MRI及MRCP在梗阻性黃疸中醫(yī)辨證分型中的應(yīng)用

高銀，劉勇

（1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川瀘州646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室，四川瀘州646000）

MRI及MRCP在梗阻性黃疸中醫(yī)辨證分型中的應(yīng)用

高銀1，2，劉勇2

（1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川瀘州646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室，四川瀘州646000）

梗阻性黃疸是肝膽系統(tǒng)疾病最常見的臨床癥狀之一。中醫(yī)學(xué)通常把良性梗阻歸為陽黃證，惡性梗阻歸為陰黃證，但此分型缺乏客觀性指標(biāo)的評判。MRI及MRCP能提供客觀準(zhǔn)確的影像資料以彌補中醫(yī)黃疸辨證分型的不足。本文就MRI及MRCP在梗阻性黃疸中醫(yī)辨證分型中的應(yīng)用價值作一綜述。

黃疸；中醫(yī)；辨證分型；磁共振成像；胰膽管造影術(shù)，磁共振

梗阻性黃疸是肝膽系統(tǒng)疾病最常見的臨床癥狀之一，主要表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染，尤以鞏膜黃染為特征。梗阻性黃疸在西醫(yī)學(xué)上分為良、惡性兩大類，前者主要由膽道結(jié)石、炎癥、先天性膽管囊腫等引起；后者主要由膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤引起，如膽管癌、壺腹癌、胰頭癌等。梗阻性黃疸的病因很多，而良、惡性梗阻預(yù)后差距很大，因而早期準(zhǔn)確的定性診斷對指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后評估有重要意義?！端貑枴て饺藲庀笳撈罚?］就首次明確提出“黃疸”病名，歷代醫(yī)家對黃疸的辨證分型各有見解，其中陰黃證和陽黃證占有最重要地位。姚家琪等［2］研究認(rèn)為，良性梗阻多歸為陽黃證，惡性梗阻多為陰黃證。中醫(yī)在黃疸辨證分型時存在一定的主觀性，缺乏客觀性指標(biāo)。MRI及MRCP技術(shù)具有全方位、多角度、安全、無創(chuàng)等優(yōu)勢，對于明確梗阻部位、性質(zhì)及程度有重要價值，可提供客觀診斷依據(jù)以彌補中醫(yī)黃疸分型的不足。

1 MRCP在梗阻性黃疸辨證分型中的應(yīng)用

1.1 MRCP成像原理MRCP技術(shù)自1991年Wallner等［3］首次報道應(yīng)用于臨床以來，隨著新序列的研發(fā)及圖像質(zhì)量的提高，逐漸成為膽胰系統(tǒng)疾病診斷的主要檢查方法。MRCP是基于重T2WI的成像技術(shù)，其原理是利用很長的T2弛豫時間，使相對靜止液體（膽汁、胰液、尿液）呈顯著高信號、并與呈低信號背景快速流動的液體和實質(zhì)臟器（肝臟、胰腺、胃腸道、脂肪）形成鮮明對比［4-5］。再通過2D-FSE、3D-FSE成像技術(shù)及MIP獲取任意層厚、任意平面、多角度、全方位的肝內(nèi)外膽胰管的樹狀解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到類似于傳統(tǒng)直接膽道造影（PTC或ERCP）的結(jié)果，從而為膽胰系統(tǒng)疾病的診斷和治療提供豐富的影像學(xué)依據(jù)［6］。相比其他胰膽管造影技術(shù)，MRCP是一種安全、無創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確性高、無需對比劑且無并發(fā)癥的檢查手段［7］，對膽道梗阻性疾病各級膽管擴張程度、肝內(nèi)膽管及梗阻部位形態(tài)均能清晰顯示［8］。

