外傷性視神經(jīng)病變的診斷和治療進展

韋企平

外傷性視神經(jīng)病變 （traumatic optic neuropathy,TON）是頭面部鈍傷或穿通傷后導(dǎo)致的視神經(jīng)或前視路系統(tǒng)損傷。Hippocrates首先提出了頭部外傷后造成的黑矇。Berlin（1879年）報告了頭部外傷后視神經(jīng)的病理改變，Battle（1890年）提出了穿通性直接傷及視神經(jīng)和非穿通性間接性視神經(jīng)損傷的鑒別。前者稱之為直接外傷性視神經(jīng)病變（direct traumatic optic neuropathy,DTON），多有明確的眼球或眼周組織結(jié)構(gòu)的損傷。后者則稱間接外傷性視神 經(jīng) 病 變 （indirect traumatic optic neuropathy,ITON）。ITON又可分前部ITON和后部ITON。120余年來，對于DTON和ITON的發(fā)生機理，處治原則，尤其是有關(guān)ITON是否治療，何時手術(shù)干預(yù)，采用何種術(shù)式，是否激素治療及所用激素的種類、用量和療程，其他神經(jīng)保護藥物是否有效等問題，諸多文獻各述己見，眾說紛紜。筆者就近10年相關(guān)文獻結(jié)合本人診療體會，重點以后部ITON為主和同道交流如下。

1 流行病學(xué)

ITON的發(fā)生率國內(nèi)外均缺乏大樣本人群的流行病學(xué)調(diào)查。近年英國對周密監(jiān)管下的兒童和成人的TON發(fā)生情況分別進行了統(tǒng)計[1-2]，成人和兒童TON的總發(fā)生率大約是1/1 000 000，其中80%是男性，且多數(shù)患者是既無眼眶，又無顱骨骨折的相對較輕的頭部外傷，提示ITON比DTON更多見。印度曾統(tǒng)計[3]1994—2006年間129例騎摩托車突發(fā)交通事故后顱-眶骨折的患者，其中35例（27%）有ITON。并注意到這些ITON患者均沒有戴保護頭部作用的頭盔。筆者曾與其他研究者一起先后對435例小兒視神經(jīng)萎縮及196例成人視神經(jīng)萎縮患者進行過病因分析，小兒患者因顱腦外傷損及視神經(jīng)者93例（21.4%），成人患者因顱眶部外傷所致者 82例（41.8%）[4-5]，無論成人或兒童患者均以ITON為主。以上報告盡管有選擇性偏倚，但可以提示以ITON為主的TON并非少見。

2 發(fā)病機理及后部ITON的診斷

通常認(rèn)為，前部ITON是由于外力沖擊額眶區(qū)或眼球，導(dǎo)致眼球前部突然扭轉(zhuǎn)造成篩板前區(qū)視神經(jīng)損傷，但臨床少見。眼底可見視盤前或周圍出血、玻璃體出血、視神經(jīng)撕脫、視盤水腫、靜脈充血，甚或發(fā)生視網(wǎng)膜中央動脈或眼動脈阻塞等。后部ITON多因額部或眉弓外側(cè)撞擊力，或貌似輕微的額眶區(qū)外傷后視力即刻下降或失明，也有遲發(fā)進展下降的。視神經(jīng)損傷是因遠距離的外傷撞擊力傳導(dǎo)到視神經(jīng)，圍繞致傷區(qū)的組織結(jié)構(gòu)無明顯的傷口。對視神經(jīng)的剪切力、牽拉傷及損傷神經(jīng)的滋養(yǎng)血管，甚者導(dǎo)致視神經(jīng)管骨折而擠壓視神經(jīng)。尸解傷眼顱骨證實，如果撞傷力在前額骨或顴骨隆凸，該致傷力可以集中傾注到視神經(jīng)管。由于包繞視神經(jīng)的硬腦膜牢固的黏附在視神經(jīng)管內(nèi)壁的骨膜上，故致傷力在空間極其有限的視神經(jīng)管內(nèi)段必將直接傷及視神經(jīng)，或致傷后管內(nèi)段視神經(jīng)水腫導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細胞的缺血性損傷。視神經(jīng)骨管腔內(nèi)壓力的增加又加劇神經(jīng)節(jié)細胞的變性和損害血液供應(yīng)。而視神經(jīng)的顱內(nèi)部分與鐮狀硬腦膜皺褶毗鄰，這是撞傷頭部后第二個最常見的視神經(jīng)損傷段[6]。以上發(fā)病機理從臨床角度可分為視神經(jīng)原發(fā)性挫傷性壞死和繼發(fā)性缺血性壞死，前者傷后即刻失明，預(yù)后極差，后者傷后可有一定視力，繼而遲發(fā)性視力下降或失明，若能及時處治，有望改善視力或復(fù)明。

