顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)開(kāi)展5年經(jīng)驗(yàn)與特殊情況處理（附357例報(bào)告）*

趙良運(yùn) 涂響安 毛曉鵬 畢永祥齊書(shū)武 趙 亮 鄧春華 肖民輝 唐 濤**

1. 云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科（昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院）（昆明 650000）；2. 中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是精索內(nèi)蔓狀靜脈從發(fā)生異常擴(kuò)張、迂回、伸長(zhǎng)的病理現(xiàn)象[1,2]。VC可造成血液淤滯、蔓狀靜脈叢熱交換率下降，睪丸組織內(nèi)代謝物蓄積和血液5-羥色胺等物質(zhì)進(jìn)入和損害睪丸[3,4]。精索靜脈結(jié)扎術(shù)仍是目前治療VC最常見(jiàn)、療效最確實(shí)的治療方法，60%～80%的VC男性通過(guò)該治療可改善精液質(zhì)量[5-7]。近年國(guó)內(nèi)開(kāi)展的顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（microsurgical varicocelectomy,簡(jiǎn)稱(chēng)MV）更被證實(shí)可明顯降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥，充分改善男性生育功能[8,9]。同時(shí)，隨著病例的積累，手術(shù)中難免會(huì)碰到動(dòng)靜脈及淋巴管難以分辨、既往手術(shù)后解剖變異等特殊情況。本研究組自2010年9月開(kāi)始開(kāi)展顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)以來(lái)，至今已有5年，其間遇到不少這類(lèi)較特殊的情況，對(duì)手術(shù)患者的選擇也有所改變，現(xiàn)將我們處理該部分病例的經(jīng)驗(yàn)與同道分享，望能對(duì)同道們今后的手術(shù)有所啟迪。

資料與方法

一、一般資料

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：本研究組收治的至少經(jīng)2次彩色超聲檢查確診。彩超診斷標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)滿足以下條件[10]：平靜呼吸時(shí)精索靜脈最大內(nèi)徑（DR）≥1.8mm；Valsalva動(dòng)作時(shí)精索靜脈最大內(nèi)徑（DV）≥2mm；Valsalva動(dòng)作陽(yáng)性，即彩色及頻譜多普勒測(cè)及反流信號(hào)且持續(xù)時(shí)間（TR）≥1s，為精索靜脈曲張（VC）并伴返流的男性患者，成年男性（19歲及以上）需伴陰囊墜脹不適或（和）精液檢測(cè)異常（按WHO第4版標(biāo)準(zhǔn)為少、弱、畸形精子癥等）。所有患者（未滿16歲者有監(jiān)護(hù)人）及家屬充分了解病情、預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況并要求MV手術(shù)治療者。

二、VC分類(lèi)

1. 按年齡 （1）成年型：年齡≥19歲；（2）青春期型：年齡10～18歲之間（本組最小為13歲）。

2. 按體格檢查分度 （1）亞臨床型：觸診和Valsalva試驗(yàn)時(shí)不能捫及曲張靜脈。需經(jīng)彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)輕微的VC；（2）Ⅰ度：觸診曲張靜脈不明顯，但Valsalva試驗(yàn)時(shí)可捫及曲張靜脈。精索靜脈內(nèi)造影示造影劑精索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流長(zhǎng)度達(dá)5cm；（3）Ⅱ度：觸診可捫及曲張靜脈。精索靜脈內(nèi)造影示造影劑精索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流到腰4～5水平。（4）Ⅲ度：可以看見(jiàn)隱囊內(nèi)曲張靜脈，觸診可捫及明顯曲張的靜脈團(tuán),行精索靜脈內(nèi)造影示造影劑逆流到陰囊。

三、手術(shù)方法

1. 經(jīng)腹股溝下方外環(huán)口部顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：腰硬麻醉成功后取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，取患側(cè)腹股溝下方外環(huán)口部切口，長(zhǎng)約2cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，尋及患側(cè)外環(huán)口及精索，以闌尾鉗將精索提出切口，橡膠片置精索下?tīng)恳?。調(diào)整放大倍率至10～12.5倍，于鏡下分開(kāi)提睪肌、精索外筋膜、精索內(nèi)筋膜，仔細(xì)辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈、輸精管、精索淋巴管并牽開(kāi)保護(hù)。分離出所有擴(kuò)張的患側(cè)精索內(nèi)靜脈屬支，游離后分別雙重結(jié)扎并切斷。仔細(xì)止血，檢查無(wú)擴(kuò)張靜脈屬支殘留未結(jié)扎，再次檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，依次關(guān)閉切口。

