夏小軍主任醫(yī)師采用“治血四法”治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)

連粉紅，劉守海，郭炳濤，段 赟

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030； 2.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

·名師高徒·

夏小軍主任醫(yī)師采用“治血四法”治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)

連粉紅1，劉守海1，郭炳濤1，段 赟2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030； 2.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

夏小軍主任醫(yī)師是國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家、全國(guó)首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)常委，甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生研究生導(dǎo)師，甘肅省“五級(jí)”中醫(yī)師承教育指導(dǎo)老師。夏師從事臨床、教學(xué)、科研工作30余載，對(duì)血液病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。特發(fā)性血小板減少性紫癜是臨床最為常見(jiàn)的出血性疾病，西醫(yī)治療往往立竿見(jiàn)影，但副作用明顯、容易反復(fù)、遠(yuǎn)期療效欠佳。夏師認(rèn)為：特發(fā)性血小板減少性紫癜病因病機(jī)不外“熱、瘀、虛”三端，以此為基礎(chǔ)，運(yùn)用《血證論》“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”四法靈活遣方立藥，從而溯本正源，防微杜漸，取得了的良好的臨床療效。

夏小軍；中醫(yī)師；特發(fā)性血小板減少性紫癜/中醫(yī)藥療法；治血四法；驗(yàn)案

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一種由多種機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病。以廣泛的皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板計(jì)數(shù)減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存期縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)等為特征，是最常見(jiàn)的出血性疾病[1]，可分為急性型(AITP)和慢性型(CITP)。急性型ITP患者發(fā)病前1～3周有上呼吸道或其他部位的病毒感染史，發(fā)病有明顯季節(jié)性，春、夏之初易作，起病急驟，出血癥狀重，病程多為自限性；慢性型ITP起病隱匿，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，治療難度大，自行緩解少，感染后出血癥狀加重[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于ITP的治療多采用激素、免疫抑制劑、脾切除術(shù)等方法[1]，雖近期療效顯著，但多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)耐藥、激素依賴(lài)、免疫功能低下、骨髓抑制等副作用，遠(yuǎn)期療效欠佳[3]。我國(guó)古代醫(yī)籍中雖無(wú)ITP的病名記載，但依據(jù)其癥狀可歸屬中醫(yī)學(xué)“血證”“發(fā)斑”“紫癜”“衄血”“葡萄疫”等范疇，國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的最新臨床路徑中將本病歸為“紫癜病”[4]。

夏小軍主任醫(yī)師是國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家、全國(guó)首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)常委，甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生研究生導(dǎo)師，甘肅省“五級(jí)”中醫(yī)師承教育指導(dǎo)老師。夏師臨證30余載，上溯歧黃之道，下追各家學(xué)說(shuō)，學(xué)驗(yàn)俱豐，遵古而不泥古。在臨床中借鑒清代唐容川《血證論》之學(xué)術(shù)思想[5]，將治血四法“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”運(yùn)用于ITP的治療，輒獲顯效，往往可使患者逐漸擺脫激素依賴(lài)，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，血小板計(jì)數(shù)達(dá)到安全數(shù)值，甚至恢復(fù)至正常水平。夏師常言：“出血如洪水，首應(yīng)塞源截流。”即“止血”；繼應(yīng)疏渠通道，即“消瘀”；再應(yīng)固壩修堤，即“寧血”；終則調(diào)其各部，即“補(bǔ)虛”。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將夏師采用“治血四法”治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “四法”新解

