從《內(nèi)經(jīng)》談周永明教授治療失眠的臨床經(jīng)驗

鄭丹丹，周永明(指導(dǎo))

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

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經(jīng) 驗 傳 承

從《內(nèi)經(jīng)》談周永明教授治療失眠的臨床經(jīng)驗

鄭丹丹，周永明*(指導(dǎo))

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

從《內(nèi)經(jīng)》角度介紹周永明教授治療血液病患者失眠的臨床經(jīng)驗。失眠是一類經(jīng)常不能獲得正常睡眠的病證，嚴(yán)重影響著人們的正常生活。周師長期從事血液病研究，臨床上較多血液病患者被失眠所困擾，其病機可分為氣血虧虛，心失所養(yǎng)；肝經(jīng)郁熱，陰不制陽；情有所倚，心神不安；血熱內(nèi)雍，上擾心神。治療時應(yīng)把握陰陽總綱、辨證論治，并適時予以心靈疏導(dǎo)，以求良效。

內(nèi)經(jīng)；周永明；失眠；臨床經(jīng)驗

失眠在中醫(yī)學(xué)中稱為“不寐”，此名最早見于《難經(jīng)·第四十六難》，是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。病情輕重不一，輕者入睡困難，或寐而易醒，時寐時醒，甚至醒后不能再睡，重則徹夜不眠。充足的睡眠不但能解除一天的疲乏，保證次日正常的學(xué)習(xí)和工作，也能促進機體生長發(fā)育，是健康必不可少的因素。近年來，隨著社會科學(xué)技術(shù)的不斷更新和提高，人們生活及工作、學(xué)習(xí)壓力日益增加，不少人飽受失眠困擾，其發(fā)病率也呈逐年升高趨勢。

周永明教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、博士生導(dǎo)師、博士后指導(dǎo)老師，從事血液病臨床及科研工作數(shù)十載，在中醫(yī)藥治療血液病方面有其獨特的見解。筆者有幸隨師侍診多年，發(fā)現(xiàn)不少血液病患者被失眠所困擾，且周師在治療這類患者經(jīng)驗頗豐，故從《內(nèi)經(jīng)》角度對周師治療失眠的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 《內(nèi)經(jīng)》對失眠的認識

《內(nèi)經(jīng)》中稱失眠為“臥不安”“不得臥”“目不暝”，原文對其論述較多，根據(jù)病因的不同，可以將失眠的機理概述如下。

1.1 營衛(wèi)不和，陰陽不交

衛(wèi)氣在人體內(nèi)正常運行與睡眠關(guān)系密切，營衛(wèi)不和、陰陽不交是失眠發(fā)生的主要機理?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣?！薄鹅`樞·寒熱病》曰：“陰蹺陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥。陽氣盛則瞋目，陰氣盛則暝目?！敝赋鲂l(wèi)氣留于陽，致陽氣、陽蹺脈盛，陰氣虛，陰陽不得相交，從而產(chǎn)生失眠。

1.2 胃氣不和，陽明氣逆

《素問·逆調(diào)論》曰：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰：胃不和則臥不安，此之謂也。”《素問釋義》亦曰：“衛(wèi)氣晝行于經(jīng)則寤，夜行于藏則寐，而衛(wèi)氣之出入依乎胃氣，陽明逆而諸陽皆逆，不得入于陰，故不得臥。”指出胃和降功能減弱，陽明之氣逆而向上，影響衛(wèi)氣的運行，使得陽不能入于陰，從而導(dǎo)致“不得臥”。說明脾胃功能失常，不能運化水谷精微，導(dǎo)致中焦氣機不利，從而影響衛(wèi)氣的正常運行，也是失眠發(fā)生的機理之一。

