顱內(nèi)手術(shù)與術(shù)后惡心嘔吐的關(guān)系

鮑 林，尹毅青，趙自芳，高 騰

（中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

顱內(nèi)手術(shù)與術(shù)后惡心嘔吐的關(guān)系

鮑 林，尹毅青，趙自芳，高 騰

（中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

隨著新的診療手段的出現(xiàn)和手術(shù)方式的改進(jìn)，顱內(nèi)手術(shù)的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)展，手術(shù)效果日益提升，死亡率下降。但術(shù)后惡心嘔吐 （postoperativenauseaandvomiting，PONV）發(fā)生率依然居高不下，影響了患者圍術(shù)期的恢復(fù)質(zhì)量。本文對(duì)于全身麻醉下顱內(nèi)手術(shù)患者術(shù)后PONV的相關(guān)因素及預(yù)防和治療措施進(jìn)行闡述。

1 顱內(nèi)手術(shù)PONV的發(fā)生率

PONV是顱內(nèi)手術(shù)常見的術(shù)后早期并發(fā)癥之一，根據(jù)BLatz的統(tǒng)計(jì)分析其發(fā)生率為47%[1]。幕下手術(shù)的發(fā)生率高于幕上手術(shù)，而經(jīng)后顱窩的顯微微血管減壓術(shù)（microvacular decompression，MVD）是 PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)生的概率為73%[2]。

2 顱內(nèi)手術(shù)PONV的后果

PONV在圍術(shù)期會(huì)引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥。PONV可引起顱內(nèi)壓的升高，增加顱內(nèi)出血和縫合傷口出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的PONV會(huì)引起脫水、低鉀等水電解質(zhì)紊亂，增加吸入性肺炎的危險(xiǎn)，延長在麻醉恢復(fù)室和住院的時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以積極有效的預(yù)防和治療PONV實(shí)屬必要。是PONV病史、非吸煙狀態(tài)、暈車病史、年齡等，沒有足夠的證據(jù)表明術(shù)前禁食和月經(jīng)周期對(duì)PONV的發(fā)生率有影響。Apfel等對(duì)患者的PONV的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行了簡化。女性、非吸煙、既往PONV、術(shù)后阿片類藥物的使用為最主要的4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[6]。當(dāng)存在0、1、2、3和4個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，PONV的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分別為10%、20%、40%、60%和80%。針對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)而言，幕下腫瘤、長時(shí)間手術(shù)、術(shù)后中重度疼痛是PONV的危險(xiǎn)因素[7]。幕下腫瘤PONV的發(fā)生率與幕上腫瘤和腦血管病相比增加了1.705倍，手術(shù)時(shí)間每增加2h，PONV的風(fēng)險(xiǎn)增加1.596倍，術(shù)后中重度疼痛的患者PONV的概率比無或輕度疼痛增加3.685倍。揮發(fā)性麻醉劑、氧化亞氮及圍術(shù)期阿片類藥物的使用會(huì)顯著增加術(shù)后PONV的發(fā)生率，其中揮發(fā)性麻醉劑是最強(qiáng)的麻醉相關(guān)預(yù)測(cè)因子。當(dāng)用丙泊酚進(jìn)行全靜脈麻醉時(shí)，患者在回到麻醉恢復(fù)室第一個(gè)小時(shí)內(nèi)發(fā)生PONV的概率明顯下降，且有證據(jù)表明丙泊酚也可能具有止吐性[8]。YavuzMS等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前充分水合能夠降低PONV的發(fā)生率[9]。

3 PONV發(fā)生機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素

研究普遍認(rèn)為后腦的傳導(dǎo)通路與嘔吐相關(guān)[3]，后極區(qū)是血腦屏障較為薄弱的室周器，能夠感受循環(huán)系統(tǒng)中毒素和藥物的水平，引發(fā)惡心嘔吐?？赡軈⑴c惡心的中樞結(jié)構(gòu)包括：臂旁核（PB），丘腦（Thal），杏仁核（Amy），島狀皮質(zhì)（IC），前扣帶皮質(zhì)（ACC）和體感/內(nèi)臟感覺皮層（SC）。島葉、扣帶回、眶額葉和前額葉皮質(zhì)與持續(xù)惡心有關(guān)。對(duì)于神經(jīng)受體而言，5-羥色胺受體（A、B亞基）、毒蕈堿受體3型、μ阿片受體與PONV相關(guān)[4]。與顱內(nèi)手術(shù)相關(guān)的PONV可能是由于手術(shù)操作或創(chuàng)傷炎癥刺激導(dǎo)致體液因子釋放，通過前庭系統(tǒng)的神經(jīng)元通路、大腦皮層反射傳入通路和中腦傳入通路，引起惡心嘔吐[5]。

