南。隨著研究的不斷深入和進(jìn)步，指南手術(shù)范圍指導(dǎo)意見也經(jīng)歷多次更迭。2006版ATA指南推薦同時(shí)滿足單灶、＜1 cm、＜45歲和低危病例可行單側(cè)腺葉切除（LT），除此之外均應(yīng)行甲狀腺全切或近全切(TT/NTT)；乳頭狀癌（PTC）常規(guī)推薦預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（PCND）[22]。2009版中PCND的標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格，推薦T3、T4患者可行PCND，而非侵襲性、cN0的T1、T2期患者均不推薦[23]。而在最新的2015版中手術(shù)范圍進(jìn)一步趨于保守：1～4 cm的cN0患者僅推薦LT，不推薦為T1、T2和cN0患者行PCND[10]。盡管新版ATA指南修訂是基于高質(zhì)量研究結(jié)果，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)資料詳實(shí)可信，但筆者對(duì)其現(xiàn)有手術(shù)范圍推薦仍存在如下質(zhì)疑：⑴ 甲狀腺癌的生存時(shí)間往往長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，美國(guó)學(xué)者是否因高達(dá)98.2%的5年生存率而過(guò)高估計(jì)其安全性，而在研究中對(duì)主要研究終點(diǎn)的評(píng)估時(shí)間過(guò)短？⑵ 目前美國(guó)的生存率數(shù)據(jù)是建立在積極干預(yù)治療基礎(chǔ)上的回顧性研究分析為多，一概采取保守的手術(shù)策略能否取得同樣良好的預(yù)后結(jié)局，尚需更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶詫?duì)照研究驗(yàn)證[24]；⑶ 多數(shù)患者初始治療不包含PCND，盡管可能不增加病死率，但其復(fù)發(fā)率是否增高？再次手術(shù)率是否增高？因再次手術(shù)導(dǎo)致的永久并發(fā)癥比例是否增高？⑷ 是否將患者心理、社會(huì)因素作為手術(shù)范圍決策的評(píng)估因素之一？

中國(guó)版指南推薦TT/NTT的適應(yīng)證為多灶、＞ 4 cm或高危癌例（任一），而把腫瘤直徑1～4 cm作為相對(duì)適應(yīng)證；建議在有效保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)前提下行至少病灶同側(cè)PCND。中國(guó)版指南已推行5年，但規(guī)范化進(jìn)程進(jìn)展緩慢，兼之醫(yī)療資源分布不均，各級(jí)醫(yī)院診療方式差異巨大，僅甲狀腺癌術(shù)式即多達(dá)十余種，平均相對(duì)5年生存率僅為67.5%[25-26]。相比ATA指南以術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和動(dòng)態(tài)評(píng)估為主的策略，我國(guó)指南更加注重術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和降低復(fù)發(fā)、病死率。

中美兩國(guó)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估側(cè)重點(diǎn)的不同也與我國(guó)術(shù)后隨訪工作的欠缺存在顯著關(guān)聯(lián)，不論多么完善的甲狀腺癌術(shù)后管理方案，必須建立在可行性的基礎(chǔ)上。也因此，中國(guó)版指南，尤其是甲狀腺外科普遍認(rèn)可的PCND，因缺乏使復(fù)發(fā)率、生存率獲益的長(zhǎng)期隨訪證據(jù)，遭受美國(guó)學(xué)者的廣泛質(zhì)疑。歐洲一項(xiàng)涵蓋7個(gè)國(guó)家110例成年甲狀腺癌患者的生活質(zhì)量調(diào)查研究，對(duì)25個(gè)常見問(wèn)題排序，患者最擔(dān)心的問(wèn)題是復(fù)發(fā)，占70.9%[27]。另一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的研究顯示，53%的患者更愿意選擇低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，并可適當(dāng)接受并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加[28]。盡管尚缺乏中國(guó)患者的大規(guī)模生活質(zhì)量報(bào)告資料，但基于臨床觀察和中國(guó)國(guó)情，我國(guó)甲狀腺癌的診治應(yīng)將復(fù)發(fā)作為評(píng)估的重要指標(biāo)之一。

2015年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)77.0億例次，住院人數(shù)達(dá)21 054萬(wàn)例，數(shù)量遠(yuǎn)超美國(guó)，在長(zhǎng)期隨訪和臨床科研中具備先天優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，我國(guó)甲狀腺癌診療發(fā)展現(xiàn)狀也充分說(shuō)明開展大規(guī)模長(zhǎng)期隨訪工作的必要性和可行性。如能從上到下加強(qiáng)甲狀腺癌隨訪的重視程度，完善隨訪制度，可以預(yù)期，在未來(lái)全世界甲狀腺領(lǐng)域，中國(guó)的臨床診治水平和科研成果將占據(jù)舉足輕重的地位。

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