526例ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥原因分析

陳曉旭，林 藝

(1.平頂山市第一人民醫(yī)院 特檢科,河南 平頂山467000；2.梅河口市愛民醫(yī)院 普通外科)

526例ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥原因分析

陳曉旭1，林 藝2

(1.平頂山市第一人民醫(yī)院 特檢科,河南 平頂山467000；2.梅河口市愛民醫(yī)院 普通外科)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)治療膽胰管疾病已成為膽胰疾病診斷和治療的重要手段，隨著治療性ERCP的不斷進(jìn)展，其術(shù)后并發(fā)癥逐漸受到重視。ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥(hyperamylasemia)因無自覺癥狀對(duì)治療影響不大，但相關(guān)性胰腺炎 (PEP)可導(dǎo)致患者后續(xù)手術(shù)延期，甚至死亡。本文通過對(duì)526例患者ERCP臨床資料回顧分析，旨在發(fā)現(xiàn)引起PEP的原因，減少或避免ERCP相關(guān)性胰腺炎的出現(xiàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院 2012年至2016年行ERCP患者526例，其中男性289例，女性237例：年齡21-87歲，平均年齡67.5歲。其中：膽道結(jié)石或狹窄患者368例，腫瘤患者78例，慢性胰腺炎57例，十二指腸乳頭肌功能障礙(SOD)23例。在526例ERCP治療中，行鼻膽管引流347例，鼻胰管引流25例，鼻膽管+鼻胰管雙引流26例，各種支架治療93例，其他治療28例，不成功7例( 腫瘤5例，SOD患者1例，慢性胰腺炎1例)。術(shù)后共計(jì)32例出現(xiàn)PEP及高淀粉酶血癥，其中重癥胰腺炎1例，占0.2%；水腫型胰腺炎8例，占1.5%；高淀粉酶血癥23例，占4.4%。血淀粉酶最高24 136 U/L,尿淀粉酶最高18075 U/L。無死亡病例。

1.2 方法 術(shù)前禁食水8 h以上，碘海醇試敏陰性。術(shù)前應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。選擇全身麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)前應(yīng)用東莨菪堿20 mg。常規(guī)選擇BOSTON切開刀帶導(dǎo)絲插管方法，困難插管或嵌頓結(jié)石選用針刀預(yù)切開。術(shù)后檢測(cè)2 h、次日晨起血尿淀粉酶。術(shù)后常規(guī)禁食水24-48 h，應(yīng)用奧曲肽及解痙治療。

1.3 ERCP術(shù)后相關(guān)性胰腺炎的診斷、治療

1.3.1 診斷 采用2012年修訂的Altanta Classification診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在與急性胰腺炎相符合的腹痛的癥狀及體征。(2)血淀粉酶或血脂肪酶超過正常上線3倍以上。(3)CT掃描、核磁共振或者經(jīng)腹部超聲獲得特征性發(fā)現(xiàn)。符合以上2項(xiàng)者即可診斷ERCP術(shù)后相關(guān)性胰腺炎，如患者無腹痛發(fā)作僅有淀粉酶升高，則診斷為高淀粉酶血癥。

1.3.2 治療 按照急性胰腺炎常規(guī)處理，予以禁食、解痙、抑酶、抗感染、對(duì)癥治療。重癥胰腺炎患者于6日后腹痛逐漸緩解，術(shù)后15日出院，40日復(fù)診胰周滲出吸收。其余水腫型胰腺炎患者均在1-3日內(nèi)腹痛緩解，血尿淀粉酶3-6日內(nèi)降至正常。高淀粉酶血癥患者2-4日內(nèi)血尿淀粉酶恢復(fù)正常。

2 討論

ERCP因其有效處理胰膽管疾病而被臨床廣泛應(yīng)用，因其為有創(chuàng)性操作，不可避免的會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，而術(shù)后急性胰腺炎為其最常見的并發(fā)癥，大量研究數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率大約為3%-5%[1,2]，Andriu1li A等[3]統(tǒng)計(jì)研究了1987年-2003年16855例病例顯示PEP總發(fā)生率為3.5%，重癥胰腺炎發(fā)生率為0.4%，其死亡率為0.11%。綜合目前臨床資料可將術(shù)后胰腺炎分為病人相關(guān)性及操作相關(guān)性兩方面因素，本文總結(jié)我院526例臨床資料予以討論分析其高危因素。

2.1 年齡及性別因素 新近一些前瞻性及回顧性分析研究中顯示年輕患者更容易發(fā)生PEP[4-6]。Freeman等[7]研究顯示合并異常膽紅素或懷疑存在SOD的女性患者其PEP發(fā)生率高達(dá)18%，而低危病人的發(fā)生率僅為1.1%。本例重癥胰腺炎患者即為48歲女性。本組32例ERCP相關(guān)性胰腺炎及高淀粉酶血癥分布情況：40歲以下3例，女性2例；40-50歲7例，女性5例；50-60歲13例，女性8例；60-70歲6例，女性3例； 70歲以上3例，女性1例。女性占59.4%。年紀(jì)相對(duì)較輕的女性患者ERCP相關(guān)性胰腺炎所占比重較大，程度較重，恢復(fù)相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)。