1.1 止血為先，塞源截流

《血證論》云：“人之一身，不外陰陽(yáng)，而陰陽(yáng)二字即是水火，水火二字即是氣血。水即化氣，火即化血?！备鞣N出血是ITP的主要癥狀。“存得一份血，便保得一份命?！惫手寡獮榈谝灰?。夏師認(rèn)為：急性型患者的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)以火熱為主，有虛熱、實(shí)熱之分，正如唐氏所云：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)?！睂?shí)熱者或因外邪侵襲，從陽(yáng)化熱，與氣血相搏，灼傷脈絡(luò)；或因情志過(guò)極，惱怒傷肝，肝郁化火，火擾于內(nèi)，血失所藏；或因飲食傷中，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏灼血絡(luò)，皆可迫血妄行，溢于脈外，引發(fā)本病。治療上主張以清熱解毒、涼血止血為主，方用自擬清熱涼血升板湯加減[2]，常用藥物有水牛角、茜草、墓頭回、大青葉、黃芩炭、白茅根、赤芍、牡丹皮、生地黃、仙鶴草、紫草、黃芪、甘草等，以急則治其標(biāo)。虛熱者或因陰虛之體，復(fù)感外邪，虛火妄動(dòng)；或因長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，助火傷陰；或因恣情縱欲，耗損腎陰；或因久病熱病，失治誤治，損傷氣陰，皆可致陰虛火旺，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，發(fā)為本病。治療上主張以滋陰降火、涼血止血為主，方用自擬滋陰降火升板湯加減[2]，常用藥物有黃芪、女貞子、墨旱蓮、麥冬、生地黃、墓頭回、龜板膠、茜草、地骨皮、牡丹皮、紫草、知母、甘草等，符合唐氏所言：“惟有瀉火一法，除暴安良，去其邪以存其正?！倍孕突颊叨嘁蚓貌?，氣血虧虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，滲于脈外而發(fā)。治療上主張以健脾益氣、攝血止血為主，方用自擬益氣攝血升板湯加減[2]，常用藥物有黨參、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、阿膠、山藥、山茱萸、白芍、墓頭回、仙鶴草、紫草、炙甘草等，以緩則治其本。

1.2 消瘀為要，疏渠通道

《血證論》云：“蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血?！币嘣疲骸皻饨Y(jié)則血凝。”即血行不暢，滯于血脈或臟腑亦可為瘀血。急性型患者或因火熱之邪煎熬津液，血行澀滯；或因血溢脈外，留著不除；或因氣虛運(yùn)血無(wú)力，血行遲緩，皆可形成瘀血。慢性型患者，多因久病致虛，因虛成瘀。唐氏云：“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無(wú)恙，終必妄走而吐溢矣……舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也?！笨梢?jiàn)瘀血阻滯不僅可加重出血，也可阻礙新血生成，故瘀血貫穿于本病的始終，也是引起病程較長(zhǎng)、病情反復(fù)、纏綿難愈的主要原因，故消瘀為第二要法。既承止血，又先于寧血和補(bǔ)虛，有預(yù)防瘀留體內(nèi)、閉門(mén)留寇之功。據(jù)此，夏師謹(jǐn)遵唐氏“舊血不去，則新血斷然不生”“瘀血之去，乃新血日生”之論，根據(jù)瘀血的輕重臨證常選用紫草、茜草、牡丹皮、赤芍、丹參、益母草、雞血藤、大黃等活血止血之品，力求止血而不留瘀，祛瘀而不傷血，瘀去則新血自生。此外，夏師強(qiáng)調(diào)，本病患者血小板低下明顯者，臨證當(dāng)慎用莪術(shù)、三棱等破血之品，以防加重出血。