1.2 MRCP在陽黃證中的應(yīng)用陽黃證中膽管炎性梗阻表現(xiàn)為膽總管下段柔和的漸進性、同心性狹窄，呈“鼠尾征”，伴梗阻上方的膽管無或輕度擴張；膽管結(jié)石則常表現(xiàn)為在高信號膽汁內(nèi)出現(xiàn)低信號圓形、類圓形或不規(guī)則的充盈缺損，MRCP上呈“倒杯口征”、“靶征”或“膽管鑄型征”，其梗阻上方的膽管呈“枯枝狀”的輕中度擴張［9］。有學(xué)者［6］報道，MRCP診斷膽管結(jié)石敏感度及特異度分別可達(dá)90%及95%，尤其是對膽總管結(jié)石的診斷具有明顯優(yōu)勢，可成為膽系結(jié)石的首選檢查方法。但MRCP空間分辨力低、T2WI層厚較厚，加之MIP過程中容積效應(yīng)及濃縮的膽汁可呈顯著高信號，可能掩蓋部分小結(jié)石。MRCP對診斷細(xì)小結(jié)石（直徑＜5 mm），或非結(jié)石性病變（如膽道積氣、血塊、蛋白栓子、腫瘤組織）表現(xiàn)為“類結(jié)石征”時易漏診、誤診，因此在診斷膽管結(jié)石時需結(jié)合薄層掃描，以降低漏診率和誤診率［10-11］。

1.3 MRCP在陰黃證中的應(yīng)用惡性腫瘤的逐漸生長，使得膽管壁不規(guī)則增厚，膽道內(nèi)壓力逐漸升高，因而陰黃證常表現(xiàn)為膽管壁僵硬及膽管完全性、緩慢性梗阻，典型表現(xiàn)為梗阻部位膽管的“截然中斷征”［12］，伴梗阻平面以上的膽管系統(tǒng)呈“軟藤狀”的中重度擴張。據(jù)文獻報道［13］，MRCP對惡性膽道梗阻診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為86%、98%、97%。其作為無創(chuàng)檢查，與臨床診斷壺腹癌的總符合率達(dá)92.2%，可作為壺腹癌的首選檢查方法［14］。另外，MRCP上“雙管征”（胰管及膽總管并行擴張）或“四管征”（梗阻近端擴張的膽總管、遠(yuǎn)側(cè)擴張的胰管、腫塊下方相對正常的胰管及膽總管，同時伴十二指腸環(huán)的擴大）的出現(xiàn)常被作為胰頭癌診斷的可靠依據(jù)［9］。但另有報道［15］指出，其并非特異性表現(xiàn)，當(dāng)副胰管相伴主胰管走行，或膽囊管與膽總管匯合位置較低時，MRCP上還可出現(xiàn)“三管征”或“五管征”。

不同疾病可有類似的影像學(xué)表現(xiàn)，陰黃和陽黃2種證型的梗阻表現(xiàn)常存在交叉，加之MRCP的空間分辨力低，不能直接顯示軟組織腫塊影像，其對惡性梗阻病因的診斷尚存在困難，因此MRCP需與MRI多序列掃描相結(jié)合以提高診斷準(zhǔn)確率［16］。有學(xué)者［17］指出，MRCP聯(lián)合高分辨力DWI對肝外膽道梗阻性疾病定性診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97.62%、100%、88.9%、92.59%、100%，值得臨床推廣。另有報道［18］指出MRCP結(jié)合MRI多序列掃描對梗阻性黃疸病因診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度可提升17%～20%。

2 常規(guī)序列T1WI與T2WI的應(yīng)用

膽道結(jié)石因其成分的不同，可分為膽固醇型、膽鹽型及混合型，T2WI表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀低信號影；T1WI可表現(xiàn)為低、中等信號，也可表現(xiàn)為高信號［19］（這類結(jié)石常為膽固醇型）。膽管炎在MRI常規(guī)序列上常表現(xiàn)為膽管壁均勻、規(guī)則的輕度增厚。惡性腫瘤性梗阻T1WI常表現(xiàn)為稍低信號，T2WI表現(xiàn)為等或稍高信號的軟組織腫塊影，這可能與惡性腫瘤組織細(xì)胞水分較多相關(guān)。MRI平掃在區(qū)分陽黃證及陰黃證時相對于空間分辨力較低的MRCP有一定優(yōu)勢，尤其T2WI對病灶的檢出率較高，既可較好地顯示病變大小、形態(tài)及其與鄰近組織的情況，又能根據(jù)膽管管壁的改變及有無淋巴結(jié)腫大，對MRCP已經(jīng)定性的病例進一步提高診斷的準(zhǔn)確度，而對未定性的病例作出定性診斷［20］。單純MRI平掃特異性較低，對惡性梗阻常無法明確其組織來源，尤其是不同組織類型的壺腹周圍癌，其在MRI平掃、增強掃描及MRCP的征象有一定差異，綜合分析3種檢查征象有利于壺腹周圍癌的診斷及鑒別診斷［9］。某些急性炎癥由于含水量增加，T2WI也表現(xiàn)為高信號，臨床應(yīng)用需與MRCP及動態(tài)增強掃描相結(jié)合，以提高術(shù)前評估的準(zhǔn)確率［21-22］。有研究［23］表明，MRI結(jié)合MRCP對膽道梗阻的定位準(zhǔn)確率達(dá)95.5%，對良性梗阻定性診斷率為96.3%，對惡性膽道梗阻的定性診斷率為97.2%。

