超聲診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的進(jìn)展

王 怡，張群霞，3*，冉海濤，3(1.重慶醫(yī)科大學(xué)超聲影像研究所，重慶 400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，重慶 400010； 3.超聲分子影像重慶市重點實驗室，重慶 400010)

·綜述·

超聲診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的進(jìn)展

王 怡1，2，張群霞1，2，3*，冉海濤1，2，3
(1.重慶醫(yī)科大學(xué)超聲影像研究所，重慶 400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，重慶 400010； 3.超聲分子影像重慶市重點實驗室，重慶 400010)

超聲檢查作為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)方法，可快速定位，評估結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲水平及周圍淋巴結(jié)情況等。彈性成像及CEUS等超聲新技術(shù)可分別評估甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度及血供情況，協(xié)助診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。本文對超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查；彈性成像技術(shù)

健康體檢人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率可達(dá)50%～60%[1]，但惡性結(jié)節(jié)發(fā)病率較低，僅1.6%～12.0%[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不同，處理方式也不同，醫(yī)療費(fèi)用以及患者生活質(zhì)量差別也較大。多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)無臨床癥狀，有效篩選惡性結(jié)節(jié)意義重大。常規(guī)超聲可快速定位甲狀腺結(jié)節(jié)并評估其性質(zhì)，對觸診捫及甲狀腺結(jié)節(jié)或具有臨床高危因素者均應(yīng)行甲狀腺超聲檢查[1]。本文對超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 常規(guī)超聲檢查

1.1 結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)與回聲水平 根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部成分可分為實性結(jié)節(jié)(完全實性或含極少囊性成分)和囊實性混合回聲結(jié)節(jié)。混合回聲結(jié)節(jié)中，無論是囊性為主還是實性為主，其惡性率均較低(6.1% vs 5.7%)[3]。結(jié)節(jié)實性部分超聲特征對于判定結(jié)節(jié)性質(zhì)具有較高價值。王曉慶等[4]回顧性分析265例囊實性混合回聲結(jié)節(jié)的聲像圖，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)實性部分表現(xiàn)為偏心性且與囊壁呈銳角，或低回聲/極低回聲、游離緣不規(guī)則、具有微鈣化時，多傾向惡性。與癌結(jié)節(jié)相比，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的囊性成分多散在分布于實性成分之間，具有交叉分布的特點[5]。當(dāng)結(jié)節(jié)含50%以上細(xì)小囊性成分時，稱為海綿樣結(jié)構(gòu)，此征象對預(yù)測甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有高度特異度[6]。

根據(jù)結(jié)節(jié)中固體成分與周圍組織的關(guān)系，可分為高、等、低回聲，而低于頸前肌回聲水平則定義為極低回聲。結(jié)節(jié)回聲水平與其內(nèi)部組成成分相關(guān)。Chen等[7]發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)中增生的濾泡組織回聲水平最高，纖維成分回聲水平最低，甲狀腺腫瘤中最常見的濾泡細(xì)胞及乳頭狀癌細(xì)胞表現(xiàn)為中等回聲。Wang等[8]則認(rèn)為腫瘤組織中因含有乳頭狀結(jié)構(gòu)而呈低回聲，纖維間質(zhì)可致腫瘤呈不均質(zhì)回聲。由于50%的甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)為低回聲，故據(jù)此診斷甲狀腺癌的敏感度較高而特異度較差，但極低回聲的特異度較高[9]。根據(jù)結(jié)節(jié)中不同回聲水平的分布可引導(dǎo)甲狀腺穿刺活檢，等回聲及低回聲區(qū)域可能是包含濾泡結(jié)構(gòu)或纖維間質(zhì)成分的濾泡性或乳頭狀腫瘤，可為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)提供更多的細(xì)胞學(xué)信息[7]。

1.2 邊界、邊緣及縱橫比 邊界指結(jié)節(jié)與周圍正常甲狀腺組織的分界是否明確，邊緣分為規(guī)則和不規(guī)則。惡性結(jié)節(jié)邊界模糊的比例較良性結(jié)節(jié)高，可能與結(jié)節(jié)浸潤性生長的生物學(xué)行為有關(guān)。Wang等[8]回顧性分析127例甲狀腺微小乳頭狀癌的聲像圖及組織病理學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)約50%乳頭狀微小癌邊界清晰，其余邊界模糊的癌結(jié)節(jié)中僅50%表現(xiàn)出侵襲性行為，另50%為結(jié)節(jié)邊緣間質(zhì)的不規(guī)則生長。受限于超聲分辨率，一些細(xì)小分葉或成角的結(jié)節(jié)邊界模糊，且甲狀腺增生結(jié)節(jié)及甲狀腺炎性結(jié)節(jié)也可表現(xiàn)為邊界模糊[9]，故依據(jù)邊緣不規(guī)則較邊界模糊診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的意義更重大。良性結(jié)節(jié)多呈橢圓形或類圓形，濾泡性腫瘤也常表現(xiàn)為邊界清楚、邊緣規(guī)則[6]，需注意鑒別?？v橫比與結(jié)節(jié)生長方式相關(guān)，縱橫比>1預(yù)測甲狀腺癌的特異度較高[6,9]。但隨著甲狀腺結(jié)節(jié)體積增大，當(dāng)最大徑>2 cm時，其前后方向的生長受限于甲狀腺包膜，故縱橫比鑒別結(jié)節(jié)良惡性的價值下降，應(yīng)聯(lián)合其他指標(biāo)共同評估[10]。

