藥對臨床應(yīng)用淺析

劉松濤

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

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藥對臨床應(yīng)用淺析

劉松濤

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

藥對是在臨床用藥中相對固定的兩味藥的配伍形式，既可同類相求，相輔相成而效顯；又可相反相成，張弛有道而陰陽調(diào)。現(xiàn)將藥對于臨床中應(yīng)用做一淺析，以飧同道。

藥對；臨床；應(yīng)用

藥對是在臨床用藥中相對固定的兩味藥的配伍形式，在方劑配伍中能起到相輔相成的作用。在臨床過程中，常藥對合用，兩藥相互依賴、相互制約,合理應(yīng)用能夠很好地增強(qiáng)療效以治療疾病。藥對的歷史可以追溯至仲景時期，雖《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有半夏秫米的記載，但是還不能算是藥對的應(yīng)用，而仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中有多首方劑均為相須藥對配伍，如太陽中風(fēng)之主方桂枝湯中之桂枝與白芍二藥，桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣；芍藥養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗，二者相反相成解肌發(fā)表。同時太陽傷寒之主方麻黃湯，方中麻黃、桂枝兩藥配用，麻黃善行肌表衛(wèi)分，開腠理以散寒邪，開玄府以發(fā)汗；桂枝解肌以和營，協(xié)同麻黃入于營分，隨麻黃又出于衛(wèi)分，以引營分之邪達(dá)于肌表。此二者可謂是藥對之鼻祖，通過對仲景的研究還發(fā)現(xiàn)，仲景對于藥對的應(yīng)用非常廣泛，例如石膏、知母之清熱；干姜、附子之散寒；芍藥、甘草之緩急均能有效的增強(qiáng)療效，然而仲景亦有大黃附子湯中大黃與附子配用，大黃氣味重濁，苦寒沉降，走而不守，功專蕩滌瀉下，推陳出新，導(dǎo)積滯從大腸而解；附子大辛大熱，溫腎壯陽，大補(bǔ)真火，溫脾陽以散寒凝，止疼痛。二藥相伍，一寒一熱，互制互用。亦有麻杏石甘湯中麻黃與杏仁伍用，麻黃長于升散，宣通肺氣，止咳定喘；杏仁降氣止咳，麻黃以宣肺定喘為主，杏仁以降氣止咳為要，兩藥伍用，一宣一降，宣降合法，通調(diào)肺氣。這些均是仲景對藥對的合理應(yīng)用。

清·張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對于藥對的應(yīng)用具有較高的造詣，補(bǔ)前人所未述，其中有“牛蒡子與山藥并用,最善止嗽”之論述，張錫純認(rèn)為山藥滋脾益腎，滋潤血脈，固攝氣化，寧嗽定喘，既能利濕又能收澀，牛蒡子體滑氣香，既潤肺又利肺，能清痰降肺氣之逆，且能通便以瀉寒火之凝結(jié)。并有山藥與薏米清補(bǔ)脾肺、山藥與雞內(nèi)金治小兒脾虛疳積、人參與蘇子治氣虛胸滿之喘嗽證、黃芪與知母補(bǔ)肺之氣陰、人參與代赭石治上盛下虛證，張錫純認(rèn)為：“參赭并用，不但能納氣歸原也，設(shè)于逆氣上干，填塞胸臆，或兼嘔吐，其證之上盛下虛者，皆可參赭并用以治之?！备泻颂遗c柿霜治肺腎兩虛證、厚樸與烏藥并用,善治小便因寒白濁；瓜蔞與山甲同用，善治乳癰；連翹與薄荷并用，可加強(qiáng)薄荷發(fā)汗之力；瓜蔞與赭石同用，善止吐衄；威靈仙與人參并用，治氣虛小便不利；生地與蓬砂并用，治諸病屬氣閉而呼吸不利，痰結(jié)火結(jié)等等，不勝枚舉。

在近代，對于藥對的應(yīng)用，當(dāng)首推施今墨老師。施老作為近代應(yīng)用藥對的第一人，對藥對的理解極為深刻，臨床應(yīng)用尤為廣泛。施老將藥對的組成法則歸納為一陰一陽、一臟一腑、一氣一血、一寒一熱、一升一降、表里兼顧、虛實合參。其配伍巧妙，療效卓著，體現(xiàn)了開闔相濟(jì)、動靜相隨、升降相乘、正反相佐的用藥藝術(shù),將中醫(yī)陰平陽秘、以平為期的博大智慧表現(xiàn)得淋漓盡致。

