宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例報道

王秋霞,王淑麗,張 茹,田 園,張立會

(吉林大學第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041)

*通訊作者

宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例報道

王秋霞,王淑麗,張 茹,田 園,張立會*

(吉林大學第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041)

宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(SCNCC)是一種原發(fā)于宮頸的少見而獨特的惡性腫瘤，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。病因不明確，可能與人乳頭瘤病毒(HPV)感染有關。臨床罕見，發(fā)病率低，有文獻報道僅為0.31%-2%[1]。預后很差，5年生存率僅為0-30%[2]。我院收治1例SCNCC，報道如下。

1 臨床病例

患者女性，39歲，已婚，主訴因“接觸性出血1年”入院。婦科檢查(三合診)：外陰發(fā)育未見明顯異常，已婚未產(chǎn)型；陰道通暢，黏膜潤軟，陰道少量血性分泌物，伴腥臭味；宮頸增大，約4.0 cm×3.0 cm，質(zhì)硬，表面呈糜爛樣改變，觸之易出血；子宮前位，如孕50天大，質(zhì)中，活動度尚可，表明光滑，無壓痛；雙附件區(qū)未觸及明顯異常；雙側骶韌帶及主韌帶未觸及明顯增厚及縮短。輔助檢查如下：①高危型宮頸HPV-DNA結果：1675.2RLU/CO。②陰道鏡下宮頸活檢病理報告：宮頸惡性腫瘤，考慮伴有鱗狀細胞癌，伴有鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)，建議做免疫組化進一步確定。③3.0T核磁共振盆腔平掃回報：宮頸區(qū)見等T1稍長T2信號不規(guī)則腫塊影，邊緣不清，病灶周圍宮頸基質(zhì)信號異常，病灶與陰道上段分界不清。雙側髂血管及腹股溝區(qū)未見明顯直徑大于1 cm的腫大淋巴結影，盆腔內(nèi)未見明顯液體信號。影像診斷：宮頸區(qū)占位性病變，請結合臨床，待除外合并子宮畸形。④胸部正位片：雙肺未見明顯異常。臨床診斷為：宮頸癌IIA期。給予廣泛全子宮切除術+雙側輸卵管切除術+盆腔淋巴結及腹主動脈淋巴結清除術+雙側卵巢懸吊術手術治療。術后給予紫杉醇+洛鉑化療，現(xiàn)已化療3個療程，患者一般狀態(tài)良好，仍在治療中。

2 病理診斷

(宮頸)惡性腫瘤，結合形態(tài)學特征及免疫組化染色結果符合小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，伴有高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，累及腺體，浸潤宮頸淺層，脈管內(nèi)見癌，(陰道斷端)未見癌，(雙側輸卵管)未見癌，(左側輸卵管)泡狀附件，(子宮)平滑肌瘤，分泌型宮內(nèi)膜，左閉孔(0/3)、右閉孔(0/4)、左前(0/1)、右髂內(nèi)(0/1)、左髂外(0/2)、右髂外(0/5)、左髂總(0/0)、右髂總(0/2)、左腹股溝深(0/3)、右腹股溝深(0/3)、腹主動脈旁(0/3)淋巴結未見癌轉移。

免疫組化染色結果：CgA(-)、Syn(-)、CD56(+)、Ki67(陽性率80%)、P63(部分+)、P16(+)、CD34(+)、D2-40(+)、CK(部分+)、CD117(-)。

3 討論

SCNCC是一種罕見的分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因電鏡下癌細胞胞漿內(nèi)可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒而得名，因內(nèi)分泌顆粒存在導致其侵襲性極強，早期易發(fā)生遠處轉移[3]。SCNCC發(fā)生率極低，缺少對該病的病因、診斷、治療、預后等方面的前瞻性研究。目前的大量相關文獻資料大多來自于病例資料的回顧性分析。