后部ITON臨床相對多見，但由于外傷初期檢查眼底正常，部分患者又因顱腦復(fù)合傷后神志不清或昏迷，無法表述視功能障礙程度，其隱匿的視神經(jīng)損傷易被忽視而延誤最佳治療時機。故盡快確診，及時妥善處治非常重要。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）頭面部（尤其是前額和眼眶區(qū)）外傷后單眼或雙眼視力下降。（2）受傷眼或雙眼同時受傷的更嚴(yán)重側(cè)眼有相對性瞳 孔 傳 入 障 礙 （relative afferent pupillary defect,RAPD）。這是提示視神經(jīng)受損的重要體征，尤其在早期視盤仍未變淡白，患者因頭部傷無法表述時，RAPD可能是視神經(jīng)受損的唯一客觀證據(jù)。（3）色覺障礙。（4）視野不同程度和不同形態(tài)的缺損。（5）視覺誘發(fā)電位異常（P-VEP或F-VEP），該檢查可提供視神經(jīng)功能是否受損及受損程度的有價值的客觀信息。（6）神經(jīng)影像檢查如CT和MRI等有助于及時發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管是否骨折及有無管內(nèi)段視神經(jīng)水腫或視神經(jīng)周圍鞘膜內(nèi)的血腫，為視神經(jīng)減壓術(shù)提供手術(shù)指征。

3 治療

3.1 國際上治療概況

圍繞TON最適宜的治療一直是近年Cochrane系統(tǒng)評價的熱點。當(dāng)前主要治療方法可概括為：（1）不同劑量、療程和用藥方式的全身激素治療。（2）視神經(jīng)管手術(shù)減壓。（3）激素聯(lián)合手術(shù)治療。（4）僅觀察（即保守治療）。但這些治療方法各有利弊，難以共識。2005年Cochrane系統(tǒng)評價[7]后宣稱，沒有確切證據(jù)說明某種特定的手術(shù)減壓方法能改善TON的視力結(jié)果，TON的最終視力取決于外傷后的首診視力。而2013年發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評價[8]認(rèn)為沒有可信服的數(shù)據(jù)表明激素治療TON比不治療更有助于視力改善。但Peng等[9]采用鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)減壓術(shù)聯(lián)合大劑量皮質(zhì)類固醇治療41例兒童TON，結(jié)果治療有效且安全。Lee等[10]先用激素靜脈內(nèi)沖擊治療后繼則口服激素治療24例TON，結(jié)果視力改善比保守治療組更好。Emanuelli等[11]回顧26例TON的治療結(jié)果，采用雙中心研究評價皮質(zhì)類固醇治療和手術(shù)減壓對TON的療效。鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)前均做眼科及CT或MRI的全面檢查，并已行全身激素治療。由于藥物治療反應(yīng)差，又行手術(shù)切除視神經(jīng)管骨壁以緩解管內(nèi)段視神經(jīng)周圍鞘膜的壓力，術(shù)中和術(shù)后無任何并發(fā)癥。術(shù)后隨訪治療最長41個月，結(jié)果65%的病例視力改善，盡管改善程度有限。該作者認(rèn)為，TON患者在外傷8 h內(nèi)應(yīng)先用類固醇治療，從藥物治療開始的12～24 h內(nèi)行鼻內(nèi)窺鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)。TON的手術(shù)技術(shù)包括顱內(nèi)和顱外多種途徑。雖然采用何種方法行視神經(jīng)減壓術(shù)主要取決于術(shù)者的專業(yè)經(jīng)歷、偏愛的技術(shù)和對該手術(shù)的熟練程度，但近年大多選擇最小創(chuàng)傷面的顱外通路，如經(jīng)篩蝶竇、鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)道的，或經(jīng)唇下的途徑行減壓術(shù)[12-13]。