1.3 邪氣擾臟，五神不安

《靈樞·邪客》有曰：“今厥氣客于五臟六腑則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛故目不暝?！敝赋鲂皻鈨?nèi)客臟腑，臟腑氣機逆亂，也可影響衛(wèi)氣在體內(nèi)的正常運行，陽氣盛，不能入于陰，陰陽不交，從而導(dǎo)致失眠，但邪氣客于五臟所致的失眠也有其各自不同的特點。

1.3.1 正邪客臟

《靈樞·淫邪發(fā)夢》曰：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于藏，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢?！敝赋觥罢啊迸c“虛邪”所致失眠有所不同，因“正邪”致病性弱，多見臥不安而多夢的情況，故此類失眠當(dāng)屬輕癥。

1.3.2 火熱擾心

《素問·熱論》曰：“傷寒一日，……二日，陽明受之，陽明主肉，其脈挾鼻，絡(luò)于目，故身熱，目痛而鼻干，不得臥也?！敝赋鋈梭w感受外邪，入里郁而化火，邪熱內(nèi)迫心包，上擾神明，亦可致失眠。

1.3.3 五臟氣滯

《靈樞·脹論》曰：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安……脾脹者，善噦，四肢煩，體重不能勝衣，臥不安?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸案伪哉撸古P則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷?！薄端貑枴ご笃嬲摗芬嘣唬骸案斡?，兩脅滿，臥則驚，不得小便?！敝赋鰵鈾C阻滯，氣悶不舒，影響到心脾；或肝郁氣滯，魂不入舍；或肝氣太過，雍阻經(jīng)絡(luò)皆可導(dǎo)致失眠。認為五臟皆藏神，神安于五臟則夜能安眠，邪客五臟，則臥不安。

1.3.4 水氣上逆

《素問·評熱病論》曰：“諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則喘甚也?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸肮仕?，下為肘腫大腹，上為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥，分為相輸俱受者，水氣之所留也?！敝赋鏊畾庵《嘣从谀I，水氣上逆所致的失眠多于腎臟相關(guān)。因腎主水，腎虛膀胱氣化不利，水液上泛，迫于肺影響到肺的宣發(fā)肅降功能，則可出現(xiàn)咳喘；隨陽明之氣逆而犯胃，則胃不和而不得臥；亦可影響到衛(wèi)氣的正常運行，使陽不得入于陰，而致目不暝。

1.4 氣血虛衰，臟腑失養(yǎng)

《靈樞·脈度》曰：“氣并相還，則為濡目，氣不榮則目不合?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而也暝。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝?！敝赋鰵庋侨梭w重要的營養(yǎng)物質(zhì)，有溫煦機體及滋潤臟腑的作用，若人之氣血虛弱，臟腑失養(yǎng)，可引起失眠。其中還特別強調(diào)了老年人也不能寐多屬于氣血虛衰，此為氣血不足引起衛(wèi)氣運行失常所致。

1.5 情有所倚，心神不安

《素問·病能論》曰：“人有臥而有所不安者何也？岐伯曰：藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也?！焙笫蓝嗾J為此處“精”應(yīng)作“情”理解，指思想集中于一事一物，過于興奮，則眠不能安。

2 周永明教授對血液病失眠患者病機的認識及治療經(jīng)驗

通過《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)失眠原文的論述，認為衛(wèi)氣的正常運行與神在睡眠中起到非常重要的作用，失眠的發(fā)生與二者關(guān)系密切。筆者主要從事血液病研究，跟隨周師學(xué)習(xí)數(shù)年，發(fā)現(xiàn)不少血液病患者都有失眠的情況。雖然血液病病種繁多，病情復(fù)雜多變，且以惡性居多，但從臨床表現(xiàn)來看，多屬于中醫(yī)“血證”“虛勞”等范疇。 血液病的發(fā)病多因虛致實、虛實夾雜，或因正氣不足而外感邪毒，或因邪毒外感而傷及正氣，正邪交爭而發(fā)病。正氣虧虛為發(fā)病的內(nèi)因，外邪侵襲為發(fā)病的外因?；颊呋蛞蛳忍觳蛔?，稟賦薄弱，感受胎毒，或因后天失養(yǎng)、飲食情志所傷等，導(dǎo)致機體正氣不足，易于感受毒邪，病變多屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜。其病機特點為脾腎虧虛為本，邪毒內(nèi)蘊為標(biāo)，瘀、熱、痰、濕等可出現(xiàn)在疾病的各個階段。