2. 經(jīng)陰囊上方切口顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：腰硬麻醉成功后取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，取患側(cè)陰囊上方切口，余步驟同經(jīng)腹股溝下方外環(huán)口部顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后患者予抗炎、止血治療，術(shù)后第2天可下床活動(dòng)，傷口6～7d拆線，部分患者（76例）用可吸收線縫合傷口，無(wú)需拆線?；颊咝g(shù)后6～12個(gè)月后回院復(fù)查彩色超聲檢查。

結(jié) 果

2010年9月至2015年6月間，本研究組收治的VC并伴返流的男性患者357例。患者年齡13～72歲（30.7±9.12）歲，成年型（年齡19歲及以上）201例，患者年齡19～72歲（31.6±9.36）歲；青春期型56例，患者年齡13～18歲（16.2±2.62）歲； 成年型組中89例訴有久站、負(fù)重時(shí)明顯陰囊墜脹不適，112例無(wú)自覺(jué)不適，共165例伴精液檢測(cè)示不達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)（按WHO第4版標(biāo)準(zhǔn)為少、弱、畸形精子癥等）；所有患者排除泌尿生殖系腫瘤病史。本組中351例行經(jīng)腹股溝下方外環(huán)口部顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，6例行經(jīng)陰囊上方切口顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。

所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間45～195min/側(cè)（主要與患者精索靜脈分支多少呈正相關(guān)），術(shù)中出血量約3～10mL，住院時(shí)間3～6d（平均3.6d），術(shù)后6h可恢復(fù)飲食，次日穿內(nèi)褲托高陰囊后可下床，24h內(nèi)346例未訴明顯疼痛，所有患者未使用止痛藥，術(shù)后2～4d出院，切口6～10d拆線，Ⅰ/甲級(jí)愈合。經(jīng)隨診、復(fù)查，至今共2例（占0.56%）患者經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)“精索靜脈曲張并有返流”，考慮復(fù)發(fā)；成年型組中88/89例術(shù)前有陰囊墜脹不適者手術(shù)后明顯緩解消失；1例感覺(jué)改善不明顯；165例術(shù)前伴精子活力異常者中131例（79.4%）術(shù)后6個(gè)月精液分析至少1項(xiàng)指標(biāo)改善；術(shù)后6例2～3周出現(xiàn)明顯陰囊疼痛，經(jīng)口服“西樂(lè)葆”、“扶他林”緩解，1月后都完全緩解。暫未發(fā)現(xiàn)其余特殊并發(fā)癥。所有患者未發(fā)生附睪炎、陰囊長(zhǎng)期腫脹、皮膚麻木或長(zhǎng)期疼痛、睪丸鞘膜積液及睪丸萎縮等相關(guān)并發(fā)癥。

討 論

精索靜脈曲張（VC）發(fā)生率在男性人群中約為8%～23%[11,12]，原發(fā)性不育者占35%，繼發(fā)性不育者為50%～80%[5,13,14]，故WHO將VC列為男性不育的首位原因[15]。研究表明，VC為進(jìn)展性病變，可引起睪丸生長(zhǎng)障礙及睪丸功能逐漸衰退導(dǎo)致不育癥，可能與下列機(jī)制有關(guān)： （1）VC使血液回流障礙及返流，導(dǎo)致蔓狀靜脈叢熱交換率下降及陰囊內(nèi)溫度升高以及睪丸組織缺氧[9]；（2）腎上腺和腎臟的代謝產(chǎn)物、分泌物，如類(lèi)固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等可沿精索靜脈逆流，對(duì)睪丸的代謝、生精功能造成不良影響[4,16]；（3）VC可導(dǎo)致諸如抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、熱休克蛋白表達(dá)下降、誘導(dǎo)精子結(jié)合免疫球蛋白等改變[17,18]，將導(dǎo)致生精小管生精障礙、睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成睪酮減少，誘導(dǎo)生殖細(xì)胞凋亡，最終可導(dǎo)致（尤其青少年）睪丸生長(zhǎng)停滯、萎縮[3]。此外，2%～10%的VC患者伴發(fā)陰囊部的牽拉、墜脹感、隱痛和鈍痛, 站立及行走時(shí)明顯,平臥休息后減輕，分析可能與曲張的靜脈牽拉壓迫髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的感覺(jué)支、血液停滯在精索靜脈中引起溫度升高和組織缺血有關(guān)[11]。VC的手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)（經(jīng)腹膜后途徑和經(jīng)腹股溝途徑）、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)及介入栓塞術(shù)等。其中精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)(MV)更被證實(shí)可明顯降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥，充分改善男性生育功能，已被認(rèn)為是治療VC的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9,19,20]。筆者近5年幾乎只做MV，但筆者同意國(guó)內(nèi)同行的見(jiàn)解：應(yīng)根據(jù)患者情況并結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際條件及醫(yī)生對(duì)技術(shù)的掌握情況而適當(dāng)選擇醫(yī)務(wù)工作者自己最熟練、對(duì)患者最安全有效的麻醉和手術(shù)方式治療，必要時(shí)可以選擇多種方法聯(lián)合治療[5,21]。

