口服過量對(duì)乙酰氨基酚致肝衰竭1例

張鳳怡

(南京市浦口醫(yī)院藥劑科，南京210031)

口服過量對(duì)乙酰氨基酚致肝衰竭1例

張鳳怡

(南京市浦口醫(yī)院藥劑科，南京210031)

急性肝衰竭；對(duì)乙酰氨基酚；臨床藥師；不良反應(yīng)

1 病例簡介

1.1 入院情況

患者，男性，23歲。入院前三天開始出現(xiàn)頭痛、咽痛，伴四肢無力，曾嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。當(dāng)時(shí)考慮為“上呼吸道感染”。感冒過程中無咳嗽咳痰，無發(fā)熱和四肢酸痛，自服“蒲地藍(lán)、感冒靈”治療，未有明顯好轉(zhuǎn)。入院前一天患者服感冒靈12粒，對(duì)乙酰氨基酚約6克。入院當(dāng)天晨06∶00左右被發(fā)現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，全身皮膚黃染。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)（WBC）：52.66×109/L↑，中性細(xì)胞比率（N）：44.97%，血紅蛋白（Hb）：34g/L，血小板（PLT）：88×109/L↓。肝腎功能示：肌酐（Cr）：632umol/L↑，血氨：368umol/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：12U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：222U/L↑，肌酸激酶（CK）：7246U/L↑，乳酸脫氫酶（LDH）：110U/L，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，乳酸酸中毒。且在急診搶救室多次出現(xiàn)心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇后為進(jìn)一步搶救治療收入我院ICU病房，入室診斷為“昏迷待查，肺部感染，感染性休克，急性肝、腎功能損傷，心跳呼吸驟停”。患者入院時(shí)查體：體溫：35.6℃，脈搏：0次/分，呼吸：15次/分，血壓測不出。患者鞏膜黃染，全身皮膚粘膜明顯黃染，口唇紫紺。聽診兩肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音。病程中患者神志昏迷，呼吸困難，昏迷后大小便失禁?；颊呒易逯衅湟虌尀椤靶Q豆病”患者，既往有少量飲酒史，約白酒2兩/天，有吸煙史5年，約20支/天，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”，“乙肝”等病史。

1.2 治療經(jīng)過

患者入ICU后存在心跳呼吸驟停，立即予以大搶救，心肺復(fù)蘇，考慮患者既往使用對(duì)乙酰氨基酚，懷疑患者為對(duì)乙酰氨基酚引起的藥物中毒，間斷腎上腺素1mg iv，腎上腺素、去甲腎上腺素泵入維持血壓，15分鐘后患者自主循環(huán)恢復(fù)，患者存在急性腎衰和感染性休克，給予連續(xù)腎臟替代治療（CRRT），清除代謝產(chǎn)物和炎癥因子，予以哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）抗感染治療，輔以還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂保肝、丁二磺酸腺苷蛋氨酸減輕黃疸，腎康注射液改善腎功能，氨溴索化痰等綜合治療。第2天患者出現(xiàn)危急值，白細(xì)胞數(shù)（WBC）：36.33×109/L，血紅蛋白（Hb）31g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 127.2″，血漿凝血酶原時(shí)間（PT） 50.3″，考慮嚴(yán)重感染、肝功能衰竭導(dǎo)致凝血功能異常，予以維生素K1 10mg iv促進(jìn)凝血因子合成，輸注血漿補(bǔ)充凝血因子。

經(jīng)臨床藥師會(huì)診后，考慮患者入院前一次口服大劑量感冒藥致昏迷、休克及多臟器功能衰竭。目前藥物說明書要求對(duì)乙酰氨基酚一日劑量不超過2克，患者一次性服用6克，可能出現(xiàn)爆發(fā)性肝損傷。對(duì)乙酰氨基酚分子量較小，可被CRRT清除，支持初始治療方案。因急性肝衰時(shí)肝細(xì)胞壞死，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)“膽酶分離”，建議監(jiān)測患者膽紅素?；颊吒喂δ埽褐苯咏幽懠t素（DBIL）：38.60 umol/L、總膽紅素（TBIL）：63.10 umol/L、AST：2063.00 U/L、ALT：864.00 U/L；肝酶及膽紅素均明顯增高，支持肝損傷診斷。第3天持續(xù)CRRT（CVVH模式）床邊血液透析，AST、ALT較前降低，但膽紅素有上升趨勢(shì)，危急值：PLT 19×109/L，PT 36.7″，APTT ＞ 180″，考慮患者肝功能損傷導(dǎo)致凝血功能障礙有關(guān)，予以維生素K1 10mg iv促進(jìn)凝血因子合成，申請(qǐng)血漿250ml輸注補(bǔ)充凝血物質(zhì)。第4天患者神志仍昏迷，昏迷原因考慮缺血缺氧性腦病。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素有下降趨勢(shì)，繼續(xù)行床邊CRRT，繼續(xù)予以降酶、退黃等保肝治療，并注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能變化，已加用維生素K1 促進(jìn)凝血因子合成。第5天，患者AST：101.00 U/L、ALT：285.00 U/L，直接膽紅素：16.40 umol/L、總膽紅素：34.90 umol/L；肝功能較前好轉(zhuǎn)。第5天，患者凝血功能較前改善，但肝臟合成凝血因子能力尚未完全恢復(fù)。第6天，患者直接膽紅素：16.90 umol/L、總膽紅素：48.40 umol/L、AST：51.00 U/L、ALT：165.00 U/L、谷氨酸脫氫酶：163.10 U/L。繼續(xù)予以CRRT床邊透析。第7天，患者意識(shí)水平較前無明顯改善，ALT：134.00 U/L、AST：36.00 U/L、總膽紅素：21.10 umol/L、直接膽紅素：9.80 umol/L。第9天，患者仍處于昏迷狀態(tài)，ALT：52.00 U/L、AST：27.00 U/L、總膽紅素：11.70 umol/L、直接膽紅素：6.80 umol/L。肝功能指標(biāo)已降至正常水平，腎功能逐漸恢復(fù)，家屬自行聯(lián)系外院繼續(xù)康復(fù)治療后出院。