2.1 血液病患者失眠的主要病機

2.1.1 氣血虧虛，心失所養(yǎng)

多見于老年及貧血較重的患者。正如《內(nèi)經(jīng)》原文所述：“衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，老年人氣血不足，肌肉枯槁，衛(wèi)氣運行之道艱澀不同，五臟功能失調(diào)，營氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)擾，營衛(wèi)運行失常，白晝不能出行于陽，夜晚不得入行于陰，故晝不精而夜不暝?！边@是因為氣血虧虛，引起衛(wèi)氣運行逆亂而致。貧血患者也常出現(xiàn)失眠，因氣為血之帥，血為氣之母，血能載氣，亦能養(yǎng)氣，血虛可致氣虛，故有氣血兩虛。氣血乃人體的重要營養(yǎng)物質(zhì)，具有溫煦和滋養(yǎng)臟腑的作用，又“心主神明”，且其功能有賴于氣血的濡養(yǎng)，氣血兩虛，心失所養(yǎng)，不能主神明，則可致失眠。

2.1.2 肝經(jīng)郁熱，陰不制陽

多見于性格急躁易怒的患者。肝主疏泄，性喜條達，調(diào)暢全身氣機，患者常因情志不舒，導(dǎo)致肝氣郁滯，甚而化火，耗傷肝陰，陰虛不能制陽，陰虛陽亢，肝陽上擾心神，魂不守舍而不寐。正如唐宗?！堆C·臥寐》所云：“肝病不寐者，肝藏魂，入寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐”。明確指出了肝郁不寐的機理。

2.1.3 情有所倚，心神不安

血液病多為惡性疾病，病情復(fù)雜多變，臨床治療費用較高，且預(yù)后較差。多數(shù)患者知道自身疾病后思想包袱沉重，精神崩潰，心中充滿了恐懼和無助，總是想著疾病和死亡的事情，以致不能安臥。

2.1.4 血熱內(nèi)雍，上擾心神

還有一部分患者為出血性疾病，主要為血熱內(nèi)雍，迫血妄行所致。溫?zé)嶂叭胗谘郑蚧馃嶂叭肜飩?，致血熱?nèi)盛，上擾神明，神不安舍，以致不寐。

2.2 臨床治療經(jīng)驗

因血液科患者多為久病重病，以虛實夾雜者為多，周師在治療這類患者時，一方面積極治療原發(fā)病，扶助正氣以達邪；另一方面輔以多種方法安神助眠。失眠的病因雖多，但根本還在于陰陽失交，這也貫穿于失眠的始終，與原文所述正好相符。故臨證需把握陰陽總綱，辨證論治。對于陰陽不虛而不交者，貴在調(diào)，調(diào)和陰陽，交通陰陽，使得陽入于陰而失眠自除；對于陰虛陽亢者，重在滋陰潛陽，使陰氣上承而攝納亢陽，而亢陽非潛不能入陰，常用藥物有龍骨、牡蠣、靈磁石、珍珠母、天麻、石決明等；陽熱亢盛者重在清邪熱，邪熱不除神氣難寧，常用藥物有黃連、知母等；對年老體衰、氣血陰精不足者，重在補，補益氣血，養(yǎng)心調(diào)脾，常用藥物有當(dāng)歸、生地黃、大棗、酸棗仁、夜交藤、柏子仁、遠志、合歡皮等；而對于“情有所倚”的患者，要花一定的時間對患者進行溝通疏導(dǎo)，讓患者卸下思想包袱，消除對疾病的恐懼，增強信心，并加用疏肝理氣藥物，常用的有廣郁金、柴胡、木香等。 西醫(yī)針對失眠多采用鎮(zhèn)靜類藥物(如安定等)治療，此類藥物副作用大，容易上癮，而中醫(yī)正好體現(xiàn)出其優(yōu)勢，經(jīng)濟實惠，且安全有效。但不管是用哪種方法治療，在對于一些“情有所倚”的病人，心理疏導(dǎo)是非常必要的。