目前成年臨床型患者手術(shù)適應(yīng)證推薦如下：（1）男性不育患者除睪丸生精功能下降外，建議女方應(yīng)具備正?；蚩苫謴?fù)的生育能力；（2）暫無(wú)生育要求的患者，檢查應(yīng)發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常；（3）伴發(fā)的墜脹、疼痛等相關(guān)癥狀較嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量；（4）Ⅱ度或Ⅲ度VC并血睪酮水平明顯下降，排除其他疾病所致者。而對(duì)于青少年型VC手術(shù)，我們根據(jù)相關(guān)指南及國(guó)內(nèi)小兒外科同道的報(bào)道建議的手術(shù)適應(yīng)證[13]：（1）VC引起患側(cè)睪丸體積明顯縮?。唬?）Ⅱ度或Ⅲ度VC；（3）經(jīng)檢查證實(shí)睪丸生精功能下降；（4）由VC引起較嚴(yán)重的相關(guān)癥狀者。此外，我們考慮患者取精困難，VC為難以逆轉(zhuǎn)的進(jìn)展性、解剖異常病變，隨疾病進(jìn)展最終可引起睪丸生長(zhǎng)障礙、睪丸功能逐漸衰退及不育癥，建議兒童期及青少年期經(jīng)積極尋找病因，暫無(wú)法明確有導(dǎo)致VC的原發(fā)疾病的患者，應(yīng)與家長(zhǎng)充分溝通協(xié)商，若家長(zhǎng)要求手術(shù)，可盡早手術(shù)治療。同時(shí)，筆者強(qiáng)調(diào)術(shù)前應(yīng)向患者及其家屬充分告知術(shù)后可能存在相關(guān)癥狀改善不明顯，或睪丸恢復(fù)不明顯、精液質(zhì)量提高不明顯甚至下降和不育情況不能改善等結(jié)果。

研究認(rèn)為，作為VC最理想的治療方式，MV技術(shù)充分實(shí)現(xiàn)了可視操作[20,22,23]，精索內(nèi)動(dòng)脈、靜脈、淋巴管可精細(xì)分離，不僅可減少漏扎，更可確實(shí)防止術(shù)后睪丸缺血萎縮[9,19]，本研究組中165例術(shù)前伴精子活力異常的成年患者中就有131例（79.4%）術(shù)后6個(gè)月精液分析至少1項(xiàng)指標(biāo)改善，無(wú)睪丸缺血萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。但應(yīng)當(dāng)注意到，術(shù)中血管損傷常難以避免，不僅干擾視野，此時(shí)急于結(jié)扎出血點(diǎn)則可損傷蔓狀靜脈叢包繞的動(dòng)脈，而盲目分離常加重?fù)p傷，為術(shù)后睪丸功能損害埋下伏筆。筆者建議，若發(fā)生靜脈壁破損，先用小紗布或棉簽壓迫1～2min后，再仔細(xì)分離損壞血管以利于結(jié)扎；若碰到破損靜脈較粗、破裂口較長(zhǎng)、溢出血流量較大導(dǎo)致視野模糊不清時(shí)，建議仔細(xì)提起破口一側(cè)（若血液為自上向下返流則提起近側(cè)，若為血液回流則提起遠(yuǎn)側(cè)）的血管或臨近的已結(jié)扎的血管斷端，血液外溢?？勺詣?dòng)減少或停止，此時(shí)便可以清晰、仔細(xì)地分離各血管間隙，準(zhǔn)確結(jié)扎出血血管。若發(fā)生動(dòng)脈壁破損，建議先用小紗布或棉簽壓迫1～2min后，壓迫近端（有時(shí)須壓迫兩端）血管以止血、充分顯露破口，再用8～9個(gè)0的不可吸收顯微縫線進(jìn)行管壁縫合止血，若保證已確實(shí)保留2條以上的動(dòng)脈后也可考慮一并結(jié)扎止血。

