2μm銩激光治療良性前列腺增生的臨床研究（附35例報(bào)告）*

朱長云 謝 欣 蔡林林 馬建國**

1. 南通瑞慈醫(yī)院泌尿外科（江蘇南通 226010）；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病[1]，困擾中老年男性的生活。我國已進(jìn)入老齡化社會，泌尿外科醫(yī)生所面臨的前列腺增生患者越來越多，因而，尋求一種安全有效的前列腺手術(shù)方法，成為廣大泌尿外科醫(yī)生的共同目標(biāo)。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）雖然目前被公認(rèn)為是治療良性前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但近年出現(xiàn)的各種激光手術(shù)系統(tǒng)，如鈥激光、綠激光、紅激光、銩激光等，逐漸被應(yīng)用于臨床并為部分泌尿外科醫(yī)生所接受，對“金標(biāo)準(zhǔn)”提出了挑戰(zhàn)。我們在2015年1月引進(jìn)德國LISA公司生產(chǎn)Revolix 2μm銩激光手術(shù)系統(tǒng)，于2015年2月至2017年1月期間，對35例前列腺增生患者行經(jīng)尿道前列腺銩激光汽化切除術(shù)（Thulium laser vaporesection of prostate，TmLRP），在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、病例

本組35例患者，年齡56～90歲，平均年齡（70.1±8.5）歲，平均前列腺體積（52.5±29.1）mL，術(shù)前IPSS評分平均（21.0±7.0）分，QoL評分平均（4.7±0.9）分。因尿潴留入院19例，因尿頻、尿急、夜尿增多、反復(fù)肉眼血尿等入院共16例?；颊吆喜⒏哐獕?4例，心律失常11例，糖尿病3例，腦梗死2例，肺氣腫4例，腎功能不全1例，膀胱結(jié)石5例。術(shù)前PSA升高，結(jié)合前列腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)+波譜分析，懷疑前列腺癌1例，穿刺病理證實(shí)為前列腺增生；1例術(shù)前PSA正常，術(shù)后病理證實(shí)為前列腺癌，Gleason評分3+4=7分，術(shù)后予內(nèi)分泌治療；其余病理均提示前列腺增生癥。術(shù)前檢查包括血常規(guī)、凝血功能、輸血前4項(xiàng)、生化、心電圖、胸片、PSA、f-PSA等，對于70歲以上患者，常規(guī)做心臟超聲檢查，服用抗凝藥物（如阿司匹林等）者，術(shù)前不停藥。

二、方法

（一）器械

Revolix 2μm銩激光手術(shù)系統(tǒng)，最大輸出功率120W，德國LISA公司生產(chǎn)，工作模式為連續(xù)波。電切鏡為德國Wolf公司生產(chǎn)的F24.5 12°回流式激光電切鏡，配有激光手柄，使用550μm接觸式直射光纖。沖洗液為生理氯化鈉溶液，灌注壓力約40～60cmH2O。

（二）手術(shù)方法

采用腰麻聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉或者全麻，患者取截石位，碘伏常規(guī)消毒手術(shù)野，鋪無菌巾。Wolf 24.5F激光電切鏡直視下進(jìn)鏡，檢查前尿道，觀察精阜、前列腺各葉增生情況及膀胱頸部抬高程度，而后檢查膀胱有無小梁小室改變，有無結(jié)石，有結(jié)石者先行鈥激光碎石，計(jì)算手術(shù)時(shí)間時(shí)剔除碎石時(shí)間，確定雙側(cè)輸尿管開口及其與突入膀胱前列腺的關(guān)系，各標(biāo)記明確后，導(dǎo)入激光光纖，調(diào)整銩激光能量至120W，在5點(diǎn)、7點(diǎn)方向汽化切割前列腺至精阜為止，深達(dá)外科包膜，作出標(biāo)記溝，于精阜近端汽化前列腺與兩標(biāo)志溝匯合，然后采用“分割式”汽化切除法，分塊汽化切割前列腺中葉到膀胱頸部，中葉切除后，在12點(diǎn)方向自膀胱頸部切開至精阜垂直水平，再自精阜開始于5、7點(diǎn)處擺動光纖至與12點(diǎn)匯合，分塊方法汽化切割前列腺兩側(cè)葉，同樣深達(dá)外科包膜。最后修整前列腺尖部，切除增生的前列腺，調(diào)整銩激光能量至80W，創(chuàng)面徹底止血后，關(guān)閉沖水閥后尿道膜部關(guān)閉正常。沖洗器沖出細(xì)碎的前列腺組織，檢查膀胱無殘留組織及前列腺尿道創(chuàng)面無明顯滲血及出血。三腔單囊20F或22F Foley's導(dǎo)尿管一根放置尿道膀胱內(nèi)，氣囊充水50mL，接通膀胱沖洗，無需牽拉導(dǎo)尿管止血。術(shù)后切除組織給患者家屬看后常規(guī)送病理檢查。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

術(shù)前、術(shù)后相關(guān)參數(shù)以x±s表示，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。