1 同類相求，相輔相成而效顯

將滋陰藥配對應(yīng)用，指出相同功效的藥物可以交替使用，以避免長期使用某種藥物產(chǎn)生性味之偏。如將麥冬、沙參配伍應(yīng)用，麥冬歸心、肺、胃經(jīng)，養(yǎng)陰生津、潤肺清心，《本草經(jīng)解》論曰：“麥冬氣平，秉天秋平之陰氣，入手太陰肺金；味甘無毒，得地中和之土味，入足太陰脾經(jīng)。氣降味和，陰也”。沙參性味甘、涼，清熱養(yǎng)陰、潤肺止咳，徐靈胎曰：“肺主氣，故肺家之藥氣勝者為多。但氣勝之品必偏于燥，而能滋肺者又膩滯而不清虛，惟沙參為肺家氣分中理血藥，色白體輕，疏通而不燥，潤澤而不滯，血阻于肺者，非此不能清也。”仿沙參麥冬湯之意二者常用于滋養(yǎng)肺胃之陰；天冬、黃精配伍應(yīng)用，天冬養(yǎng)陰潤燥、清肺生津，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》論曰：“天門冬味甘微辛，性涼，津液濃厚滑潤。其色黃兼白，能入肺以清燥熱，故善利痰寧嗽；入胃以消實熱，故善生津止渴。津濃液滑之性，能通利二便、流通血脈、暢達(dá)經(jīng)絡(luò)，雖為滋陰之品，實兼能補(bǔ)益氣分”。黃精養(yǎng)陰潤肺、補(bǔ)脾益氣、滋腎填精，黃精專入脾，兼入肺、腎。其氣平味甘，治能補(bǔ)中益五臟、補(bǔ)脾胃、潤心肺、填精髓、助筋骨、除風(fēng)濕、下三蟲，且得坤土之精粹，久服不饑，其言極是。時珍曰：“黃精受戊己之淳氣，故為真黃宮之勝品。土者萬物之母，土得其養(yǎng)，則水火既濟(jì)，木金交合，而諸邪自去，百病不生矣”。二者亦常用于滋養(yǎng)肺胃之陰。石斛、玉竹配伍應(yīng)用，石斛益胃生津、滋陰清熱，《本經(jīng)逢原》：“石斛足太陰，少陰脾腎之藥。甘可悅脾，故厚腸胃而治傷中；咸能益腎，故益精而補(bǔ)虛羸，為治胃中虛熱之專藥。又能堅筋骨，強(qiáng)腰膝，骨痿痹弱，囊濕精少，小便余瀝者宜之?！庇裰耩B(yǎng)陰潤燥、生津止渴，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》：“葳蕤氣味甘平，質(zhì)多津液，秉太陰濕土之精，以資中焦之汁。中風(fēng)暴熱者，風(fēng)邪中人，身熱如曝也；不能動搖者，熱盛于身，津液內(nèi)竭，不濡灌于肌腠也；跌筋者，筋不柔和，則委厥而如跌也；結(jié)肉者，肉無膏澤，則澀滯而如結(jié)也；諸不足者，申明中風(fēng)暴熱，不能動搖，跌筋結(jié)肉，是諸不足之癥也。久服則津液充滿，故去面上之皯，好顏色而肌膚潤澤，且輕身不老?！倍叱Ｓ糜谧甜B(yǎng)胃陰，對于胃陰不足之證尤見其功。