3 DWI序列原理及應(yīng)用

DWI能反映活體組織功能狀態(tài)，從分子水平反映人體的組織的空間結(jié)構(gòu)及病理生理狀態(tài)。DWI的量化指標(biāo)用ADC值表示。組織結(jié)構(gòu)中水分子的彌散能力與細(xì)胞膜的完整性和細(xì)胞的密集度成反比［24-25］。細(xì)胞膜的完整性越差及細(xì)胞密集度越低，水分子的彌散能力就越強，其ADC值越大，在DWI上信號越低，反之，則信號越高。不同的組織結(jié)構(gòu)，其細(xì)胞膜完整性及細(xì)胞排列的致密度不同，因而其ADC值不同，DWI表現(xiàn)也不同。大量研究［26-27］表明，惡性腫瘤的ADC值明顯低于良性病變和正常組織結(jié)構(gòu)，在DWI上幾乎均表現(xiàn)為高信號。這與腫瘤細(xì)胞高度分裂、細(xì)胞密集度高、水分子彌散能力受限有關(guān)，良性病變在DWI序列常無明顯信號異常。有學(xué)者［28］指出，膽管癌的ADC值隨分化程度的降低逐漸下降，因而DWI一定程度上能夠判斷遠(yuǎn)端膽管癌的病理分化程度。DWI對惡性病灶的檢出率比T2序列更高，能為疑似惡性腫瘤的患者提供全新的形態(tài)學(xué)以外的信息，是對常規(guī)MRI的有益補充［29］。DWI序列掃描速度快，通過對其圖像特點及ADC值分析，可為膽管癌及肝良惡性病變提供定量的診斷信息，可作為上腹部平掃的補充檢查序列［30］。

4 MRI動態(tài)增強掃描在梗阻性黃疸中醫(yī)辨證分型中的應(yīng)用

動態(tài)增強掃描技術(shù)是通過快速注射對比劑后，對ROI的信號值進行反復(fù)測量，得出時間-信號強度曲線，從而反映組織的血供特點。惡性腫瘤的血供較正常組織豐富，MRI動態(tài)增強掃描時均會出現(xiàn)不同程度的快速強化，炎性病變則表現(xiàn)為緩慢的延遲強化，因此MRI動態(tài)增強掃描對惡性膽道梗阻的診斷是必不可少的，其對確定病變的性質(zhì)及侵犯范圍有較大的臨床意義。在MRI平掃的基礎(chǔ)上行MRCP及動態(tài)增強掃描能為肝外癌性膽道梗阻的早期診斷、鑒別診斷提供重要信息，對治療方式的選擇及判斷患者預(yù)后具有重要價值［22，31］。另有學(xué)者［32］指出，MRI動態(tài)增強掃描聯(lián)合DWI評價肝外膽管癌T分期與病理學(xué)T分期一致性好，可提高肝外膽管癌T分期診斷準(zhǔn)確性。

5 總結(jié)與展望

MRI可為黃疸中醫(yī)辨證分型提供準(zhǔn)確、客觀的依據(jù)，協(xié)助中醫(yī)黃疸辨證分型，對臨床診療、教學(xué)科研都有重要價值。特別是MRCP技術(shù)，操作簡單、無創(chuàng)、無輻射、無需對比劑，可清晰、完整、多方位顯示膽樹全貌，有利于胰膽管疾病病因、性質(zhì)的分析。隨著MRI、MRCP硬件及軟件技術(shù)的提高，MRI、MRCP在梗阻性黃疸的病因檢出率及診斷的準(zhǔn)確率也會得以提高，將成為梗阻性黃疸的重要影像學(xué)檢查方法。

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2016-06-15）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.040

四川省教育廳課題（15ZA0173）。

劉勇，E-mail：1909768139@qq.com。