3 驗案舉隅

3.1 驗案一

李某某，女，38歲，因“反復(fù)皮膚瘀點瘀斑伴齒衄4年余”來診，曾于上海市某三甲醫(yī)院完善骨穿等相關(guān)檢查，考慮為免疫性血小板減少性紫癜(簡稱ITP)，平素血小板(簡稱Plt)波動于10～40×109之間。近2周來睡眠質(zhì)量較差，入睡困難，困倦乏力，頭暈耳鳴，面色萎黃，偶感胸悶心悸，夜間盜汗，齒衄反復(fù)，伴皮膚瘀斑，舌淡苔白，脈細。辨證為氣血兩虛，心失所養(yǎng)。治擬補益心脾，養(yǎng)血安神。處方：太子參20 g，黃芪24 g，生地黃15 g，桑寄生24 g，杜仲20 g，淮山藥24 g，炒白術(shù)12 g，炒白芍12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸15 g，牡丹皮15 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，麥冬18 g，五味子15 g，夜交藤15 g，制遠志6 g，蒲公英15 g，連翹15 g，大棗15 g，炙甘草6 g。7劑煎服，頭暈耳鳴及盜汗改善，乏力心悸癥狀減輕，臥床1小時內(nèi)即可入睡。隨證加減治療1月余，患者睡眠情況得到明顯改善，頭暈心悸消失，精神轉(zhuǎn)佳，盜汗自平，收效良好。

按語：該患者ITP病史多年，久病及腎，腎水不足，不能上濟于心，而使心陽獨亢，心腎不交，故致失眠。平素出血傾向明顯，齒衄反復(fù)，累計失血量較多，血能載氣，氣血虧虛不能濡養(yǎng)四肢、頭目，則見困倦乏力，頭暈耳鳴，面色萎黃；氣血虧虛致心血不足，無以上行奉養(yǎng)于心，則可見胸悶心悸；舌脈亦為之佐證。治療采用補益心脾、養(yǎng)血安神為主，同時少佐滋陰補腎之品，以求氣血生化有源，心有所養(yǎng)，失眠自愈。

3.2 驗案二

田某某，女，27歲，因“反復(fù)淋巴結(jié)腫大3年”來診，外院淋巴結(jié)穿刺活檢，病理提示反應(yīng)性淋巴細胞增生，平素淋巴結(jié)反復(fù)腫大，情緒異常緊張，擔(dān)憂發(fā)展為惡性疾病，近半年失眠，每晚只能睡2小時左右，甚則徹夜不眠，嚴(yán)重影響工作及生活。頸部淋巴結(jié)腫大，頭痛身重，心煩易怒，面紅目赤，口干口苦，時伴惡心，納可，小便色黃，大便難下，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證為肝經(jīng)化火，兼痰熱內(nèi)擾。治擬清肝瀉火，滌痰安神。處方：太子參20 g，制半夏20 g，夏枯草15 g，浙貝母18 g，茯苓15 g，制遠志6 g，黃芩15 g，生山梔12 g，炒枳殼10 g，炒黃柏12 g，蟬蛻6 g，白芥子6 g，當(dāng)歸12 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，生大黃(后下)3 g，車前子(包煎)15 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，竹茹15 g，生姜9 g，陳皮6 g，木香6 g，廣郁金12 g，佛手片9 g，炙甘草6 g。服用14劑后，夜間可睡4～5 h，頭痛口苦癥狀減輕，大便暢通。繼續(xù)我科門診隨訪治療約半年，上述癥狀明顯改善，睡眠質(zhì)量及工作效率顯著提高。