此外，枸杞滋補(bǔ)肝腎、益精明目，《藥性解》：“枸杞子，味苦甘，性微寒，無毒，入肝、腎二經(jīng)。主五內(nèi)邪熱、煩躁消渴、周痹消渴，下胸脅氣，除頭痛，明眼目，補(bǔ)勞傷，堅筋骨，益精髓，壯心氣，強(qiáng)陰益智，皮膚骨節(jié)間風(fēng)，散瘡腫熱毒，惡乳酪，解曲毒。”桑椹補(bǔ)血滋陰、生津潤燥，《本草經(jīng)疏》認(rèn)為：“桑椹者，桑之精華所結(jié)也。其味甘，其氣寒，其色初丹后紫，味厚于氣。合而論之，甘寒益血而除熱，其為涼血補(bǔ)血益陰之藥無疑矣。消渴由于內(nèi)熱津液不足，生津故止渴。五臟皆屬陰，益陰故利五臟。陰不足則關(guān)節(jié)之血氣不通，血生津滿，陰氣長盛，則不饑而血氣自通矣。熱退陰生則肝心無火，故魂安而神自清寧，神清則聰明內(nèi)發(fā)，陰復(fù)則變白不老。甘寒除熱，故解中酒毒。性寒而下行利水，故利水氣而消腫。皆自然之道也。”故常將枸杞與桑椹配伍應(yīng)用，主要用于腎陰不足之證，癥見五心煩熱、午后潮熱、兩顴發(fā)紅者。同時，常將女貞子、楮實子配伍應(yīng)用，女貞子滋補(bǔ)肝腎、明目烏發(fā)，《本草綱目》論曰：“女貞實乃上品無毒妙藥，而古方罕知用者，何也？《典術(shù)》云：女貞木乃少陰之精，故冬不落葉，觀此，則其益腎之功，尤可推矣”。楮實子補(bǔ)腎清肝、明目，二者主要用于腎精不足之證，對于一些腰膝酸軟、陽痿之證，臨床常用此二藥進(jìn)行配伍。除此之外，對于腎精不足、肝腎虧虛者，常治以鹿角膠與山萸肉，以血肉有情之品，甘溫而柔潤填精，陰陽并補(bǔ)，填精養(yǎng)血柔肝。在臨證中二至丸中女貞與旱蓮草之配伍可謂陰陽相濟(jì)，劉老認(rèn)為二藥一取于冬至、一取于夏至，陰陽互感，剛?cè)岵?jì)，寒熱同調(diào)，可補(bǔ)血以療補(bǔ)肝腎之不足，亦可涼血止血。當(dāng)歸與白芍的配伍應(yīng)用可謂廣泛，二藥一者補(bǔ)血活血，一者滋陰養(yǎng)血，為臨床調(diào)治婦科疾病常用之配伍對于肝腎不足亦常用制首烏與山藥配伍，認(rèn)為山藥味甘，溫，可補(bǔ)虛羸，除寒熱邪氣，補(bǔ)三焦，益氣力，而炒制的話益氣之功尤擅，生用有滋陰之力，故常將生山藥與滋補(bǔ)腎陰、益生精血之制首烏共用，以補(bǔ)腎填精。

臨床上補(bǔ)氣理氣之品的應(yīng)用上亦為如此，常用的藥對有黨參與炒白術(shù)、太子參與炙黃芪以及炙甘草與大棗，這三組藥之配伍特點為溫平共調(diào)，針對脾氣不足之患者，而對于此類藥物的應(yīng)用較為謹(jǐn)慎，常僅用至15 g左右，且此類藥物的應(yīng)用不可過于溫燥，故以平性藥物相搭配，以防止過于溫燥而化火傷陰，正所謂氣有余便是火，氣盛則易至火熱旺盛之證，導(dǎo)致陰液受損，故臨床上應(yīng)用肉桂之時常以水牛角與之配伍，寒溫并用，以期陰陽之平和。

臨床上調(diào)情志、理氣機(jī)藥物常以制香附與姜黃、郁金、元胡相配伍，亦以醋柴胡與木香進(jìn)行配伍，香附功能疏肝理氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛，臨床常用的有醋香附、酒香附、香附炭等?！端幮越狻氛J(rèn)為：“香附，味辛甘，性溫，無毒，入肺、肝、脾、胃四經(jīng)。疏氣開郁，消風(fēng)除癢。按：香附味甘辛，故主發(fā)散疏通，以入肺、肝、脾、胃。類稱女科圣藥者，蓋以婦人心性偏執(zhí)，多氣多郁，血因氣郁則不能生耳。不知惟氣實而血不大虛者宜之，不然，損其氣，燥其血，愈致其疾。惜乎未有發(fā)明，而世俗多受女科圣藥一句之累矣。性燥，故便制以潤之；性散，故醋制以斂之?！惫氏愀诫m能理氣，但稍偏溫燥，常以醋制之，而郁金味苦，氣寒，純陰，即可疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝，又可制約香附之溫燥之性；《本經(jīng)逢原》：“姜黃、郁金、蓬術(shù)，三物形狀、功用皆相近。但郁金入心，專治心包之血；姜黃入脾，兼治血中之氣；蓬術(shù)入肝，兼治氣中之血，為不同耳?！敝葡愀脚c姜黃之配伍較郁金更偏于氣分，故對于氣分為患者，或兼有痹阻疼痛者，常以姜黃與之配伍。而元胡功能活血、行氣、止痛，《本草綱目》：“延胡索，味苦微辛，氣溫，入手足太陰，厥陰四經(jīng)，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言。”故對于氣滯而痛者，元胡之應(yīng)用頗多，而對于元胡的炮制，應(yīng)“破血生用，調(diào)血炒用，行血酒炒，止血醋炒”。香附與醋柴胡作為臨床常用之對藥，常常相需為用，共奏理氣疏肝之功，同時劉老在臨床中，理氣之品可謂每方必用，常以此滋陰理氣，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩。