PONV的高危因素涉及患者、手術(shù)和麻醉藥物3個(gè)方面，其中患者因素中女性是最強(qiáng)的特異性預(yù)測(cè)因子，其次

4 PONV的預(yù)防

根據(jù)最新的PONV管理指南的專家共識(shí)[10]，對(duì)于PONV風(fēng)險(xiǎn)增加的患者應(yīng)預(yù)防性給予止吐藥，對(duì)于中度風(fēng)險(xiǎn)的患者，采取1～2種干預(yù)措施，對(duì)于高度風(fēng)險(xiǎn)患者，采用聯(lián)合治療（≥2種措施）。不同藥物抗PONV的機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，療效相加而副作用常不相加，所以聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單一用藥。目前已證明且行之有效的處置包括有：（1）在麻醉誘導(dǎo)時(shí) 4～5mg 地塞米松靜脈注射；（2）靜脈注射1mg/kg茶苯海明；（3）手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射0.625～1.25mg的氟哌利多；（4）手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射0.35～3mg的格拉司瓊；（5）肌肉注射或靜脈注射0.5～2mg氟哌啶醇；（6）手術(shù)結(jié)術(shù)時(shí)靜脈注射4mg昂丹司瓊或舌下含服8mg；（7）靜脈注射5mg苯丙嗪；（8）晚上或術(shù)前2h使用東莨菪堿透皮貼片；（9）靜脈注射2mg托烷司瓊[11]。

除了以上的具體處置，目前還推薦的措施包括有：（1）麻醉誘導(dǎo)與維持使用丙泊酚；（2）盡可能的減少吸入性麻醉藥物的使用；（3）避免使用氧化亞氮做吸入麻醉；（4）減少圍術(shù)期抗膽堿酯酶類藥物和阿片類藥物的使用；（5）保證充足的血容量，減少誘導(dǎo)時(shí)的血壓波動(dòng)；（6）盡可能縮短麻醉時(shí)間。

對(duì)于顱內(nèi)手術(shù)而言，PONV低風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以在誘導(dǎo)時(shí)靜注糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防。中高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，除了上述措施，還可以采取全靜脈麻醉和手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注5-TH3受體拮抗劑的方式，減少PONV的發(fā)生。

5 PONV的治療現(xiàn)狀

PONV的治療包括有藥物治療和非藥物治療，藥物治療包括有5-TH3受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、多巴胺受體拮抗劑、阿片受體拮抗劑、抗膽堿能藥物、神經(jīng)激肽受體拮抗劑、抗組胺藥物等。有一些新型藥物已逐漸應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)，詳述如下：

5.1 5-TH3受體拮抗劑

帕洛諾司瓊是有強(qiáng)選擇性和高親和性的第二代5-TH3受體拮抗劑，其具有更長的血漿半衰期和更強(qiáng)的受體結(jié)合親和力[12]。Bergese對(duì)40例開顱手術(shù)患者進(jìn)行帕洛諾司瓊、地塞米松、異丙嗪三聯(lián)療法，發(fā)現(xiàn)該療法是一個(gè)有效的治療開顱PONV的方案，且無QT間期延長的風(fēng)險(xiǎn)[13]。雷莫司瓊預(yù)防惡心嘔吐最有效的劑量為0.3mg。Ha等通過對(duì)雷莫司瓊和昂丹司瓊的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后48h內(nèi)，前者PONV的發(fā)生率和嚴(yán)重程度低于后者，但其研究樣本較少（n=62），且手術(shù)時(shí)間有差異[14]。這個(gè)結(jié)果得到了另一個(gè)研究的證實(shí)，Peng等[15]對(duì)127例開顱術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，48h內(nèi)雷莫司瓊組的惡心嘔吐發(fā)生率比昂丹司瓊組低。