結(jié) 果

本組35例患者TmLRP均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間（99.8±20.8）min，合并膀胱結(jié)石者，計(jì)算手術(shù)時(shí)間時(shí)剔除鈥激光碎石時(shí)間。術(shù)前血Na+（138.1±2.4）mmol/L，術(shù)后急查血Na+（138.8±3.5）mmol/L，術(shù)后血Na+均值上升（0.8±4.2）mmol/L；術(shù)前RBC計(jì)數(shù)（4.5±0.4）×109/L、Hb（136.6±13.6）g/L，術(shù)后急查RBC計(jì)數(shù)（4.2±0.4）×109/L、Hb（129.1±14.7）g/L，術(shù)后RBC計(jì)數(shù)下降（0.15±0.26）×109/L、Hb下降（3.9±8.4）g/L。術(shù)后平均膀胱沖洗時(shí)間（27.9±11.3）h，導(dǎo)尿管留置時(shí)間平均（5.2±0.7）d。術(shù)中、術(shù)后無大出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。于術(shù)后3個(gè)月常規(guī)隨訪，I-PSS評分平均（3.4±2.6）分，QoL評分平均（0.8±0.9）分，較術(shù)前明顯改善，患者均排尿通暢，平均Qmax（23.4±8.7）ml/s，無排尿困難、尿潴留、尿失禁、尿道狹窄及繼發(fā)性肉眼血尿等病例發(fā)生。

討 論

2μm銩激光是一種新型的醫(yī)用激光，能量能以連續(xù)波模式輻射發(fā)射，工作遞質(zhì)為在銩元素的基礎(chǔ)上添加微量元素釔-鋁-石榴石，波長約為2.013μm，所以又稱2μm激光，與水分對激光束的吸收峰1.941μm接近，因此，激光能量可以被組織充分地吸收，并且其組織穿透力較短，這樣可以在局部形成高密度能量，組織可瞬間被汽化、切割，加快了切除前列腺的速度。康為民等對國內(nèi)7篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，顯示與TURP相比，銩激光在治療BPH 中止血效果好，輸血率低，留置尿管時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，療效安全可靠[2]。

國內(nèi)最早將銩激光應(yīng)用于前列腺增生手術(shù)治療的是夏術(shù)階等[3]，采用的術(shù)式是“剝橘”式切除，歷經(jīng)十余年的發(fā)展，銩激光最大輸出能量由50W升級到了200W，也后續(xù)出現(xiàn)了“分割式”及“五分法”前列腺汽化切除、“三葉五步剜除法”、前列腺汽化剜除等前列腺切除手術(shù)方法[4-7]，充分利用了銩激光汽化+切割的優(yōu)點(diǎn)。本組35例患者采用“分割式”前列腺汽化切除，銩激光最大輸出功率為120W。對于術(shù)前合并糖尿病、高血壓、心律失常、腦梗死等基礎(chǔ)疾病及服用抗凝藥物的高危、高齡患者，術(shù)前用藥調(diào)整好基礎(chǔ)情況，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，均可在聯(lián)合麻醉或全麻下手術(shù)治療，且術(shù)前無需停服抗凝藥物。

2μm銩激光前列腺汽化切除具有精確切割、快速汽化等優(yōu)點(diǎn)，在組織中的穿透深度只有0.2mm，有限的穿透深度避免了周圍組織損傷[8]，每次汽化或切割后均會在創(chuàng)面形成一層約1mm的凝固組織層，既可以起到確切的止血作用，手術(shù)視野清晰，幾乎在無血狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，又可以為下次切割保留水分[9]，更重要的是不易導(dǎo)致嚴(yán)重的組織水腫、壞死、后發(fā)腐肉形成等不良后果。銩激光手術(shù)使用的灌洗液是生理氯化鈉溶液，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小，避免TURP綜合征的發(fā)生，也避免了電切可能引起的閉孔神經(jīng)反射。本組35例患者術(shù)前、術(shù)后血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白下降不多，顯示手術(shù)過程對上述指標(biāo)影響較小，進(jìn)一步驗(yàn)證了2μm銩激光手術(shù)術(shù)中出血少；術(shù)后血Na+均值較術(shù)前血Na+均值有所提高，考慮可能與手術(shù)時(shí)間較長，灌洗液吸收有關(guān)，具體待我們手術(shù)病例的增加來進(jìn)一步驗(yàn)證。

因術(shù)中出血少，且創(chuàng)面有凝固層存在，術(shù)后出血也較少，膀胱沖洗時(shí)間短，拔管時(shí)間早，縮短了住院時(shí)間，也減少了護(hù)理工作量。術(shù)后隨訪3個(gè)月，均排尿通暢，IPSS評分及QoL評分明顯下降，無尿失禁、尿道狹窄、繼發(fā)性肉眼血尿等病例發(fā)生。此外，卓見等認(rèn)為，2μm銩激光手術(shù)時(shí)產(chǎn)生的熱損傷較小，對于勃起神經(jīng)損傷的概率降低，除了精液量減少、逆行性射精外對性功能的影響較小，少數(shù)患者晨間勃起甚至有所改善[10]。

本組患者平均手術(shù)時(shí)間較以往我們施行的經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)時(shí)間稍長，考慮可能與初學(xué)、切割速度慢、手術(shù)病例量少、無粉碎器輔助等有關(guān)，隨著臨床手術(shù)病例的增加，相信手術(shù)時(shí)間會得到明顯的縮短。

綜上所述，我們認(rèn)為TmLRP具有圍手術(shù)期出血少、對電解質(zhì)干擾小、膀胱沖洗時(shí)間及導(dǎo)尿管留置時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對高齡、高危的前列腺增生患者安全、可靠，值得臨床推廣。

銩激光; 前列腺增生

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