2.2 乳頭插管不順利，反復(fù)插管或胰管插管次數(shù)過多 乳頭插管是ERCP技術(shù)的難點(diǎn)，也是關(guān)鍵點(diǎn)，由于技術(shù)操作不熟練以及不同患者乳頭形態(tài)、活動(dòng)度、乳頭旁憩室等原因往往需要多次及長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)嘗試插管，必將導(dǎo)致壺腹創(chuàng)傷，從而導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生率增高[8,9],Freemen ML等[10]報(bào)道顯示嘗試性插管5次以下其PEP發(fā)生率約為3.3%，6-20次其發(fā)生率約為9%，而大于20次以上的反復(fù)嘗試插管其導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生率達(dá)到14.9%。多次插管不成功及反復(fù)胰管顯影是造成ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的重要原因。本組1例術(shù)后重癥胰腺炎即由于反復(fù)插管引起，并且反復(fù)插管情況22例。反復(fù)操作會(huì)造成乳頭及周邊組織水腫，胰液排除不暢。如果水腫明顯，又無膽汁引流可造成膽汁逆流進(jìn)而加重胰腺炎。并且內(nèi)鏡熟練程度決定操作時(shí)間及治療過程，操作越熟練的醫(yī)生其出現(xiàn)的并發(fā)癥的病例越少，病情越輕。

2.3 EST切開過小造成取石困難、切開過慢或者盲目預(yù)切開 前對(duì)于Oddi括約肌的保護(hù)已經(jīng)受到內(nèi)鏡醫(yī)師的重視，由此對(duì)括約肌的保護(hù)也在手術(shù)過程中體現(xiàn)。EST切開過小對(duì)于取出較大結(jié)石較困難，會(huì)反復(fù)拖拽或多次或碎石造成乳頭部水腫，影響胰液通過。并且在切開過程中，電凝過度或切開速度過慢都會(huì)造成乳頭過度灼傷，增加胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率。對(duì)于插管困難的患者，預(yù)切開往往會(huì)增加插管的成功率，但是多伴有較高的術(shù)后高淀粉酶血癥及術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[11]。其中4例水腫型胰腺炎，9例高淀粉酶血癥存在小乳頭切開受限或反復(fù)拖拽因素。

2.4 未留置鼻膽管或留置支架未做必要的乳頭肌切開 有大量文獻(xiàn)報(bào)道留置胰管支架可以有效降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[12,13]。在EST切開取出小結(jié)石過程中，由于切開較小，取石通過會(huì)造成粘膜受損。在治療膽管良性狹窄、壺腹部腫瘤、或少部分膽管結(jié)石患者中，在支架植入后由于外力作用或支架過粗、乳頭過小或異物刺激等因素造成胰管開口處粘膜水腫，而未進(jìn)行足夠的乳頭切開或留置胰管支架及鼻胰管引流進(jìn)而引起胰液排泄不暢或膽汁逆流造成ERCP相關(guān)性胰腺炎或高淀粉酶血癥的出現(xiàn)。本組各有2例水腫型胰腺炎及高淀粉酶血癥，是由于操作過程中器械對(duì)組織的損傷引起水腫，并且未留置鼻膽管或支架造成組織水腫后膽汁排除不暢，膽汁逆流引起。

2.5 柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)后 內(nèi)鏡下乳頭柱狀球囊擴(kuò)張取石可以保護(hù)乳頭括約肌功能，但是長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張或者過度擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致乳頭部水腫、乳頭肌斷裂增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率 。并且在柱狀球囊擴(kuò)張過程中會(huì)造成擴(kuò)張部位胰腺的部分實(shí)質(zhì)撕裂、小血管斷裂，造成胰腺組織水腫、出血或滲出，進(jìn)而壓迫胰管開口造成胰液排出受阻。本組2例水腫型胰腺炎及3例高淀粉酶血癥有柱狀球囊擴(kuò)張因素，主要由于擴(kuò)張速度快，擴(kuò)張時(shí)間長(zhǎng)，以及擴(kuò)張直徑較大。

2.6 胰管對(duì)比劑注射壓力過高，劑量較大或多次反復(fù)胰管造影 胰管內(nèi)高壓注射或造影劑注射過多或者反復(fù)多次胰管造影，會(huì)造成胰腺實(shí)質(zhì)顯影，這是造成術(shù)后重癥胰腺炎另一重要原因[14]。由于反復(fù)插管不成功，可能會(huì)做注射顯影，然后明確膽管或胰管位置然后進(jìn)一步超選，有2例出現(xiàn)水腫型胰腺炎，5例出現(xiàn)高淀粉酶血癥情況，在操作中應(yīng)盡量避免胰管內(nèi)注射。