有報告[14]采用大劑量皮質(zhì)類固醇隨機對照治療急性外傷性腦損傷臨床試驗?；颊邆? h內(nèi)隨機分入安慰劑組或大劑量甲潑尼龍靜脈滴注組 （靜滴2 g持續(xù)1 h以上，繼而48 h內(nèi)每小時靜滴0.4 g）。最初計劃納入2萬例參與試驗者，但在納入10 008例后由于中期分析提示類固醇試驗組的有害作用，試驗提前終止。6個月隨訪中試驗組的死亡風(fēng)險比安慰劑組明顯增高（分別是25.7%和22.3%）；死亡或嚴(yán)重殘疾的風(fēng)險分別是38.1%和36.3%。該項試驗提供了令人信服的證據(jù)，即類固醇不再被隨意用于腦外傷患者。近年涉及該主題的Cochrane系列評價也有同樣共識[15]。因此，對已證實有明顯頭部外傷的TON危重患者必須謹(jǐn)慎權(quán)衡是否需要用類固醇及用量。

給予視神經(jīng)擠壓傷的大鼠模型不同劑量的甲潑尼龍，并和模擬給藥的對照組比較，兩組的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的存活和軸突再生無任何差別[17]。然而，早年的1項研究顯示[18]類固醇可加劇神經(jīng)節(jié)細胞的喪失，并且有明顯的量效關(guān)系，即隨藥量的增加軸突數(shù)量減少。在評價動物試驗的證據(jù)時雖然某些告誡是必要的，但明顯超生理劑量的類固醇可能通過抑制內(nèi)源性神經(jīng)保護通道對神經(jīng)元存活施加負(fù)作用[19]。因此，Volpe等[20]提出在確定激素治療 TON 時，每日用甲潑尼龍最高劑量1 g靜脈滴注以最少程度減輕神經(jīng)毒性的風(fēng)險。

3.2 國內(nèi)治療

非手術(shù)治療在TON急性期是藥物減壓為主。牛建軍等[21]應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，同時使用高滲劑、血管擴張劑、維生素類、神經(jīng)營養(yǎng)藥及高壓氧治療22例23只眼，總有效率47.83%。

馬志中等[22]將40例TON分手術(shù)、大劑量糖皮質(zhì)激素及自選非特殊療法三組，結(jié)果激素治療組最終視力明顯好于其他兩組。劉在堯等[23]報告62例無光感的TON患者分兩組治療，觀察組在常規(guī)西藥治療的同時輔以中藥針灸治療，對照組僅采用西藥常規(guī)治療。治療結(jié)果有效率分別是34.4%和30.0%，組間比較有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但觀察組視力恢復(fù)的時間（4.1±0.8） d，明顯短于對照組（5.7±1.0） d，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.9274，P<0.05）。結(jié)論認(rèn)為，非手術(shù)治療無光感TON，部分患者有效，常規(guī)西藥治療的同時輔以中醫(yī)治療，有助于促進患者康復(fù)。而黃謙等[24]對53例無光感TON患者行鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓并配合綜合治療，結(jié)果術(shù)后視力不同程度恢復(fù)者占34%。王巍等[25]采用Meta分析法系統(tǒng)評價手術(shù)和非手術(shù)治療對TON視力預(yù)后的影響，結(jié)論認(rèn)為該項兩種療法均有一定療效，且視力改善情況無明顯差異。并提出手術(shù)治療仍有創(chuàng)傷大，療效不肯定等問題有待研究。手術(shù)治療方面，李育平等[26]采用Meta分析法，對最終納入12個符合標(biāo)準(zhǔn)的研究（1176例患者）結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)治療TON的臨床療效優(yōu)于激素治療，且該手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快、手術(shù)時間更短、并發(fā)癥更少。