有學者研究表明：SCNCC與持續(xù)性高危型HPV18感染相關[4]。Ojesina等[5]研究中發(fā)現(xiàn)SCNCC的發(fā)生可能與PIK3CA基因突變有關，該基因突變有減少細胞凋亡，促進腫瘤細胞浸潤作用。由于SCNCC與肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌在形態(tài)學、組織學分類等方面相似，Wistuba等[6]研究顯示，二者發(fā)病機制可能相同，即TP53(一種抑癌基因)基因異常和9p21等位基因缺失。

SCNCC常見癥狀有：陰道不規(guī)則流血、接觸性出血、盆腔疼痛、腹部或腰骶部疼痛等，全身內(nèi)分泌癥狀則極少見。本例最主要表現(xiàn)為接觸性出血。Cohen等[7]對188例SCNCC患者的研究顯示，病灶大于2.0 cm患者占80%，異常陰道流血患者占22%，盆腔疼痛者占8.0%。文獻中也有SCNCC伴有內(nèi)分泌異常的病例，如：廈門大學曾報道過SCNCC合并抗利尿激素分泌異常綜合征的1例患者[8]。宮頸小細胞內(nèi)分泌癌易早期淋巴結及遠處轉移，遠處轉移多見于骨、肺、肝等處[9]。大多數(shù)患者死于癌轉移[10]。

SCNCC的臨床表現(xiàn)及查體與常見宮頸癌無明顯差別。診斷主要依靠：血清腫瘤標志物、宮頸液基薄層細胞檢測(TCT)、宮頸HPV、陰道鏡檢查、CT、MRI、病理學等結果。但在診斷SCNCC時首先要排除宮頸部位其他惡性腫瘤；其次還要與肺部、卵巢等其他部位轉移來的小細胞癌相鑒別。診斷主要依靠病理組織學形態(tài)及免疫組化[11]。組織學滿足小細胞形態(tài)。免疫組化檢測滿足有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標志物陽性同時伴有至少一種上皮性組織標志物；同時滿足以上兩點方可診斷為SCNCC。大體標本：SCNCC與常見宮頸癌無明顯區(qū)別。組織學上：顯微鏡下腫瘤細胞單一、較小、圓形、卵圓形、胞質(zhì)少、核大、深染、分裂相多見，與肺小細胞癌相似，壞死常見，常合并腺癌和鱗癌的細胞成分。電鏡下：胞質(zhì)中充滿大量神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。免疫組化：SCNCC至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標志物陽性同時部分上皮性組織標志物陽性[12]。目前常用相關的神經(jīng)內(nèi)分泌標志物主要有：嗜鉻顆粒蛋白(CgA)，神經(jīng)元特異烯醇化酶(NSE)，神經(jīng)細胞黏附分子(CD56)，突觸素(Syn)等。但至今仍無敏感性及特異性較理想的標志物[13]。

目前無統(tǒng)一規(guī)范的治療方案。即使采用多種方法積極治療，預后依舊很差，多數(shù)患者1-2年內(nèi)死亡[14]。許多研究表明：綜合治療優(yōu)于單一方式治療[15,16]。目前多主張綜合治療，手術及放療去除局部病灶，化療控制遠處轉移[15,17]。也有研究表明[18,19]：生長抑素類似物可能對高表達生長抑素受體的SCNCC有一定的療效，但是需要大量的病例進行回顧性研究與總結。

SCNCC預后極差，Lee[20]等研究報道5年生存率僅為46.6%?？赡苡绊戭A后的高危因素為：腫瘤大小、分期、淋巴結轉移情況、組織類型、浸潤深度(>1/2)、脈管癌栓等。Chan[21]等研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙患者預后較不吸煙患者差，認為吸煙對于預后有著重要作用。Viswanathan[32]等的回顧性文章中顯示有學者報道：神經(jīng)內(nèi)分泌標志物CgA 陽性者預后與CgA陰性相比，預后差。此外，P53表達缺失也提示預后不良，但仍未得到臨床證實。

[1]Joshua GC Daniel SK.Jacob YS.et al.Samall cell carcinoma of the cervix;treatment and survival outcomes of 188 patients[J].Am JObstetrics&Gynecology,2010,203(2):347.