1.3 寧血防患，固壩修堤

《血證論》云：“止血消瘀之后，尚有動(dòng)血之憂(yōu)，須使血寧，防血復(fù)動(dòng)?！北M管在止血、消瘀中已寓寧血之義，但用藥多峻猛，重在攻邪，屬急則治標(biāo)，而寧血才是溯本求源，緩則治本之法。唐氏曰：“血既止，瘀已消，人體生機(jī)殘破，倘氣逆而復(fù)動(dòng)，血循熟路而驅(qū)輕車(chē)，屢屢為患，難以鞏固。立寧血法使血得安養(yǎng)?！惫蕦幯獮榈谌?，同時(shí)亦指出“血之所以不安者，皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血”。氣為血之帥，血為氣之母，氣血互生互化，故治血必須治氣。本病的發(fā)病從根本上講是由氣血失和所致，故和氣順氣是治療的關(guān)鍵。然針對(duì)寧氣一法需審慎求因，針對(duì)不同情況分別予以清氣、降氣、調(diào)氣、行氣等。對(duì)于急性型患者，寧氣貴在治肝，正如《血證論》所云：“其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢”。急性型患者病機(jī)以火熱為主，然無(wú)論實(shí)火虛火，火熱相搏則氣實(shí)，氣實(shí)則血運(yùn)過(guò)速，脈流薄疾，溢于脈外，故欲治其血，除清熱外，還需降其氣，方能氣血順暢。對(duì)此，夏師臨證施治多配伍理氣調(diào)肝之品，以調(diào)和氣血陰陽(yáng)之平和，收取和營(yíng)寧血之效，常用藥物如柴胡、枳殼、白芍、川芎、郁金、川牛膝、女貞子、墨旱蓮、生地黃等。對(duì)于慢性型患者，寧氣貴在溫腎。據(jù)此，夏師在治療過(guò)程中，通過(guò)益氣溫陽(yáng)、溫腎暖土，調(diào)動(dòng)機(jī)體之陽(yáng)氣以固攝血液，寧絡(luò)安血，?？蛇_(dá)到鞏固療效和防止復(fù)發(fā)的目的，亦如《溫病條辨》所云：“善治血者，不求之有形之血，而求之無(wú)形之氣”。臨證常酌情選用肉蓯蓉、菟絲子、山茱萸、黃芪、黨參等溫補(bǔ)脾腎之品?？傊?，通過(guò)寧氣，既可使氣機(jī)平和，血海安寧，亦可有效減少激素的用量，提高患者的耐受性。

1.4 補(bǔ)血收功，調(diào)其各部

《血證論》云：“邪之所湊，其正必虛，去血既多，陰無(wú)有不虛者矣。陰者陽(yáng)之守，陰虛則陽(yáng)無(wú)所附，久且陽(yáng)隨而亡，故又以補(bǔ)虛為收功之法?！北静∈浅鲅约膊?，急性型患者多出現(xiàn)驟然失血，慢性型患者久病纏綿多有氣血虧虛，且治血時(shí)清瘀攻治，必致正虛，勢(shì)必要續(xù)其失，補(bǔ)其正，故補(bǔ)虛作為治療本病的收功之法臨證也顯得尤為重要。夏師認(rèn)為：本病后期可漸見(jiàn)脾腎氣血陰陽(yáng)俱虛，配合運(yùn)用激素治療者，隨著激素的逐漸撤減直至停用，脾腎陽(yáng)虛之象也可逐漸顯見(jiàn)，疾病在此期也更容易復(fù)發(fā)。因此，脾腎雙補(bǔ)，振奮先后天之氣是補(bǔ)虛之關(guān)鍵。腎為先天之本，主骨生髓而化精，精可生血。《諸病源候論》云：“腎藏精，精者，血之所成也?！毖“迨怯晒撬杈藓思?xì)胞產(chǎn)生，血小板低下從根本而言就是精血虧虛。夏師認(rèn)為：血證補(bǔ)虛之中，補(bǔ)腎填精之法尤為重要，補(bǔ)腎可間接刺激骨髓造血，促進(jìn)血小板數(shù)目增加，臨證常選用生地黃、熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、菟絲子、雞血藤、枸杞子等補(bǔ)腎之品。脾胃為后天之本，氣血生化之源。唐氏云：“脾主統(tǒng)血，運(yùn)行上下，充周四體，且是后天。五臟皆受氣于脾，故凡補(bǔ)劑，無(wú)不以脾為主。”夏師臨證亦重視顧護(hù)脾胃，常引《黃帝內(nèi)經(jīng)》“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”之訓(xùn)，指出血為中氣所生，補(bǔ)益中氣即為補(bǔ)血，臨證善用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、山楂、六神曲、麥芽、大棗、甘草之屬。夏師之脾腎同補(bǔ)理論，符合唐氏“當(dāng)補(bǔ)脾者十之三四，當(dāng)補(bǔ)腎者十之五六，補(bǔ)陽(yáng)者十之二三，補(bǔ)陰者十之八九”的補(bǔ)虛之理。需要注意的是：補(bǔ)虛雖為收功之法，常用于血止之后。但若邪氣未去，其虛未成，不可妄用補(bǔ)法，以免閉門(mén)留寇。