1.3 鈣化 主要包括微鈣化、粗鈣化以及邊緣鈣化。Kwak等[11]認(rèn)為鈣化最大徑≤1 mm為微鈣化，超聲表現(xiàn)為針尖樣強(qiáng)回聲，但由于其體積過小而不足以產(chǎn)生后方聲影，且目前對其大小的界定尚存爭議。微鈣化通常被認(rèn)為是砂礫體，其診斷甲狀腺乳頭狀癌的特異度較高，但敏感度較低，尤其對最大徑<1 cm的結(jié)節(jié)，敏感度更低[9]。Tahvidari等[12]對比分析51例甲狀腺乳頭狀癌的術(shù)后病理結(jié)果和術(shù)前超聲聲像圖，發(fā)現(xiàn)點狀強(qiáng)回聲診斷砂礫體的敏感度為74%，特異度為46%～53%，提示點狀強(qiáng)回聲并非均為砂礫體，也可能是營養(yǎng)不良性鈣化或濃縮膠質(zhì)，故筆者認(rèn)為在超聲報告中用“點狀強(qiáng)回聲”替代“微鈣化”更恰當(dāng)。

甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)為強(qiáng)回聲灶，凡后方伴聲影者，無論大小，均稱為粗鈣化。粗鈣化多代表營養(yǎng)不良性鈣化[13]，常出現(xiàn)在良性結(jié)節(jié)中；而邊界完整的環(huán)狀鈣化也多見于良性結(jié)節(jié)，且Arpaci等[14]認(rèn)為邊緣鈣化較粗鈣化與惡性結(jié)節(jié)更相關(guān)。若邊緣鈣化中斷，且部分軟組織突出于鈣化，則懷疑為惡性，但該征象診斷惡性結(jié)節(jié)的特異度較低[15]。

1.4 血流 甲狀腺結(jié)節(jié)的血流分布包括“邊緣血管”及“中央血管”，根據(jù)CDFI可將結(jié)節(jié)血流分為無血管、邊緣血管為主、中央血管為主及混合血管4種類型。Moon等[16]發(fā)現(xiàn)中央血管型常見于良性結(jié)節(jié)，無血管型常見于惡性結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號不是診斷甲狀腺癌的獨立預(yù)測指標(biāo)。而Brito等[6]發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險可隨結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號的增多而增高。受超聲分辨率及儀器敏感性等因素的影響，甲狀腺微小癌多呈無血流或少許點棒狀血流表現(xiàn)。

1.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 甲狀腺癌常可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，乳頭狀癌尤為多見。頸部可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征包括體積增大、髓質(zhì)消失、微鈣化、回聲增強(qiáng)、囊性改變、類圓形及周圍血流[17]，但上述征象均不是診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的獨立指標(biāo)。頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)短軸直徑>8 mm，Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)>5 mm提示惡性可能[18]。根據(jù)髓質(zhì)消失診斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度較高(100%)，但特異度較低(29%)；微鈣化的特異度最高，凡有微鈣化的淋巴結(jié)均應(yīng)考慮為異常[17]。頸部Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)較少發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，而Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)和Ⅵ區(qū)則較常見[19]；但超聲檢查診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的敏感度低，而診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)敏感度可達(dá)90.3%[20]。

2 超聲彈性成像技術(shù)

超聲彈性成像的基本原理與傳統(tǒng)觸診類似，但觸診易受檢查醫(yī)生主觀經(jīng)驗的影響；而彈性成像技術(shù)通過聲學(xué)定量分析，可更直觀地反映組織內(nèi)部的彈性特征差異，但其診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的方法和標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。Rago等[21]采用超聲彈性成像檢查甲狀腺結(jié)節(jié)特異度及陽性預(yù)測值均達(dá)100%，但Azizi等[22-23]卻發(fā)現(xiàn)彈性成像診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的陽性預(yù)測值僅為36%，且準(zhǔn)確率不及常規(guī)超聲。聲輻射脈沖彈性成像(acoustic radiation force impulse, ARFI)包括聲觸診組織成像(virtual touch tissue image, VTI)和聲觸診組織定量(virtual touch tissue quantification,VTQ)技術(shù)。VTI以灰階超聲的形式定性反映感興趣區(qū)組織的彈性特征，白色代表組織較軟，黑色代表組織較硬。VTQ技術(shù)可測量各探測聲束的剪切波速度(shear wave velocity, SWV)值，SWV值越高，提示該組織越硬，彈性越差[24]?？络娴萚25]以2.55 m/s作為診斷界值，獲得VTQ診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的效能均>80%。