另一方面，本研究中的手術(shù)切口分為經(jīng)腹股溝下方外環(huán)口部切口和經(jīng)陰囊上方切口兩種，有報(bào)道顯示經(jīng)腹股溝下途徑手術(shù)損傷相對(duì)較小[24]，我們發(fā)現(xiàn)這與精索靜脈的解剖直接相關(guān)，切口越向下、越靠近睪丸，則精索靜脈分支越多（本組2例近陰囊上方切口的患者每側(cè)精索內(nèi)須結(jié)扎的靜脈都超過(guò)20支），且靜脈間逐步由較直的平行血管轉(zhuǎn)化為呈網(wǎng)狀或蔓狀的靜脈血管網(wǎng)，經(jīng)陰囊上方切口靜脈血管網(wǎng)包繞精索內(nèi)動(dòng)脈，分離血管難度明顯較高位切口手術(shù)困難，手術(shù)工作量增大，這已被國(guó)內(nèi)同行證實(shí)[25,26]。此外筆者曾為既往有斜疝手術(shù)史并合并鞘膜積液的患者（8例）行MV術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)因精索外側(cè)多了一層鞘膜，術(shù)中必須先仔細(xì)分離、尋找精索，鑒別是關(guān)鍵，多難以直接分離出精索。且該部分患者可能存在諸如附睪體尾部與睪丸分離并上移，術(shù)中觸診與精索難以分離，此時(shí)須仔細(xì)逐步解剖其外包繞的結(jié)締組織膜，避免損傷到其內(nèi)包裹的附睪小管或血管，該部分患者首選腹腔鏡手術(shù)可能較好。雖部分學(xué)者認(rèn)為經(jīng)腹股溝途徑就解剖特點(diǎn)而言操作相對(duì)簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，保護(hù)睪丸動(dòng)脈的難度更小[27]，但若選用經(jīng)腹股溝切口行手術(shù)，必須仔細(xì)避免損傷輸精管。尤其在須使用置入高分子材料加固內(nèi)環(huán)口部腹壁的手術(shù)，置入高分子材料不僅可直接壓迫、扭曲輸精管，更易在術(shù)后產(chǎn)生炎癥粘連，導(dǎo)致梗阻，且部分材料會(huì)被組織吸收、完全混合，梗阻后想再次手術(shù)分離粘連將極為困難。本組曾行3例單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后梗阻的患者，造影確認(rèn)梗阻部位為內(nèi)環(huán)口，術(shù)中僅分離粘連約5cm的區(qū)域耗費(fèi)約2.5h。

術(shù)后遠(yuǎn)期（6d后）傷口疼痛較罕見(jiàn)，本組僅2例患者出現(xiàn)明顯傷口疼痛，一例傷口拆線時(shí)電擊樣加重，疼痛在拆線2h后緩解并于2d后徹底消失無(wú)復(fù)發(fā)，考慮縫線縫住或正好結(jié)扎到皮神經(jīng)。另一例，拆線后逐步加重，服用“西樂(lè)葆”、“扶他林”治療效果不佳，但經(jīng)較長(zhǎng)期修養(yǎng)后可逐步自行緩解，不排除手術(shù)對(duì)精索、提睪肌的神經(jīng)損害及繼發(fā)炎癥反應(yīng)，但因患者相對(duì)較少，缺乏足夠組織病理學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)檢測(cè)證實(shí)，建議術(shù)前向患者充分說(shuō)明。

結(jié) 論

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張患者的良好選擇，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)患者的選擇值得探討，術(shù)前的充分告知和術(shù)中的精細(xì)操作、冷靜處理突發(fā)情況是決定手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵。

1 胡克清, 戰(zhàn)立龍, 王靜, 等. 外環(huán)下顯微鏡外科治療精索靜脈曲張的臨床研究(附26例報(bào)告). 泌尿外科雜志·電子版 2015; 7(2): 50-52

2 卓暉, 魏仁波, 李強(qiáng). 顯微鏡輔助下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)手術(shù)療效及體會(huì)(附32例報(bào)告). 四川醫(yī)學(xué) 2015; 36(4): 549-550