2 討論

2.1 對(duì)乙酰氨基酚致肝損害的機(jī)制及肝衰竭的處理

對(duì)乙酰氨基酚口服由胃腸道迅速吸收，30-60分鐘后血藥濃度達(dá)峰值，口服攝入后，4小時(shí)左右達(dá)到血藥濃度峰值，藥物半衰期2小時(shí)，對(duì)乙酰氨基酚90%～95%在肝臟代謝，約60%與葡萄糖醛酸結(jié)合，其余與硫酸及半胱氨酸結(jié)合。過量服用后，導(dǎo)致葡萄糖醛酸化和硫酸化通路飽和，大量的對(duì)乙酰氨基酚轉(zhuǎn)由細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝導(dǎo)致谷胱甘肽被迅速消耗。當(dāng)谷胱甘肽耗竭，有毒的代謝產(chǎn)物便與肝內(nèi)大分子共價(jià)結(jié)合導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死[1]。長期嗜酒者過量使用對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性大于非嗜酒者，導(dǎo)致對(duì)乙酰氨基酚的毒性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生得更多?；颊呒韧酗嬀剖?，在服用過量對(duì)乙酰氨基酚時(shí)，其肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)乙酰氨基酚中毒一般發(fā)病較急，AST、ALT多異常升高，患者有過量服用病史，起病急劇，臨床表現(xiàn)符合對(duì)乙酰氨基酚中毒癥狀，因患者為青壯年，既往體健，經(jīng)積極搶救治療后肝功能逐漸恢復(fù)。美國肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）在《急性肝衰竭指南》中針對(duì)對(duì)乙酰氨基酚引起急性肝衰竭的中毒解救給出了參考：對(duì)于已知對(duì)乙酰氨基酚過量或在就診4小時(shí)內(nèi)疑似對(duì)乙酰氨基酚過量的患者，在開始給NAC（N-乙酰半胱氨酸）前先給活性肽（I類證據(jù)）。對(duì)于攝入大量對(duì)乙酰氨基酚，血清藥物水平或轉(zhuǎn)氨酶水平升高提示即將發(fā)生或已發(fā)生肝損傷的所有患者，迅速開始給予NAC治療（II-1類證據(jù)）。當(dāng)病人可能攝入了對(duì)乙酰氨基酚或入院前后對(duì)病人的情況了解不充分但轉(zhuǎn)氨酶水平提示對(duì)乙酰氨基酚中毒時(shí)，可用NAC治療急性肝衰竭病例（III類證據(jù)）[2]。

2.2 總結(jié)與體會(huì)

對(duì)乙酰氨基酚是一種安全且有效的乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，其為同類藥物非那西丁的活性代謝產(chǎn)物，在我國常與鎮(zhèn)咳、減鼻充血、抗過敏藥物組成的復(fù)方制劑多為非處方藥（OTC），用于治療感冒引起的癥狀。因其非處方藥，患者使用隨意性較大，正確使用該類藥通常是安全的，但近年其超劑量用藥導(dǎo)致的肝損傷等嚴(yán)重甚至死亡的不良反應(yīng)在國內(nèi)外均有較多報(bào)道。而使用不當(dāng)出現(xiàn)誤用或者重復(fù)用藥是導(dǎo)致肝衰竭的主要原因。我國《普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)（2012）》明確指出對(duì)乙酰氨基酚的作用機(jī)制及超量可導(dǎo)致其肝毒性，并對(duì)含對(duì)乙酰氨基酚的感冒藥合理使用進(jìn)行詳細(xì)的概述，推薦使用不超過7天[3]。臨床藥師在日常工作中對(duì)患者進(jìn)行用藥教育和健康宣教，能夠提高患者對(duì)該類藥物使用的認(rèn)識(shí)，從而減少甚至避免因該類藥物引起的肝損害。

[1]于洋,范捷.對(duì)乙酰氨基酚超劑量使用致肝毒性及防止概述[J].藥物流行病學(xué)雜志，2015,5（24）∶305-308

[2]孟慶華,段忠輝.2011美國肝病研究學(xué)會(huì)急性肝衰竭處理立場聲明解毒[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志,2013,5（1）∶61-69

[3]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).普通感冒藥規(guī)范診治專家共識(shí)（2012）[J].中華內(nèi)科雜志,2012,4（51）∶330-333

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.06.014

張鳳怡（1988.08-），女，碩士，主管藥師。主要研究方向：臨床藥學(xué)，藥理學(xué)。郵箱：148350367@qq.com。

2017-06-02；

2017-06-06）