2.7 出血后球囊壓迫和電凝過度、粘膜下注射過量以及止血夾的盲目應(yīng)用 術(shù)中出血是大切開常見并發(fā)癥，較劇烈的出血由于過度壓迫、電凝或粘膜下注射或誤夾胰管會(huì)造成粘膜下出血、水腫、胰管機(jī)械性閉鎖進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎。有1例出現(xiàn)水腫型胰腺炎，考慮與出血后局部注射有關(guān)。

2.8 解剖因素 在治療膽總管結(jié)石或嵌頓過程中，我們發(fā)現(xiàn)，不是所有的嵌頓結(jié)石都會(huì)造成膽源性胰腺炎，而B-P或P-B型膽胰管發(fā)育異常會(huì)合并較高的胰腺炎發(fā)生率，那么共同通道長(zhǎng)短是否對(duì)ERCP相關(guān)性胰腺炎或高淀粉酶血癥的出現(xiàn)有影響，我們需要進(jìn)一步探索。而在慢性胰腺炎治療過程中，胰管本身發(fā)育異常有3例出現(xiàn)胰腺炎情況，高淀粉酶血癥有5例，膽胰管匯合及胰管發(fā)育對(duì)胰腺炎的影響是存在的。

我們通過對(duì)以上情況的分析可以看出，對(duì)于一個(gè)特定患者可能存在多個(gè)高危因素，在統(tǒng)計(jì)中有30例患者存在多種高危因素并存情況，在操作中黏膜損傷程度、黏膜下出血及組織水腫程度共同決定于ERCP相關(guān)性胰腺炎或高淀粉酶血癥出現(xiàn)的頻率及病情輕重，而年齡和解剖因素是我們不可控因素，一名成熟的內(nèi)鏡醫(yī)生即可提前預(yù)判插管難度，并選擇與之相適宜的方法，又可減少乳頭插管次數(shù)及縮短操作時(shí)間，避免過度操作，所以我們?cè)诿鞔_關(guān)于ERCP相關(guān)性胰腺炎或高淀粉酶血癥出現(xiàn)因素的基礎(chǔ)上，通過術(shù)前明確的診斷和制定精確的治療方案、提高操作的熟練程度、選擇合適的器械及使用方法、嚴(yán)禁的圍手術(shù)期處理，是減少ERCP相關(guān)性胰腺炎或高淀粉酶血癥的重要手段。

[1]Cotton PB,Garrow DA,Gallagher J,et al.Risk factors for complications after ERCP:a multivariate analysis of 11497 procedures over 12 years[J].Gastrointest Endosc,2009,70:80.

[2]Glomsaker T,Hoff G,Kvaloy JT,Soreide K,et al.Patterns and predictive factors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Br J Surg,2013,100:373.

[3]Andriulli A,Loperfido S,Napolitano G,et al.Incidence rates of post-ERCP complications:a systematic survey of prospective studies[J].Am J Gastroenterol,2007,102:1781.

[4]Testoni PA,Mariani A,Giussani A,et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis in high- and low-volume centers and among expert and non-expert operators:a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol,2010,105(8):1753.

[5]ASGE Standards of Practice Committee,Anderson MA,Fisher L,Jain R,et al.Complications of ERCP[J].Gastrointest Endosc,2012,75(3):467.

[6]Cotton PB,Garrow DA,Gallagher J,et al.Risk factors for complications after ERCP:a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years[J].Gastrointest Endosc,2009,70(1):80.

[7]Freeman ML,DiSario JA,Nelson DB,et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis:a prospective,multicenter study[J].Gastrointest Endosc,2001,54:425.

[8]Masci E,Mariani A,Curioni S,et al.Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography:a meta-analysis[J].Endoscopy,2003 ,35(10):830.

[9]Halttunen J,Meisner S,Aabakken L,et al.Difficult cannulation as defined by a prospective study of the Scandinavian Association for Digestive Endoscopy (SADE) in 907 ERCPs[J].Scand J Gastroenterol,2014,49(6):752.

[10]Freeman MLandGuda NM.Prevention of post-ERCP pancreatitis:a comprehensive review[J].Gastrointest Endosc,2004 ,59(7):845.

[11]Dumonceau JM,Andriulli A,Elmunzer BJ,et al.Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis:European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Updated June 2014[J].Endoscopy,2014,46:799.

[12]Mazaki T,Mado K,Masuda H,et al.Prophylactic pancreatic stent placement and post-ERCP pancreatitis:an updated meta-analysis[J].J Gastroenterol,2014 ,49(2):343,

[13]Choudhary A,Bechtold ML,Arif M,et al.Pancreatic stents for prophylaxis against post-ERCP pancreatitis:a meta-analysis and systematic review[J].Gastrointest Endosc,2011,73(2):275.

[14]Maeda S,Hayashi H,Hosokawa O,et al.Prospective randomized pilot trial of selective biliary cannulation using pancreatic guide-wire placement[J].Endoscopy,2003,35(9):721.

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