針對陰液為患的濕盛、痰聚之患，臨床常以清半夏與夏橘紅配伍，溫化寒痰，同時可理氣寬中，使氣行痰散。對于痰涎較重者，甚則痰涎上擾，擾亂清空者，常用制南星與石菖蒲或膽南星與遠(yuǎn)志配伍，南星燥濕化痰、祛風(fēng)止痛，其得防風(fēng)則不麻，得牛膽則不燥，得火炮則不毒。半夏治濕痰多，南星主風(fēng)痰多，故對于擾亂清空，風(fēng)痰上擾者，常以南星配伍，楊士瀛《直指方》：“諸風(fēng)口噤，宜用南星，更以人參，石菖蒲佐之?！保牌盐缎?，苦，性溫。歸心、胃經(jīng)，功效開竅豁痰、醒神益智、化濕開胃，與南星配伍化痰散結(jié)。遠(yuǎn)志，入足少陰腎經(jīng)，非心經(jīng)藥也，《本草綱目》論曰：“其功專于強(qiáng)忘益精，治善忘。蓋精與志，皆腎經(jīng)之所藏也。腎經(jīng)不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘?！逼渑c膽南星配伍功能寧心安神、 祛痰開竅、解毒消腫。

脾者喜燥而惡濕，臨床治療濕邪為患者常從脾論治，常以炒扁豆與豆黃卷共用。豆黃卷首見于《金匱要略》之薯蕷丸，為補(bǔ)益脾胃之品。炒扁豆味甘，性微溫，歸脾、胃經(jīng)，健脾化濕、和中消暑，《本經(jīng)逢原》：“入脾經(jīng)氣分，能和中止嘔，得木瓜治傷暑霍亂。”《金匱要略》云：“扁豆，病寒熱者不可食之，以其能滯氣也。”故扁豆與豆黃卷可謂藥食同源，共奏祛濕健脾之功。

2 相反相成，張弛有道而陰陽調(diào)

在臨床過程中，除相輔相成之外，還常見相反的配伍，古人“補(bǔ)而不滯”“斂散合用”“升降相因”“寒溫并用”等論述在臨床中應(yīng)用極其廣泛，例如大小青龍湯的麻黃與五味子，烏梅丸的黃連與附子，麻杏石甘湯的麻黃與杏仁等均為這些相反相成的代表，應(yīng)注重補(bǔ)血與活血、補(bǔ)氣與理氣、滋陰與利水、溫陽與涼血的應(yīng)用。

此類應(yīng)用最常見的莫過于肉桂與水牛角的配伍，肉桂味辛、甘，性大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，功能補(bǔ)火助陽、引火歸源、散寒通經(jīng)、活血止痛。《藥性賦》：“味辛，熱，有毒。浮也，陽中之陽也。氣之薄者，桂枝也；氣之厚者，肉桂也。氣薄則發(fā)泄，桂枝上行而發(fā)表；氣厚則發(fā)熱，肉桂下行而補(bǔ)腎，此天地親上、親下之道也?！惫嗜夤鸸δ軠嘏陆?，而水牛角味咸，性寒。歸心、肝、胃經(jīng)，功能清熱、涼血、解毒，與肉桂配伍，一寒一熱，一溫一涼，共奏滋陰涼血溫陽化氣之功。炙麻黃與五味子取自大小青龍湯之配伍，二者一宣一斂，正符合肺臟主宣發(fā)與肅降的特點，對于風(fēng)寒內(nèi)侵之咳嗽，為常用之配伍；而麻黃與石膏的配伍取自麻杏石甘湯，針對北方內(nèi)有郁熱，風(fēng)寒外束的特點，石膏以清熱，麻黃以散寒，同時二者相伍，石膏清內(nèi)熱并防止麻黃助熱，麻黃解表散寒并制約石膏之寒涼。在臨床中防止熟地滋膩太過，常以熟地與砂仁作為對藥配伍，同時仿血府逐瘀湯之義，以桔梗、牛膝相伍，桔梗開宣胸隔之氣，載藥上行；牛膝通利血脈,引血下行，二藥一升一降,促使血活氣行。枳實與白術(shù)的配伍攻補(bǔ)兼施，源于仲景之枳術(shù)湯，白術(shù)為補(bǔ)藥,增強(qiáng)脾氣運(yùn)化,枳實消滯散痞,兩者相伍,共奏健脾化積除痞之功。而面對諸多上熱下寒之患者，常用交泰丸之黃連肉桂為藥對進(jìn)行治療，肉桂溫通血脈，溫散寒凝；黃連清熱燥濕，瀉火解毒。肉桂溫?zé)幔瞄L和心血、補(bǔ)命火；黃連苦寒，善于清心熱、瀉心火。兩者相伍，最得制方之妙。如此種種不一而足，很多古方用藥精煉，常兩藥合用，深得藥物配伍之精妙，而現(xiàn)在之藥對亦同樣能夠互相輔佐，增效減弊。

劉松濤(1972-)，男，博士，主要研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。

2016-05-08

R22

A

1002-2406(2017)01-0046-03

修回日期：2016-06-01