2 臨證心悟

2.1 四法為指南，運(yùn)用須合參

夏師認(rèn)為：本病的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，總屬本虛標(biāo)實(shí)，但實(shí)多虛少，或虛多實(shí)少，應(yīng)根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)緩急，權(quán)衡輕重，在急則治其標(biāo)、緩則治其本的前提下，將對(duì)癥止血與辨證止血有機(jī)結(jié)合。“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”作為通治血證之大綱，運(yùn)用不可拘泥于一端。臨證當(dāng)根據(jù)不同情況有的放矢，或用一法、或二法同用、或三法同用、或先用一法之后再用另一法，靈活掌握，前呼后應(yīng)。如止血之時(shí)需伍消瘀之藥，消瘀之中實(shí)寓寧血之意，寧血防患力促止血之能，補(bǔ)虛有時(shí)亦含止血之功，多法同施，并而行之，增強(qiáng)療效，從而促進(jìn)血止正復(fù)。

2.2 治血必治氣，氣血不分離

本病屬難治頑癥，臨床上有虛、實(shí)、緩、急之分，更有虛實(shí)錯(cuò)雜為患，而氣血失和是其發(fā)病之根本。故臨證運(yùn)用“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”四法時(shí)，還須將“治血必治氣”之原則貫穿始終，治血時(shí)時(shí)不忘治氣。本病急性期以熱為主，除清熱涼血止血外，還須清氣、降氣。夏師臨證多配黃芩、大黃、知母、川牛膝、麥冬、枳殼等以降氣止逆，導(dǎo)氣下行，加強(qiáng)止血之功。本病慢性期以虛為主，因氣能生血、氣能攝血，夏師臨證多重視調(diào)理脾胃，健脾補(bǔ)氣，以收化生固攝之功。臨證多伍茯苓、白術(shù)、山藥、陳皮、山楂等。此外，無(wú)論急性期還是慢性期，均可兼夾瘀血阻滯。唐氏云：“運(yùn)血者，即是氣。”氣為血帥，血因氣行，亦因氣而凝，故治瘀者必當(dāng)調(diào)氣。夏師臨證多佐川芎、香附、郁金等，奏效良捷。

2.3 起居須有度，謹(jǐn)變防復(fù)發(fā)

夏師認(rèn)為：本病治療見(jiàn)效后易于復(fù)發(fā)，究其原因多與外邪之襲、情志之變、飲食之傷及勞倦之耗等有關(guān)，故在治療的同時(shí)要叮囑患者注意以下幾點(diǎn)：一要慎避外邪，謹(jǐn)防感冒。尤其是在冬春季，外邪既是致病的因素，又可成為復(fù)發(fā)誘因。二要調(diào)暢情志，樹(shù)立信心。病情久延常使患者情緒波動(dòng)，急躁易怒，憂(yōu)愁思慮，此可促進(jìn)疾病復(fù)發(fā)，故要鼓勵(lì)患者堅(jiān)定信心，樂(lè)觀(guān)向上。三要調(diào)攝飲食，節(jié)制有度。少食辛辣、腥發(fā)、炙煿食物，多食水果、蔬菜、細(xì)軟食物。四要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，防止外傷。適宜鍛煉，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)體質(zhì)，注意自我保護(hù)，防止身體受傷。五要定期復(fù)查，瘥后防復(fù)。通過(guò)定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，既可監(jiān)測(cè)血小板指標(biāo)，有效指導(dǎo)治療，又可預(yù)防并發(fā)癥，有力掌控疾病預(yù)后，防止復(fù)發(fā)。