趙尚峰等[27]回顧分析兩年中收治的TON行經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶尖-視神經(jīng)管減壓術(shù)88例（90只眼），結(jié)果49只眼（54.4%）有效。傷后有殘存視力組的患者視力恢復(fù)明顯高于傷后完全失明組患者 （P<0.01），作者認(rèn)為該手術(shù)是治療TON的安全、有效的治療方法。

劉慧茹等[28]采用Meta分析法系統(tǒng)評價不同手術(shù)時機行鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)對TON視力預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，外傷7 d內(nèi)手術(shù)較外傷7 d后手術(shù)治療TON患者，術(shù)后視力恢復(fù)較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），并提出該手術(shù)應(yīng)盡早在7 d內(nèi)進行。夏小平等[29]曾回顧分析40例41只眼TON患者分別行以鼻內(nèi)窺鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)為主的手術(shù)治療（28例）和以藥物治療為主的非手術(shù)療法治療（12例）后的視力恢復(fù)情況。結(jié)果治療前有光感～0.02視力者兩組療效差別不顯著；手術(shù)組術(shù)前有光感～0.02視力者療效顯著優(yōu)于術(shù)前無光感者；手術(shù)前病程7 d以內(nèi)者療效優(yōu)于病程7 d以上者。結(jié)論認(rèn)為對于嚴(yán)重的外傷性視神經(jīng)壓迫病變應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)前有無視力及病程長短是影響手術(shù)效果的重要因素，在受傷后7 d內(nèi)越早手術(shù)療效越好。

小結(jié)

由于TON可導(dǎo)致視力喪失的災(zāi)難性后果，及時妥善處治對挽救視力至關(guān)重要。尤其是后部ITON，在致傷面無明顯組織損害，傷后意識欠清、顱腦等全身癥狀重，或表述能力有限的小兒患者，更應(yīng)根據(jù)致傷力特點、創(chuàng)傷部位并結(jié)合眼科檢查及影像學(xué)特點盡早確診，在權(quán)衡不同治療手段利弊的同時，盡快采用適宜治療。Emanuelli等近年提出[11]，TON一旦確診，不管影像學(xué)檢查結(jié)果及最初視力損害程度，應(yīng)盡快采用綜合治療，爭取最大機會挽救視力。大劑量激素沖擊治療應(yīng)在傷后8小時內(nèi)進行，通過鼻內(nèi)鏡的視神經(jīng)管減壓術(shù)應(yīng)在藥物治療的24 h內(nèi)完成。這是當(dāng)前國際上治療TON的理想時間窗和主流觀點。筆者參考國內(nèi)外文獻及程金偉等[30]提出的部分建議，結(jié)合臨床實踐，提出個人認(rèn)識：（1）對于外傷后立即視力喪失并經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素及甘露醇減壓、抗炎3～5 d仍治療無效，F(xiàn)-VEP檢查波形熄滅者，應(yīng)慎重考慮是否有必要行視神經(jīng)管減壓術(shù)；但外傷后殘存部分視力并經(jīng)藥物治療無改善者，應(yīng)盡快安排視神經(jīng)管減壓術(shù)，或轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院手術(shù)。（2）外傷后仍有視力，但在治療過程中視力持續(xù)下降，尤其影像檢查有視神經(jīng)管骨折或管內(nèi)段視神經(jīng)軸突水腫或受血腫壓迫，應(yīng)盡早手術(shù)，最遲應(yīng)在7～14 d內(nèi)手術(shù)。（3）對無手術(shù)條件（包括無法轉(zhuǎn)診）的TON患者，在無全身禁忌癥時，應(yīng)大劑量激素和足量甘露醇，配合神經(jīng)營養(yǎng)藥物等綜合治療7～14 d。（4）急性期后或已無手術(shù)指征的TON，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。（5）TON晚期 （2～3個月后）， 已有明確視神經(jīng)萎縮者，即使僅有眼前手動或指數(shù)視力，仍應(yīng)以中藥和針刺為主治療2～4個療程（1～2個月）。

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