[2]Yang L,Parkin DM,Ferlay J,et al.Eimates of cancer incidencein China for 2000 and projections for 2005[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2005,14(1):243.

[3]高利偉,鄭連文,徐耀宏,等.子宮頸小細胞癌的研究進展[J].中國婦幼保健,2014,29(15):2458.

[4]張英麗，陳雅卿，鄭愛文，宮頸小細胞癌研究進展[J].國際腫瘤學雜志， 2012,39(12):939.

[5]OjesinaA,Lichenstein L,Freeman SS,et al.Landscape of genomic alterations in cervical carcinomas[J].Nature,2014,506(7488):371.

[6]Wistuba II,Thoma B,Behrens C,et al.Molecular abnormalities associated with endocrine tumors of the uterine cervix[J].Gyencol Oncol,1999,72(1):3.

[7]Cohen JG,Shin JY,et al.small cell carcinoma of the cervix:treatment and survival outcomes of 188 patients[J].Am J Obstet Gynecol,2010,203(4):347.

[8]葉煌陽,張映紅,呂曉君,等.宮頸小細胞未分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌合并抗利尿激素分泌異常綜合征1例[J].臨床腫瘤學雜志,2012,17(2):192.

[9]Lee SW,Nam JH,Kim DY,et al.Unfavorable prognosis of small cell Neuroendocrin carcinoma of the uterine cervixia relrospective match edcase-control study[J].Int J Gynecol Cancer,2010,20(3):411.

[10]Ishida GM,Kato N,Hayasaka T,et al.Small cell neuroendocrine carcin om as of the uterine cervix:a histological immmunohistochemical and molecular genetic study[J].Int J Gynecol Pathol,2004,23:366.

[11]蒙思林,袁 瑞.宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌診療新進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(17):2599.

[12] 余紹蘭,劉丹丹,王青青,等.子宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床病理分析[J].中華計劃生育和婦產(chǎn)科,2015,07(1):64.

[13]祝洪瀾,王建六,鮑冬梅,等.宮頸小細胞癌6例臨床病理分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2010,11(2)：101.

[14]孫蓬明,楊京晶,魏麗惠,等.宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例報道及文獻回顧[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2007,08(01):66.

[15]Qin JC Li L,Yang ZJ,et al.Clinicopathologic analysis of recurodocrine carcinoma of the cervix[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2011,46(5):360.

[16]Rashed MM,Bekele A.Neuroendocrine differentiation in a case of cervical cancer[J].Pan Afr Med J,2010,6:4

[17]Lee JM,Lee KB,Nam,et al.Prognostic factors in FIGO stage IB-IIA small cell neurodedocrine carcinoma of the uterine cervix treated surgically:results of a multi-center retrospective Korean study [J].Ann Oncol,2008,19(2):321.

[18]Kuc-Rajca M,Danska-Bidzinska A.Contemporary management of neuroedocrine neoplasms of the female genital organs[J].Ginekol Pol,2011,82(9):685.

[19]Kajiwara H,Hirabayashi K,Miyazawa M,et al.Immumohistochemical expression of somatiostation type2A receptor in neuroendocrine carcinoma of uterine cervix[J].Arch Gynecol Obstet,2009,279(4):521.

[20] Lee J M,Lee K B,Nam JH,et al.Prognostic factors in FIGO stage IB-IIA small cell neuroendocrine ervicalcarcinoma of the uterine cervix treated surgically:results of multi-center retrospective Korean study[J].Ann Oncol,2008,19(2):321.

[21]Chan J K.Loizzi V,Burger R A,et al.Prognostic factors in neuroendocrine small cell cervicalcarcinoma:a multivariate analysis[J].Cancer:2003,97:568.

[22]Wismwanathan AN,Deavers MT,Jhingran A,et al.Small cell neuroendocrine carcinoma of the cervix:outcome and patterns of recurrence[J].Gyneol Oncol,2004,93(1):27.

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