剪切波超聲彈性成像(shear wave elastography, SWE)采用超快速成像技術(shù)獲取病變組織的形變，以剪切波實時速度間接反映組織硬度，并以楊氏模量表達(dá)。劉保嫻等[26]運(yùn)用SWE發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)各SWE參數(shù)均明顯高于良性結(jié)節(jié)(P均<0.05)。與普通超聲相比，SWE特異度較高，但敏感度稍低。SWE不受結(jié)節(jié)位置、大小及囊性變等因素影響，但鈣化可使結(jié)節(jié)硬度增加而影響診斷。

3 CEUS

CEUS可清晰顯示病灶內(nèi)微血管，為評估甲狀腺結(jié)節(jié)血管分布和血供情況提供新手段，但分類標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)尚未明確。Zhang等[27]分別采用常規(guī)超聲及CEUS檢查147例可疑甲狀腺癌，發(fā)現(xiàn)CEUS診斷甲狀腺癌較常規(guī)超聲的特異度更高(65.33% vs 42.67%)，CEUS的診斷準(zhǔn)確率為88.32%。Wu等[28]發(fā)現(xiàn)良惡性結(jié)節(jié)的CEUS模式差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為快速強(qiáng)化、向心性增強(qiáng)、不均勻低增強(qiáng)及早期消退；其中快速強(qiáng)化診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感度最高(67.42%)，但特異度相對較低(90.70%)；低增強(qiáng)特異度最高(95.71%)，但敏感度較低(41.57%)。上述研究均采用目測法描述結(jié)節(jié)CEUS特征，方便、快捷，但受主觀因素影響較大。CEUS定量技術(shù)采用時間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve, TIC)表示甲狀腺內(nèi)造影劑的灌注過程，可為分析甲狀腺結(jié)節(jié)造影特征提供可靠參數(shù)。李小鵬等[29]采用TIC分析122例甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌表現(xiàn)為慢升慢降，峰值強(qiáng)度低于周圍甲狀腺組織；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與周圍組織同步上升及下降，峰值強(qiáng)度相近；腺瘤表現(xiàn)為快升快降，峰值強(qiáng)度高于周圍甲狀腺組織。

4 甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險分層管理

甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險分層管理相關(guān)研究受到廣泛關(guān)注，但目前標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。2009年P(guān)ark等[30]提出甲狀腺影像學(xué)報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為6級，并提出每種分級的惡性風(fēng)險。2011年Kwak等[11]又將TI-RADS分級中的第4級根據(jù)超聲惡性征象數(shù)分為4a、4b和4c，易于掌握，有利于臨床醫(yī)生根據(jù)不同的惡性風(fēng)險處理甲狀腺結(jié)節(jié)。但Kwak等[11]選取的樣本均為最大徑>1 cm的結(jié)節(jié)，是否同樣適用于最大徑≤1 cm的結(jié)節(jié)需進(jìn)一步研究；同時該研究僅將二維超聲征象特征作為分級依據(jù)，忽略了血流及硬度等超聲表現(xiàn)在診斷中的價值。2015年美國甲狀腺協(xié)會[17]及2016年美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會[1]先后發(fā)布了甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)指南，將甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險分級，以便臨床依據(jù)各分級采取相應(yīng)的處理措施。

綜上所述，高頻超聲提高了甲狀腺癌的檢出率，應(yīng)用超聲彈性成像、CEUS等新技術(shù)可進(jìn)一步篩選出惡性結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險分層管理有助于制定治療方案。

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Progressesofultrasoundindiagnosisofbenignandmalignantthyroidnodules

WANGYi1,2,ZHANGQunxia1,2,3*,RANHaitao1,2,3
(1.InstituteofUltrasoundImaging,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China; 2.DepartmentofUltrasound,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China; 3.ChongqingKeyLaboratoryofUltrasoundMolecularImaging,Chongqing400010,China)

Ultrasonography is considered as the preferred imaging method in diagnosis of thyroid nodules, which can quickly locate thyroid nodules and assess the size, shape, internal structure, echo level of thyroid nodules and surrounding lymph nodes. New technology of elasticity imaging and CEUS can respectively evaluate the hardness and blood supply of thyroid nodules, being helpful to nature diagnose of nodules. The progresses of ultrasound in diagnosis of benign and malignant thyroid nodules were reviewed in this article.

Thyroid nodule; Ultrasonography; Elasticity imaging techniques

國家自然科學(xué)基金(81630047、81471713)。

王怡(1992—)，女，重慶人，在讀碩士。研究方向：淺表器官超聲診斷。E-mail： wangyiglory@163.com

張群霞，重慶醫(yī)科大學(xué)超聲影像研究所，400010；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，400010；超聲分子影像重慶市重點實驗室，400010。E-mail： 13452008145@163.com

2017-08-27

2017-11-08

10.13929/j.1672-8475.201708047

R445.1; R714.257

A

1672-8475(2017)12-0768-04