5.2 NK-1受體拮抗劑

阿瑞匹坦是半衰期為40h的NK-1受體拮抗劑，于手術(shù)前1～2h前使用可預(yù)防PONV。Habib通過對(duì)104例擇期行開顱術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，認(rèn)為阿瑞匹坦聯(lián)合地塞米松比昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松更有效的預(yù)防術(shù)后嘔吐[16]。福沙匹坦是另一種NK-1受體拮抗劑用于PONV的防治。Atsuta對(duì)186例開顱術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后5個(gè)時(shí)間段內(nèi)，福沙匹坦組嘔吐的發(fā)生率和頻率低于氟哌利多組[17]。Tsutsumi等研究對(duì)比了福沙匹坦與昂丹司瓊對(duì)于開顱手術(shù)的止吐效果，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后24h和48h內(nèi)，福沙匹坦組嘔吐的發(fā)生率比昂丹司瓊組低，且不良反應(yīng)少[18]。

5.3 抗癲癇藥物

加巴噴丁最初是作為抗癲癇藥物在臨床上使用，目前有發(fā)現(xiàn)該藥也有預(yù)防PONV發(fā)生的作用。有2例第四腦室髓母細(xì)胞瘤的患兒，在行開顱腫瘤切除術(shù)后發(fā)生頑固的惡心嘔吐，加巴噴丁可使癥狀顯著緩解[19]。Misra等用空白對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了加巴噴丁聯(lián)合地塞米松能夠減少開顱術(shù)后24h內(nèi)PONV的發(fā)生率[20]。

5.4 非藥物治療

近來越來越多的研究表明穴位按壓、針灸和經(jīng)皮電刺激等非藥物治療能夠有效預(yù)防PONV。Nilsson等對(duì)95位施行開顱術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行P6穴位按壓（sea-band腕帶），對(duì)照組進(jìn)行假操作，進(jìn)行48h的惡心數(shù)字評(píng)分，發(fā)現(xiàn)2組并無顯著差別[21]。Lu等對(duì)60例擇期施行開顱術(shù)患者的研究提示針刺組在2h、6h、24h 3個(gè)時(shí)間段內(nèi)嘔吐發(fā)生率和惡心程度評(píng)分均較對(duì)照組低，認(rèn)為針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)開顱PONV有防治效果[22]。JianqinLv等的單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)傳統(tǒng)針灸比經(jīng)皮電刺激更為有效[23]。AsmussenS等通過薈萃分析認(rèn)為針刺的應(yīng)用可以減少開顱術(shù)揮發(fā)性麻醉藥的使用，縮短拔管時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)，降低PONV的發(fā)生并產(chǎn)生一定的腦保護(hù)作用[24]。

6 總結(jié)

綜上所述，PONV是神經(jīng)外科開顱術(shù)后常見的并發(fā)癥，其機(jī)制目前尚不明確，目前已經(jīng)確認(rèn)MVD是PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，麻醉醫(yī)師應(yīng)該高度認(rèn)識(shí)PONV的發(fā)生并采取積極的措施來進(jìn)行預(yù)防，要避免已知的危險(xiǎn)因素，采用多模式聯(lián)合防治，包括多種藥物使用、內(nèi)關(guān)穴刺激及液體治療等。當(dāng)發(fā)生PONV時(shí)，應(yīng)立即予以治療減輕其嚴(yán)重程度，提高患者的舒適度和圍術(shù)期恢復(fù)質(zhì)量。

[1]Latz B，Mordhorst C，KerzT，et al.Postoperative nausea and vomiting in patients after craniotomy：incidence and risk factors[J].Journal of Neurosurgery，2011，114（2）：491-496.

[2]Sato K，Sai S，Adachi T.Ismicrovascular decompression surgery a high risk for postoperative nausea and vomiting in patientsundergoing craniotomy [J].JournalofAnesthesia，2013，27（5）：725-730.

[3]Horn CC，Kimball BA，Wang H，et al.Correction：WhyCan’t Rodents Vomit?A Comparative Behavioral，Anatomical，and Physiological Study[J].Plos One，2013，8（4）：e60537.

[4]Horn CC，Wallisch WJ，Homanics GE，et al.Pathophysiological and neurochemical mechanisms of postoperative nausea and vomiting [J].European JournalofPharmacology，2014，722（722）：55-66.

[5]Shaikh SI，Nagarekha D，Hegade G.Postoperative nausea and vomiting：A simple yet complex problem [J].Anesth Essays Res，2016，10：388-396.

[6]Apfel CC，Heidrich FM，Jukar-RaoS，et al.Evidence-based analysis of riSsk factors for postoperative nausea and vomiting[J].British Journal of Anaesthesia，2012，109（5）：742-753.