3 病案舉例

患者，男，9歲，2016年11月11日初診。主訴：反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑1 a。該患兒于2015年11月起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻腔、牙齦出血，伴見(jiàn)全身皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù)16×109/L，診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”。給予大劑量潑尼松等治療2個(gè)月余，血小板計(jì)數(shù)僅升至40×109/L，后隨激素減量，血小板計(jì)數(shù)又下降至10×109/L左右，病情反復(fù)難愈。刻下診見(jiàn)：肌膚散在瘀斑，偶發(fā)齒衄、鼻衄，神疲乏力，雙下肢無(wú)力，口干欲飲，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。門(mén)診查血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù)21×109/L。西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜 。中醫(yī)診斷：紫癜病 ，證屬氣陰兩虛。治宜益氣養(yǎng)陰，涼血化瘀為主。處方：太子參12 g，黃芪20 g，墓頭回12 g，仙鶴草15 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，紫草12 g，白茅根15 g，茜草10 g，當(dāng)歸10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，山茱萸10 g，雞血藤10 g，肉蓯蓉6 g，甘草6 g，大棗5 g。1 d 1 劑，水煎服，早晚2次溫服。上方連續(xù)服藥2個(gè)月，并逐漸減停激素，乏力減輕，皮膚瘀斑消退，無(wú)出血，血小板逐漸上升，化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù) 96×109/L。自訴平素易感冒，繼守原方加味，加白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g。2017 年2月14日二診：諸癥已消，無(wú)出血及瘀斑，血小板計(jì)數(shù)110×109/L，停用激素，效不更方，間斷服藥，配合攝血丸(甘肅省腫瘤醫(yī)院院內(nèi)制劑)鞏固療效，隨訪(fǎng)4個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按 本例患者初次接診既有皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑之標(biāo)實(shí)見(jiàn)癥，又有明顯的氣陰兩虛之本虛表現(xiàn)，加之服用助火傷陰之激素，則更耗氣陰，故在原有激素治療的基礎(chǔ)上，給予太子參、黃芪、生地黃、女貞子、墨旱蓮、山茱萸等大劑益氣養(yǎng)陰之品；合以墓頭回、仙鶴草、牡丹皮、赤芍、紫草、白茅根、茜草等涼血化瘀之藥；伍以雞血藤、當(dāng)歸養(yǎng)血活血；少佐肉蓯蓉以陽(yáng)中求陰、陰陽(yáng)并補(bǔ)，兼顧小兒“脾常不足”之生理；配甘草、大棗顧護(hù)脾胃。諸藥合用，標(biāo)本同治，陰陽(yáng)并調(diào)，共奏益氣養(yǎng)陰、涼血化瘀之效。服藥2個(gè)月，皮膚瘀斑消退，血小板計(jì)數(shù)值上升，精神好轉(zhuǎn)，藥中病機(jī)，效不更方，隨證加減，始遞減激素。4個(gè)月后諸癥悉除，血小板計(jì)數(shù)值正常，遂停用激素，單純中藥隔天服用，配合丸劑，緩以圖之，鞏固療效。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：624-626.

[2]夏小軍.血病論[M].蘭州：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2015：531-535.

[3]桑衛(wèi)衛(wèi)，陳健一.陳健一教授治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2015，33(6)：18-19.

[4]楊淑蓮.從肝論治原發(fā)性血小板減少性紫癜的中醫(yī)辨治體會(huì)[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24(2)：275-277.

[5]唐宗海.血證論[M].魏武英，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：23-38.

(本文承蒙夏小軍教授指導(dǎo)，特此謝忱!)

1001-6910(2017)10-0033-04

R554+.6

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.10.14

2017-07-25；

2017-09-07

(編輯 馬 虹)