按語：本例患者因反復(fù)淋巴結(jié)腫大來診，平素情緒異常緊張，過度憂慮，肝經(jīng)郁熱，加之內(nèi)有伏痰，化火上擾心神，則發(fā)為失眠。肝經(jīng)化火，氣火上逆于頭目，可見頭痛惡心，心煩易怒，面紅目赤，口干口苦，大便難下；痰熱郁結(jié)，內(nèi)擾心神，又可見頸部淋巴結(jié)腫大，身重；其舌紅，苔黃膩，脈弦滑均為之佐證。治療以清肝瀉火，滌痰重鎮(zhèn)安神為主，加以疏肝解郁，理氣寬中，并適時給予一定的心理干預(yù)，消除其緊張情緒，則失眠可緩解。

3.3 驗案三

陳某某，女，64歲，因“乏力骨痛8年余”來診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查M蛋白示IgG、κ輕鏈明顯升高，骨穿涂片顯示漿細胞占26%，明確診斷為多發(fā)性骨髓瘤(簡稱MM)，化療4療程后達CR，并長期我科門診中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定。近期常規(guī)檢查評估原發(fā)病病情，發(fā)現(xiàn)IgG較前升高，有復(fù)發(fā)趨勢，思想包袱沉重，終不得眠。虛煩不寧，遇事易驚，終日惶恐不安，膽怯心悸，乏力氣短，易汗出，舌淡苔白，脈弦細。辨證為情有所倚，心膽氣虛。治擬益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。處方：黨參15 g，黃芪20 g，桑寄生24 g，杜仲20 g，熟地黃15 g，茯苓12 g，茯神12 g，遠志6 g，石菖蒲6 g，浙貝母9 g，制首烏15 g，龍齒15 g，酸棗仁15 g，合歡皮15 g，柴胡6 g，郁金12 g，川芎12 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，伸筋草15 g，白花蛇舌草15 g，白英15 g，木饅頭15 g，川續(xù)斷12 g。上藥煎服10劑后，患者乏力氣短及汗出癥狀減輕，同時建議其外出旅游散心，調(diào)暢情緒，放下思想包袱，隨訪加減治療3月后睡眠明顯改善。

按語：MM為常見惡性血液病，該患者前期共化療4次，近來復(fù)查發(fā)現(xiàn)病情有復(fù)發(fā)趨勢，思想包袱沉重，對疾病充滿恐懼和害怕，以致心神不安，發(fā)為失眠。心膽氣虛，可見虛煩不寧，膽怯心悸，乏力氣短，易汗出；其舌淡苔白，脈弦細，亦為心膽氣虛之佐證。治療以益氣鎮(zhèn)靜，安神定志為主，同時給予必要的心理干預(yù)，使其情志調(diào)暢，減輕恐懼心理，而心神得以安寧。

4 小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于失眠發(fā)病原因記載較多，但沒有提出更多有效的治療方法和藥物，對臨床指導(dǎo)是有限的。我們在臨證時，需謹守陰陽，以調(diào)和陰陽為治，并以此為基礎(chǔ)辨證用藥，不能一見到失眠就使用養(yǎng)心安神之品，同時也可結(jié)合心理治療和生活調(diào)適，以取得更好的療效。

國家自然科學(xué)基金面上項目(No.81373626)

鄭丹丹(1988-)，女，上海中醫(yī)藥大學(xué)2014級博士研究生，主要研究方向：中醫(yī)藥治療血液病臨床和實驗研究。

周永明*(1956-)，男，主任醫(yī)師，主要研究方向：中醫(yī)藥治療血液病臨床和實驗研究。

2016-06-21

R249.2

A

1002-2406(2017)01-0022-03

修回日期：2016-07-01