[7]王會(huì)文，邵劉佳子，侯春梅，等.神經(jīng)外科患者全麻術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素分析 [J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（2）：166-169.

[8]Chui J，Mariappan R，Mehta J，et al.Comparison of propofol and volatile agents for maintenance of anesthesia during elective craniotomy procedures：systematic review and metaanalysis[J].Can J Anaesth，2014，61：347-356.

[9]Yavuz MS，Turan S.Investigation of the effects of preoperative hydration on the postoperative nausea and vomiting[J].Biomed Research International，2014，2014（2014）：302747.

[10]薄祿龍，鄧小明.2014年國際麻醉領(lǐng)域指南回顧[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2015，2：97-101.

[11]GanT J，Diemunsch P，Habib AS，et al.Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J].Anesthesia&Analgesia，2014，118（1）：85-113.

[12]Kovac AL.Updateonthe managementof postoperative nauseaand vomiting[J].Drugs，2013，73（14）：1525-1547.

[13]Bergese SD，Puente EG， Antor MA，et al.The effect of acombination treatment using palonosetron，Promethazine，and dexamethasone on the prophylaxis of postoperative nausea and vomitingand QTc interval duration in patients undergoing craniotomyunder general anesthesia：A pilot study[J].Frontiersin Medicine，2016，3（3）：1.

[14]Ha SH，Kim H，Ju HM，et al.Comparison of the antiemetic effect of ramosetron with ondansetron in patients undergoing microvascular decompression with retromastoid craniotomy：a preliminary report[J].Korean Journal of Anesthesiology，2015，68（4）：386.

[15]Peng K，Jin XH，Liu SL，etal.Effectofintraoperative dexmedetomidine on post-craniotomy pain[J].Clinical Therapeutics，2015，37（5）：1114-1121.

[16]Habib AS，Keifer JC，Borel CO，et al.A comparison of the combination of aprepitant and dexamethasone versus the combination ofondansetron and dexamethasone forthe prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoingcraniotomy[J].Anesthesia & Analgesia，2011，112（4）：813-818.

[17]Atsuta J，Inoue S，Tanaka Y，etal.Fosaprepitantversus droperidol for prevention of PONV in craniotomy：a randomized double-blindstudy [J].Journal of Anesthesia，2016.1-7.

[18]Tsutsumi YM，Kakuta N，Soga T，et al.Theeffects of intravenous fosaprepitant and ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting in neurosurgery patients：aprospective，randomized，double -blindedstudy [J].Biomed Research International，2014，2014（5）：307025.

[19]TsaiKC，Yang YL，F(xiàn)an PC.Gabapentinfor postoperative vomitingin children requiring posterior fossa tumor resection[J].Pediatrics&Neonatology，2013，56（5）：351-354.

[20]Misra S，Parthasarathi G，Vilanilam GC.The effect of gabapentin premedicati on onpostoperative nausea，vomiting，and pain in patients on preoperative dexamethasone undergoing craniotomy for intracranial tumors[J].Journal of Neurosurgical Anesthesiology，2013，25（4）：386-391.

[21]Nilsson I，Karlsson A，Lindgren L，et al.The efficacy of P6 acupressure with sea-band in reducing postoperative nausea and vomiting in patientsundergoing craniotomy：A randomized，Double-blinded，placebo-controlled study[J].Journal of Neurosurgical Anesthesiology，2015，27 （1）：42-50.

[22]Lü JQ，F(xiàn)eng RZ，Pan H，et al.Arandomized controlled clinical trial for acupuncture stimulation of neiguan （PC 6）to prevent postoperative nausea and vomiting[J].Acupuncture Research，2013，38（3）：245.

[23]Lv J，F(xiàn)eng R，Li N.P6 acupoint stimulation for prevention of postoperative nauseam and vomiting in patients undergoing craniotomy：study protocolfora randomized controlledtrial[J].Trials，2013，14（1）：1-7.

[24]Asmussen S，Maybauer DM，Chen JD，et al.Effects of acupuncture in anesthesia for craniotomy：A meta-analysis[J].Journalof Neurosurgical Anesthesiology，2016.1.

R614．2

A

1001-0025（2017）05-0304-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.05.012

鮑 林（1994-），男，碩士研究生。

2017-06-05

2017-08-07