3 Mohammadi A, Ghasemi-Rad M, Mladkova N,et al.Varicocele and Nutcracker Syndrome: sonographic Findings.Journal of Ultrasound in Medicine2010; 29(8):1153-1160

4 平萍, 陳向鋒, 王鴻翔, 等. 顯微外科技術(shù)在男性不育癥治療中的應(yīng)用及療效分析. 中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科2015; 7(1): 20-22

5 曹志強(qiáng), 王陽(yáng). 不同手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的回顧性分析(附658例報(bào)告). 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2014;19(10): 658-661, 677

6 Nikitin OD, Bazalitskaia SV. Efficiency of surgical treatment of varicocele for restoration of reproductive function.Klin Khir2013; (10): 63-66

7 Park YW, Lee JH. Preoperative predictors of varicocelectomy success in the treatment of testicular pain.World J Mens Heahh2013; 31(1): 58-63

8 Ding H, Tian J, Du W,et al. Open non-microsurgical,laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized contro11ed trials.BJU Int2012; 110(10): 1536-1542

9 蔡華戈. 低位顯微外科與腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張性不育的臨床療效對(duì)比. 醫(yī)藥前沿 2014;(6): 206

10 曹禮庭, 顧鵬, 張敏惠, 等. 彩色多普勒超聲對(duì)亞臨床型、臨床型精索靜脈曲張內(nèi)徑及反流檢測(cè)的臨床意義.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2003(3): 161～163.

11 趙斌, 吳榮德, 于啟海, 等. 兒童精索靜脈曲張患病情況的調(diào)查. 中華小兒外科醫(yī)雜志 2005; 26(3): 132-134

12 Dohle GR, Glassberg KI. How common are varicocoeles?New data on the prevalence in adolescence and new discussions.Andrology2013; 1(5): 661-662

13 G?k?e A, Davarci M, Yal?inkaya FR,et al. Hereditary Behavior of Varicocele.J Androl2010; 31(3): 288-290

14 劉毅東, 葉惟靖, 吳旻, 等. 顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療青春期精索靜脈曲張. 臨床小兒外科雜志 2015;14(1): 45-47

15 吳階平. 吳階平泌尿外科學(xué). 濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2004: 1951

16 鄧志海, 潘斌, 洪余德, 等. 顯微鏡手術(shù)聯(lián)合麒麟丸治療精索靜脈曲張致弱精子癥. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志 2015;32(6): 1454-1455

17 Ozturk MI, Koca O, Keles MO,et al. The impact of unilateral experimental rat varicocele model on testicular histopathology, Leydig cell counts, and intratesticular testosterone levels of both testes.Urol J2013; 10(3): 973-980

18 朱宏, 陳斌, 呂逸清, 等. 手術(shù)治療對(duì)精索靜脈曲張不育患者精漿瘦素水平及精子凋亡率的影響. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2013; 27(11): 19-22,26

19 李海峰, 趙洪波, 祝海. 腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)、傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝途徑與腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)療效對(duì)比研究. 中國(guó)醫(yī)刊 2013; 48(2): 67-69

20 Mehta A, Goldstein M. Microsurgical varicocelectomy: a review.Asian J Androl2013; 15: 56-60

21 江專(zhuān)新, 覃云凌, 于建紅, 等. 局麻下顯微外科曲張精索靜脈結(jié)扎術(shù)療效與安全性評(píng)價(jià)(附62例報(bào)道). 中國(guó)男科學(xué)雜志 2014; 28(12): 48-49

22 Cayan S, Shavakhabov S, Kadioglu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to de fi ne the best technique.J Androl2009; 30(1): 33-40

23 Diegidio P, Jhaveri J K, Ghannam S,et al. Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes.BJU Int2011; 108(7): 1157-1172

24 Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP,et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique.J Urol1992;148(6): 1808-1811

25 呂坤龍, 鄔健斌, 吳觀土, 等. 腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)療效比較. 新醫(yī)學(xué) 2015; 46(3): 153-156

26 涂響安, 呂坤龍, 趙亮, 等. 微型血管多普勒在改良腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用: 附視頻. 中華腔鏡泌尿外科雜志?電子版 2014; 8(6): 59-61

27 Hopps CV, Lemer ML, Schlegel PN,et al. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach.J Urol2003; 170(6 Pt 1):2366-2370